В большинстве изданных руководств по наркологии основное место уделяется проблемам острых состояний, синдрому зависимости, отмены, психотических состояний идр Светлым же промежуткам между рецидивами заболевания, называемым ремиссиями, уделяется значительно меньше внимания. Под ремиссиями у наркозависимых понимается этап полного воздержания от употребления наркотиков и др. токсикоманических средств, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезает, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь возникнуть при соответствующих условиях
По имеющимся литературным данным, показатели частоты и длительности ремиссий, в зависимости от принимаемого препарата, весьма противоречивы. По данным американских авторов, только 13,4% больных опийной наркоманией не употребляли наркотики в течение 3-летней ремиссии, а 27 % перешли на более легкие наркотики. Поданным российских авторов, в 26% случаев ремиссии при опийной наркомании отсутствовали вообще. Терапевтические ремиссии наблюдались в 41 % случаев, но только у 5-9% случаев их длительность составила свыше одного года, а в 27 % случаев рецидивы происходили в течение года
Общепринятым считается, что основной причиной, приводящей ^возобновлению злоупотребления ПАВ, является эффект обострения патологического влечения. Немецкие специалисты, анализируя механизмы становления ремиссий, говорят о «протра- гированном (затяжном) абстинентном синдроме», который сохраняется длительный срок и готов проявиться в той или иной степени. Маскированные признаки болезни нередко удается выявить только биохимическими, физиологическими или зксперементаль- но-психологическими методами. Нередко в этот период возникают резидуальные психопатологические состояния, в виде так называемого «сухого прихода» (жарг.), признаки которого напоминают
легкие проявления острой интоксикации. В других случаях, в период полного воздержания от психоактивной субстанции могут возникать проявления псевдоабстинентного синдрома («сухая ломка» — жарг.), напоминающая выход из острой интоксикации. По данному поводу можно привести довольно частое высказывание наркозависимых о том, что «наркотик умеет ждать».
Принято выделять два основных клинических варианта первичного патологического влечения к ПАВ, определяющих длительность и качество ремиссий — периодический и постоянный.
Периодический вариант (пароксизмальный) развивается после некоторого «светлого» периода (от нескольких дней до месяца) прекращения токсического влияния, отсутствия осознанного влечения к психоактивной субстанции и сопровождается быстрым развитием компульсивного влечения. Наиболее часто данный вариант рецидива возникает у пациентов, злоупотребляющих психостимуляторами на фоне кажущегося соматического и душевного благополучия, при отсутствии явных признаков влечения к наркотикам. В начале могут возникать различные, несвойственные им ранее, вегетативные проявления (тахикардия, одышка, сердцебиение, потливость, повышение и понижение артериального давления и др.). Спонтанная актуализация влечения к наркотику может проходить на фоне измененного настроения в виде вспышек дисфории, раздражительности, беспокойства, нервозности, неусидчивости, немотивированного страха, тревоги идр. Эти проявления нарастают в течение 2-х, 3-х — 10 дней, с формированием аффективного и психопатоподобного компонентов психосиндрома. На фоне этих расстройств могут появляться сны наркотического содержания с наличием неодолимого желания употребить наркотик. Иногда этот период сопровождается гипертермическими реакциями и в большинстве случаев влечет за собой рецидив наркотизации.
Постоянный вариант влечения, наиболее неблагоприятный в прогностическом плане, часто встречается при алкоголизме, гашишизме и употреблении наркотических препаратов опийной группы. Даже после относительно длительного времени отрыва (до 6 месяцев) от ПАВ, у пациентов сохраняется ощущение дискомфорта («чего-то не хватает»), чувство неудовлетворенности, беспокойства, эмоционального напряжения. Астено-невро- тические проявления сопровождаются астенией, пассивностью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью идр.
Указанные явления различной степени выраженности постоянно присутствуют в виде осознанного влечения к токсикоманическо- му средству, периодически на этом фоне наблюдается спонтанная актуализация патологического влечения, проявляющаяся в усилении симптоматики.
Становление ремиссий у больных токсикоманией зависит от степени комплексного влияния социальных, личностных, клинических, терапевтических и биологических факторов. Среди причин, приводящих к рецидивам, большую роль играют личностные изменения или «нажитая аффективная лабильность», сформированная в результате определенного периода наркотизации, а также декомпенсация психопатий, чаще возбудимого типа Помимо психопатологических и физиологических факторов способствующих актуализации патологического влечения, большое значение имеют неблагоприятное микросоциальное окружение пациентов и особенно из числа активных потребителей наркотиков
В то же время существует немало факторов, благоприятствующих становлению и углублению ремиссий. Среди биологических факторов определенную роль играет половой — так у мужчин ремиссии формируются чаще и протекают устойчивее. Наиболее стойкие ремиссии формируются в возрасте от 26 до 55 лет. Здоровая наследственность также является благоприятным признаком формирования качественных ремиссий.
К клинико-психопатологическим признакам, свидетельствующим о возможности формирования длительности и глубины ремиссий, относится временной промежуток, с меньшей длительностью заболевания и наличие высокой толерантности в процессе формирования зависимости, при отсутствии в клинических проявлениях процесса таких состояний, как:

• грубые изменения личности;
• психотические или делириозные расстройства,
• судорожные синдромы;
• острые аффективные состояния;
• самоповреждения и суицидальные попытки.

Аффективное равновесие является наиболее показательным фактором для оценки стабильности будущей ремиссии, поскольку оно имеет тесную связь с причинами, приводящими к обострению патологического влечения.
Важную роль в прогнозе качества становления ремиссии играют индивидуальные личностно-психологические факторы, которые в процессе болезни склонны приобретать подчеркнутый, «заостренный» характер, либо обрастать другими, ранее не свойственными данному пациенту чертами. Результаты исследования последних лет позволяют выделить такие личностные особенности, которые свидетельствуют о возможности более качественных ремиссий, как:
а)              конформность (легкость в общении и хорошие адаптивные возможности); гипертимность (положительная эмоциональная окраска переживаний, относительная легкость в решение возникающих проблем);
б)              ипохондричность (фиксированность на состоянии здоровья, «погружение в болезнь» при малейшем недомогании);
в)              эпилептоидность (пунктуальность, подчеркнутая правильность установок, «борьба за справедливость» —невзирая ни на какие аргументы, отсутствие гибкости в суждениях и поведении)
Существенное прогностическое значение для оценки качественной ремиссии имеют выявляемые психологическими методами (опросник Р Кеттелла) такие черты характера пациентов, как: эмоциональная устойчивость, высокий самоконтроль, стремление следовать общепринятым социальным нормам, осмотрительность в общении. Вышеперечисленные черты характера, а также готовность разрешения конфликтных ситуаций и приводят к снижению аффективного напряжения и стабилизации психического состояния Благоприятным фоном, способствующим предупреждению рецидивов патологического влечения, является умеренный или низкий уровень тревоги, определяемый по шкале Спилберга.
Среди психологических детерминант, способствующих формированию ремиссий, особое место занимает установка личности на трезвый образ жизни. Важное место в этом принадлежит уровню самоконтроля или интегрированности личности. Указанные свойства способствуют формированию компенсаторных механизмов, несмотря на наличие провоцирующих социальных факторов, приводящих к рецидивам болезни. К данным свойствам личности относится способность контролировать ситуацию и собственные поступки, умение сдерживать срои эмоциональные порывы и проявлять свои волевые качества.
Немаловажная роль в формировании качественных ремиссий принадлежит социально-психологической группе факторов. В первую очередь это относится и к окружению пациента, поскольку оно непосредственно «причастно» к процессу как формирования зависимости, так и к дальнейшему течению заболевания. Положительную роль в стабилизации достигнутых терапевтических ремиссий играет сам факт наличия семьи, а также, устойчивое эмоциональное состояние супругов, их физическое здоровье, отношение к ПАВ; способность избегать конфликтных ситуаций в семье и на работе, отношения супруга к активному отдыху и развлечениям идр Немаловажное значение для процесса формирования и поддержания ремиссий имеют стабильные и здоровые производственные отношения.
Успешному противостоянию рецидивам наркотизации способствуют характерологические особенности пациента Конформные личности, а также пациенты с эпилептоидными, истерическими особенностями характера, находящиеся в длительной ремиссии, иногда не только успешно преодолевают возникающие микросредовые трудности, но и активно могут участвовать в профилактической противонаркотической пропаганде. Участие в такой деятельности является благоприятным признаком возможно длительного сохранения ремиссии, а внезапное прекращение такой деятельности настораживает в отношении возможного рецидива болезни.
На течение и распространение наркоманий и алкоголизма существенно влияют социальные процессы в обществе. Адекватная политика законодательных и исполнительных органов власти играет важную роль и может способствовать внедрению более эффективных лечебно-профилактических и реабилитационных программ. Формированию стойких ремиссий, безусловно, способствует правильное отношение общества к лицам, прошедшим лечение и искренне старающимся избавиться от наркозависимости
Изложенные особенности состояний, приводящих к рецидивам или являющихся их предвестниками, необходимо учитывать при построении индивидуальной лечебно-реабилитационной программы противорецидивной терапии при токсикоманиях Суть ее заключается в необходимости составления для каждого пациента соответствующей терапевтической программы, с учетом его характерологических особенностей, типа течения болезни
уровня интеллекта, семейной и служебной ситуации, и, что немаловажно, — нейробиологических особенностей организма Правильно выбранная врачом адекватная комплексная терапевтическая тактика имеет основополагающее значение для формирования длительных и стойких ремиссий (медикаментозная, физиотерапевтическая, психотерапевтическая). Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющий формировать качественные ремиссии, должен иметь динамическую направленность с учетом соответствующего этапа ремиссии.
Динамика становления терапевтических ремиссий включает следующие три основные этапы.

1. Этап становления ремиссии (3-6 месяцев), характеризующийся постепенным уменьшением клинических проявлений абстинентного синдрома.
2. Этап стабилизации ремиссий (до 1 года) отличается возможными периодическими проявлениями резидуальных расстройств.
3. Этап сформировавшейся ремиссии характеризуется состоянием «практического здоровья», но при этом отмечается неустойчивость к биологическим, психологическим и социальным нагрузкам.

Каждому этапу должна соответствовать своя терапевтическая программа и тактика. На первом этапе, в период острого болезненного состояния, пациент, в первую очередь, нуждается в активной биологической терапии (медикаментозн. Л и физиотерапевтической), с постепенным последующим переносом акцентов терапевтической тактики на коррекцию зависимого поведения (аддикцию). В процессе коррекции аддиктивных форм поведения продолжают применение психофармакологических препаратов группы стабилизаторов настроения и корректоров поведения (кар- бомазепин, депакин и др.), а также физиотерапию на фоне последовательных методов психотерапевтических воздействий — индивидуальных (трансперсональная психокоррекция), групповых и семейных. Первый этап сопровождается так называемым краткосрочным вариантом индивидуальной и групповой психотерапии. На втором этапе подключается, поддерживающая групповая и семейная психотерапия, а биологические методы и физиотерапия носят периодический противорецидивный характер.
На третьем этапе формирования ремиссии наиболее целесообразно использование социально-терапевтических воздействий, к участию в которых пациент готовится после проведения предшествующих реабилитационных программ (центры, клубы, сообщества, колонии бывших наркозависимых, алкоголиков и др.).
Таким образом, в становлении и формировании ремиссий участвуют многочисленные и разнообразные факторы, которые вариабельны и должны оцениваться индивидуально, в каждом конкретном случае. Их знание необходимо врачу для построения адекватных и наиболее эффективных индивидуальных лечебнореабилитационных программ, на основе комплексного биопсихо- социального подхода, объединяющего биологические, психотерапевтические и социально-психологические методы воздействия. Критерием для определения названных факторов является изучение и оценка показателя качества жизни пациентов.
Качество жизни (КЖ) наркологических больных является чрезвычайно важным показателем их состояния в динамическом аспекте, что расширяет диагностические, терапевтические и реабилитационные возможности для повышения качества оказываемой помощи В соответствии с определением ВОЗ, понятие «качество жизни» в наркологии подразумевает не только отсутствие психических расстройств или физического повреждения, но и характеризуется как восприятие человеком своего положения в жизни, включающее состояние полного физического, психического и социального благополучия; учитывающее степень независимости, качества среды обитания, степени удовлетворенности конкретными условиями жизни и другими составляющими психологического комфорта.
Исходя из названного подхода, а также из имеющихся представлений, что качество жизни есть «расхождение между ожиданиями и достижениями человека», можно отнести данный феномен и к этиологическим факторам развития токсикоманий Поскольку в большинстве случаев начало употребления ПАВ является самым доступным средством реализации кратковременной внутренней и внешней гармонии, что в последующем приводит к развитию «устойчивого патологического состояния» охватывающего все составляющие понятия КЖ.
На современном этапе в соматической практике разработань и широко используются различные методики оценки КЖ, в отли чие от психических расстройств, где по литературным данным от мечается ошибочность самооценки КЖ, обусловленная аффектиь
ными, когнитивными расстройствами и искаженным восприятием реальности пациентами. Изучение показателя КЖ у пациентов токсикоманического профиля выявило такие особенности, как: наличие сниженного уровня самооценки и самоуважения, рассогласование между самооценкой и уровнем личностных притязаний, нарушение мотивационно-потребительского уровня психической деятельности.
Так, по некоторым данным исследований КЖ, риск развития рецидивов на этапе становления ремиссии у пациентов, страдающих опийной наркоманией, зависит от ресоциализирующего фактора, находящего свое отражение в низком уровне таких компонентов КЖ, как эмоциональная и общественно-служебная поддержка. Результаты исследования КЖ хорошо иллюстрируют такой феномен как «слияние» созависимых матерей и их взрослых, зависимых от ПАВ, «детей». Для преодоления указанного патологического феномена необходимы усилия в отношении создания конструктивных взаимоотношений в семье токсикомана, направленных на формирование установок пациента на способность к самообслуживанию, независимости в действиях,трудоспособности, а также поддержки со стороны общества и сослуживцев
Таким образом, определение показателя оценки КЖ имеет немаловажное значение для формирования стойких терапевтических ремиссий, профилактики рецидивов и расчета динамических прогностических факторов качества проводимой терапевтической тактики. С помощью данного инструмента можно воздействовать на такие традиционно проблемные для наркологии механизмы, как формирование мотивации пациента к лечению и установления комплайенса