К седативным препаратам относят вещества, снижающие активность и вызывающие спокойствие, а снотворными (гипнотическими) — вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. К этим веществам относят также малые транквилизаторы, снижающие тревогу, или анксиолитики. Седативно-гипнотические и анксиолитические препараты используются для поднятия порога судорожной готовности, повышения мышечной релаксации и общей анестезии, а по отношению к алкоголю и друг к другу обладают перекрестной толерантностью.
Данная классификационная категория включает две группы препаратов, вызывающих лекарственную зависимость. К первой относятся снотворные средства, производные барбитуровой кислоты и др., ко второй — анксиолитики, предпочтительно транквилизаторы бензодиазепиновой группы (диазепам, нитразепам, феназепам и др.). Злоупотребление седативными средствами с формированием последующей зависимости происходит двумя направлениями: первый — лекарственный прием с последующей зависимостью и второй — с целью первичной наркотизации, для достижения эйфорического состояния. Усиление контроля над использованием этих средств сократил масштабы их употребления, однако они еще часто доступны, как «уличные наркотики». Из производных этих двух групп чаще злоупотребляют бензодиазепинами. Более серьезные проблемы связаны со злоупотреблением барбитуратами.
Диагностика проводится на основе клинического описания интоксикации, анамнеза и лабораторного выявления препаратов в сыворотке. Клинические критерии острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных
средств (F13.0), отвечают общим критериям диагностики острой интоксикации (Flx.O). О поведенческих нарушениях свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1. эйфория;
2. апатия и седация;
3. агрессивность, проявляющаяся в словесной форме или в действиях;
4. лабильность настроения;
5. нарушение внимания;
6. антероградная амнезия;
7. нарушение психомоторной продуктивности;
8. нарушение повседневной деятельности личности.

Из соматических проявлений должен присутствовать, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1. шаткость походки;
2. затруднения при сохранении равновесия в положении стоя;
3. невнятная речь;
4. нистагм;
5. снижение уровня сознания (ступор, кома и др.);
6. эритематозные высыпания или волдыри на коже.

В тяжелых случаях интоксикация снотворными или седативными средствами может сопровождаться гипотензией, гипотермией, и угнетением рвотного рефлекса. От наркотизации опиатами опьянение снотворными препаратами отличается присутствием признаков нарушенного сознания, а в отличие от гашишного опьянения — наличием выраженной неврологической симптоматики.
Употребление с вредными последствиями (F13.1) проявляется как соматическими заболеваниями (пневмония, отек легких, почечная недостаточность, гипотензия, дерматит), так и психопатологическими расстройствами (эпизоды возбуждения, постоянная сонливость, наклонность к аффективным реакциям), связанными с непосредственным, прямым токсическим эффектом препаратов.
Длительное употребление седативных и снотворных препаратов даже с лечебной целью (терапевтических доз) приводит к формированию синдрома зависимости (F13.2), сначала психической, а с формированием толерантности и к физической зависимости. Привыкание и повышение дозировок может происходить довольно быстро, а переход от злоупотребления к зависимости происходит незаметно для наркотизирующегося. Одним из главных признаков сформировавшейся зависимости является прием препаратов в дневные часы и обычно проявляется в виде попыток легкого добывания регулярно принимаемых (в т.ч. прописываемых) снотворных и успокаивающих средств. В процессе постановки диагноза удовлетворяются общие критерии диагностики синдрома зависимости (Flx.2).
Абстинентный синдром, вызванный употреблением бензодиа- зепинов, напоминает симптомы тревоги и напряжения, из-за которых эти лекарственные средства и приписываются врачом. Поэтому следует быть осторожным при повышении доз препарата пациентам, ошибочно предполагая, что наличие указанных симптомов есть проявления упорного тревожного расстройства.
В процессе оценки состояние отмены седативных или снотворных средств (FI3.3) удовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены (Flx.3), помимо этого необходимо присутствие любых трех признаков из числа следующих:

1. тремор языка, век или вытянутых рук;
2. тошнота или рвота;
3. тахикардия;
4. постуральная гипотензия;
5. психомоторное возбуждение,
6. головная боль;
7. бессонница;
8. чувство недомогания или слабости;
9. транзиторные зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации либо иллюзии;
10. параноидное мышление;
11. большие судорожные припадки.

Следует отметить, что резкое прекращение приема барбитуратов при наличии зависимости от них очень опасно, поскольку оно может привести к выраженным психическим расстройствам, аналогичным при отмене приема алкоголя — делирий, судорожные припадки, а иногда и к смертельным исходам.
Развитие клинических проявлений начинается с тревоги, беспокойства, нарушения сна, анорексии и тошноты. В тяжелых случаях развивается рвота, гипотензия, пироксия, тремор, судорожные проявления, дезориентация и галлюцинации, т. е. картина, напоминающая развитие белой горячки. Учитывая вышеизложенное, отнятие от наркотика следует проводить в стационарных условиях. При отнятии препарата следует исключить применение фенотиазиновых средств, которые могут приводить к снижению судорожного порога. В случаях наличия в клинической картине синдрома отмены делириозных расстройств, данное состояние квалифицируется как состояние отмены седативных и снотворных средств с делирием (F13.4).
Абстинентный синдром вследствие употребления бензодиа- зепинов характеризуется такими психическими симптомами как* раздражительность, тревога, нарушение сна, снижение порога восприятия, а также наличием соматических нарушений: тремор, потливость, сердцебиение, головная и мышечная боль и расстройствами восприятия: парестезии, светобоязнь, гиперакузия, обонятельная и тактильная гиперчувствительность, чувство жара и холода. В период отмены седативных и снотворных препаратов возможно развитие психотических расстройств (F13.5) в виде параноидов с галлюцинациями. Выделяют четыре типа психозов при отмене бензодиазепинов: с шизофреноподобной параноидногаллюцинаторной, тревожно-депрессивной и дерелизационно-де- персонализационной симптоматикой. Развитие амнестического синдрома (F13.6) сопровождается ослаблением запоминания и нарушениями способности к концентрации внимания После судорожных припадков может развиться ретроградная амнезия.
При длительном злоупотреблении барбитуратами и другими снотворными препаратами формируется своеобразный, напоминающий органический, дефект с изменением всей структуры личности. Интеллектуально-мнестические расстройства сопровождаются нарушениями нравственных и этических норм поведения, психастенией, черствостью, грубостью, эгоистичностью и жестокостью по отношению к окружающим и близким. Лицо становится маскообразным, мимика бедной. Инвалидизация развивается в связи с резким падением работоспособности, связанной с умственной и физической нагрузкой.
В отдаленном периоде заболевания могут возникать резидуальные состояния и психотическое расстройство с отсроченным
дебютом (F13.7) в виде эпизодов, характерных для синдрома отмены, параноидные и галлюцинаторные расстройства, депрессии и судорожные припадки различной степени выраженности.
Следует отметить некоторые особенности клинических проявлений при интоксикации снотворными препаратами. Состояние опьянения от их приема у новичков может развиться при приеме тройной терапевтической дозы. В дальнейшем, при развитии зависимости вследствие повышения толерантности, возникает необходимость повышения дозы, большей частью в 8-10 раз. Скорость развития опьянения зависит от пути введения препарата, при пероральном употреблении первые признаки появляются уже через 20-25 мин. Чаще результат достигается путем внутривенного введения суспензии измельченного в порошок препарата, достигая желаемого эффекта сразу же после инъекции наркотического вещества («на кончике иглы» — жарг.).
Опьянение снотворными препаратами большей частью напоминает алкогольное. Развивается выраженная эйфория с повышением моторной активностью, которая носит хаотичный характер. Действия опьяневшего носят беспорядочный и не совсем целенаправленный характер. Движения становятся размашистыми, неско- ординированными, их всегда больше, чем этого требует конкретная ситуация. Качество мышления и суждений резко снижается. Внимание потребителя ПАВ становится крайне нестойким, вследствие чего тема разговора, как и предмет действия, постоянно изменяется. Эмоции становятся лабильными, эйфория легко переходит в гнев. Состояние гнева, развивающееся по наименьшему поводу, а временами и без него, может достигать выраженной степени. В таком состоянии люди становятся агрессивными, жестокими и несдержанными в своих поступках с выраженной склонностью к немотивированным разрушительным действиям. Они крушат, разбивают и разрушают все, что попадает в поле их зрения и внимания.
Объективно определяется: гиперемия лица и склер, сальность кожных покровов, медриаз, гиперсаливация, тахикардия с напряженным пульсом, сниженным артериальным давлением, гипергидроз с выделением горячего пота. Неврологические расстройства сопровождаются нарушениями координации движений, латеральным нистагмом, диплопией и дизартрией. Характерной особенностью фенобарбиталового опьянения является тот факт, что сразу же после протрезвления можно вызвать повторное опьянение путем выпивания стакана горячей воды.
При интоксикации амиталом натрия грубых неврологических расстройств не наблюдается. Опьянение, вызванное этим препаратом, проявляется кратковременным гипоманиакальним или маниакальным состоянием с летаргией, богатой на ассоциации языком, элементами гиперамнезии, яркими, выразительными движениями, мимикой и модуляцией голоса.
При остром отравлении снотворными препаратами развивается тяжелый глубокий сон. При этом наблюдается бледность кожных покровов с сальным блеском, брадикардия и гипотония, «игра зрачков», гипотония и дряблость мышц и конечностей. Нередко отмечается гиперсаливация. Глубокое погружение в сон перерастает в коматозное состояние, на фоне полного угасания рефлексов могут появляться пирамидальные знаки. Дыхание становится частым и поверхностным, а по мере нарастания комы замедляется (тип Чейн-Стокса или Куссмауля). Может развиться бронхорея и повышенное слюнотечение, которое приводит к закупорке трахеобронхиального дерева и вызывает острую дыхательную недостаточность. Иногда на фоне общей бледности коматозное состояние сопровождается приливом крови к лицу и выраженным потовыделением. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Отношения летальной дозы к той, которая вызывает наркотический эффект, колеблется от 3-х до 50-ти к одному. Половину попыток самоубийств составляют острые отравления барбитуратами, причем приблизительно 10% жертв умирают вследствие отравления.
gt; Барбитуратовая абстиненция отличается крайне тяжелыми, опасными для жизни проявлениями. Субъективно синдром отмены сопровождается ощущением неудовольствия, беспокойства и озноба, резко снижается аппетит, развивается бессонница и тревога с дисфорическими проявлениями. На фоне потливости и характерного маскообразного лица с землистым оттенком и сальным блеском, симптомы абстиненции разворачиваются последовательно.

1. медриаз, бледность и озноб с «гусиной кожей», мышечная слабость, которая наиболее выраженная при хронической интоксикации ноксироном;
2. мышечная гипертензия, судорожное сведение мышц голени, тремор, гиперрефлексия, тахикардия и повышение артериального давления;
3. рвота и поносы на фоне болевого синдрома в крупных суставах и желудке («ломка» — жарг.), с последующим развитием больших серийных судорожных приступов переходящих в статус конвульсионных припадков.

На высоте абстиненции часто возникают острые психотические состояния, напоминающие алкогольный делирий. В отличие от белой горячки, для этого психоза характерным является так называемое «звучание» психоорганического компонента — более глубокая степень помрачения сознания с менее выраженным двигательным возбуждением и диссоциацией между яркостью зрительных галлюцинаций и блеклостью эмоциональной окраски галлюцинаторных переживаний. Развитие этих состояний (кон- вульсионного синдрома или психоза) на фоне других симптомов абстиненции практически всегда подтверждает факт злоупотребления барбитуратами.
При продолжительном (более 6 месяцев) злоупотреблении барбитуратами часто развиваются психотические состояния с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, в процессе которой больные совершают бессмысленные, а часто и агрессивные действия, сопровождающиеся бредом преследования и ревности, которые часто завершаются трагически. В процессе формирования барбитуровой зависимости, также как и алкогольной, повреждается сердечно-сосудистая система, особенно в абстинентном периоде, когда артериальное давление резко повышается. На этот период приходится основное количество инфарктов у больных барбитуровой наркоманией. Характерными соматическими осложнениями являются дистрофические изменения сердечной мышцы и печени. В отличие от алкоголиков, эти больные преимущественно не доживают до цирроза, а погибают вследствие энцефалопатии и связанных с ней осложнениями. Следует отметить, что, по имеющимся литературным данным, количество самоубийств среди наркозависимых от барбитуратов превышает средние показатели в популяции в 60-80 раз.
Наиболее широко потребляемыми токсикоманами снотворными средствами являются транквилизаторы бензодиазепиновой группы (БЗД). На протяжении прошлого десятилетия у специалистов сложилось четкое представление о способности всех бензодиа- зепиновых препаратов вызывать формированием зависимости с признаками синдрома отмены в клиническом состоянии пациентов, даже при курсовом применении малых доз у некоторых из них. Клинически было подтверждено мнение, что чем продолжительней прием БЗД, даже в малых дозах, тем ниже их терапевтическая эффективность, что приводит к развитию толерантности и тем вероятнее возникновение синдрома отмены, особенно при резком прекращении терапии.
К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены относятся:

• различные признаки желудочно-кишечных расстройств;
• повышенное потоотделение;
• тремор, повышенная сонливость, головокружение, головная боль;
• нетерпимость резкого звука и запаха;
• шум в ушах, беспокойство, бессонница, раздражительность, тревога;
• деперсонализационные нарушения.

Эти признаки обычно описываются как незначительные по степени выраженности и непродолжительные, от нескольких дней до нескольких недель. Более выраженными и частыми нарушениями, возникающими при резкой отмене БЗД, есть проявления в виде симптомов «отдачи», т.е., клинической картины, по поводу которой были назначены БЗД. Главным их отличием от исходного состояния является усугубление выраженности и быстрота формирования сразу же после отмены лечения на фоне тревоги и бессонницы, беспокойства, раздражительности, неусидчивости, сниженного настроения.
У некоторых больных прекращение терапии, будь то резкое или постепенное, ведет к появлению таких тяжелопереносимых признаков, как:

• судорожные проявления;
• выраженная и продолжительная депрессия;
• галлюцинации;
• продолжительный шум в ушах;
• опистотонус, хореоатетоз, миоклонус, причудливые непроизвольные мышечные движения;
• делириозные состояния с кататоническими включениями;
• панические атаки и агорафобии.

Злоупотребление транквилизаторами стало в настоящее время одной из распространенных форм токсикоманий. В большинстве случаев токсикоманы принимают транквилизаторы в качестве заменителя других наркотических веществ, для смягчения явлений абстиненции. Иногда транквилизаторы принимаются вместе со спиртными напитками с целью потенцирования опьяняющего действия алкоголя. Транквилизаторы довольно быстро и существенно снижают потенцию вплоть до развития стойкой импотенции. Учитывая этот фактор, большинство токсикоманов стараются избегать длительного приема транквилизаторов, а переходят к приему других веществ, которые стимулируют либидо, потенцию или ощущение оргазма (например, эфедрой или гашиш).
Степень опьяняющего эффекта в значительной мере зависит от типа транквилизаторов. Наиболее выраженную эйфорию и возбуждение вызывают нитразепам, радедорм, эуноктин. При употреблении этих препаратов, как и при интоксикации фенобарбиталом, опьянение нередко сопровождается потерей количественного контроля. После угасания эйфории наркозависимые, в особенности начинающие или уже деградированные с интеллектуальным дефектом, часто склонны к приему очередной дозы препарата, который может привести к передозировке и выраженному отравлению. Отравления транквилизаторами могут развиваться внезапно, с резким расстройством координации движений и возможным снижением уровня сознания до степени сопора, а иногда и комы. Это состояние может развиться как сразу после приема транквилизатора, так и через определенный промежуток времени.
Клиническая картина отравления у нетоксикоманов зависит от принятой дозы и проявляется комплексом миастеничних реакций: птоз, дизартрия, затрудненное дыхание, миорелаксация со снижением тонуса мышц конечностей. Наблюдаются расстройства глазной иннервации: мидриаз, диплопия, нарушения аккомодации; вегетативные нарушения: артериальная гипотония, колап- тоидные состояния, атония мочевого пузыря с задержкой мочи, а также возрастающей сонливостью.
У наркозависимых, наоборот, наблюдается гипертонус скелетной мускулатуры, артериальная гипертензия, нарушения сознания — обморочные состояния, делириозные эпизоды. Может наблюдаться психотическая симптоматика в виде иллюзий, галлюцинаций, бредовых расстройств с аффективными компонентами
в виде страха и тревоги. Коматозные состояния у токсикоманов развиваются после приема приблизительно стократной дозы транквилизаторов, тогда как для развития коматозного состояния у нетоксикоманов достаточно принять 20-40 терапевтических доз препарата. При этом в 20 % случаев прекоматозные состояния сопровождаются явлениями беспокойства, возбуждения, ограничивающихся пределами постели. Часто эти состояния сопровождаются резким снижением артериального давления, с последующим развитием коллаптоидного состояния. Пульс при этом ускоряется до 140-150 ударов в минуту. Дыхание становится глубоким, шумным, а по мере усиления комы — поверхностным, нередко поднимается его ритм, отмечается сухость кожи и слизистых, покраснение лица с выраженной арефлексией. Зрачки в прекоматозном состоянии расширенные, реакция на свет сохранена, наблюдается миоз, а в предагональной фазе снова развивается мидриаз с потерей реакции на свет. В очень тяжелых случаях возможно резкое угнетение дыхания.
Кроме описанных выше явлений, у больных иногда имеют место конвульсии, отеки конечностей, затрудненное мочеиспускание, анурия, гипотермия и атоническая непроходимость кишечника. Смертность при отравлении транквилизаторами, даже при применении современных методов интенсивной терапии, достигает 2-3 %.
Клинические проявления, следующие за синдромом отмены, могут наблюдаться на протяжении нескольких лет в виде вторичных состояния тревоги, панических атак и агорафобий (F13.7), продолжающихся даже после возобновления БЗД.
В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать возможность интоксикации барбитуратами и бензодиазепина- ми не с целью наркотизации, а с целью совершения суицидальной попытки при аффективных расстройствах, психозах или при сочетанном употреблении этих препаратов с алкоголем.