Внедрение в психиатрическую практику критериев и стандартов МКБ-10 требует формирование у врачей психиатров-наркологов современного подхода к проблеме инвалидности и медико-социальной экспертизы при психических и поведенческих расстройствах вследствие злоупотребления ПАВ. В настоящее время инвалидность рассматривается как потеря или ограничение возможности принимать участие в жизни общества наравне с другими людьми В данном случае инвалидность определяется как ограничение не только трудоспособности, но и других сфер жизнедеятельности, таких как: самообслуживания, передвижения, обучения, общения, контроля над своим поведением. Основанием для признания лица инвалидом является определенная степень нарушения здоровья, сопровождающаяся стойкими расстройствами функций организма (прежде всего психических) и приводящая к ограничению жизнедеятельности, личностной дезадаптации и необходимости в социальной защите
На медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) направляются лица с расстройствами психики и поведения вследствие употребления ПАВ в случаях, когда при длительном лечении и.'наблюдении в стационарных условиях выявляются выраженные необратимые органические нарушения психики или тяжелая патология со стороны внутренних органов; при условии продолжающейся временной утраты трудоспособности длящейся больше

4. х месяцев беспрерывно, или пяти месяцев в году, с перерывами, обусловленными рецидивами заболевания

В процессе определения группы инвалидности МСЭК следует учитывать такие общие требования, как:

• длительность злоупотребления ПАВ;
• длительность и эффективность стационарного лечения, наличие стойкой ремиссии,
• наличие сопутствующих расстройств (преморбидные особенности личности, ЧМТ, инфекционные и психические заболевания и др.);

• ежегодное переосвидетельствование с подтверждением факта воздержания от приема ПАВ.

Как правило, степень инвалидизации вследствие злоупотребления психоактивными субстанциями определяется следующими состояниями:

1. группа — выраженные проявления деменции;
2. группа:

• затяжные хронические или рецидивирующие психозы (параноид, алкогольный бред ревности, хронический алкогольный галлюциноз и др.),
• выраженный психоорганический синдром;
• деменция умеренной степени выраженности;
• Корсаковский психоз.

3. группа:

• психоорганический синдром умеренной степени выраженности;
• стойкое и выраженное интеллектуально-мнестическое снижение и социальная дезадаптация.

В большинстве случаев расстройства, оказывающие влияние на уровень жизнедеятельности наркозависимых наблюдаются в отдаленном периоде после продолжительного этапа злоупотребления ПАВ, это: хронические психотические расстройства (Flx.5), амнестический синдром (Flx.6) и резидуальные психотические расстройства с поздним (отставленным) дебютом (Flx.7).
1. К хроническим психотическим расстройствам с наиболее частыми случаями инвалидизации относится хронический алкогольный галлюциноз (FI0.52) К данному расстройству относятся те его формы, при которых психоз длится 6 и более месяцев, а иногда и более 10 лет Клинические проявления характеризуется постоянными или рецидивирующими, чаще слуховыми, галлюцинациями, протекающими на фоне сохраненного уровня сознания При этом пациенты могут их осознавать или нет, часты случаи бредовой интерпретации при полном или частичном сохранении критики.
С учетом особенностей клинической картины и закономерностей развития процесса выделяют три основных варианта хронического галлюциноза: наиболее часто встречающийся — «хронический вербальный галлюциноз (чистый)», «хронический вербальный галлюциноз с бредом» и «хронический алкогольный галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренно измененным сознанием»
Пример экспертного заключения' F10.52. Психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное, непрерывное течение, активный процесс, псвевдо-органический ( «органический» ) тип дефекта.
2. Амнестический синдром (Fix.6) довольно часто развивается после тяжело протекающих состояний отмены с делирием, реже без предварительных расстройств сознания и характеризуется хронически проявляющимися нарушениями памяти на недавние события, нарушениями восприятия времени, порядка событий и способности к усвоению нового материала Следует отметить, что остальные познавательные функции достаточно сохранены, а нарушения памяти непропорционально преобладают сравнении с другими психическими расстройствами Наличие признаков помрачения сознания и расстройства внимания должны соответствовать критерию «А» bF05., т. е. снижение ясности осознания окружающей действительности, с нарушением способности к сосредоточению, поддержанию и переключению внимания К амнестическому синдрому относят затяжной или хронический переходный синдром Вика, который является этапом становления психоорганического синдрома. К данной категории расстройств относится и Корсаковский полиневритический психоз (синдром) — Flx.6.
Течение амнестического синдрома имеет регредиентный характер, особенно улиц молодого возраста. Как правило, соотношение тяжести психических и неврологических расстройств не равнозначно. В связи с этим, решение вопроса установления группы инвалидности возложено на неврологическую МСЭ — при превалировании неврологической симптоматики и на психиатрическую — при преобладании психических расстройств над неврологическими
Пример экспертного заключения: «(Flx.6) Амнестическое расстройство (Корсаковсий психоз или синдром), обусловленный злоупотреблением психоактивного вещества (указать какого), выраженный психоорганический синдром».

3. Резидуальные психотические расстройства, или психотические расстройства с поздним (отсроченным) дебютом (Fix.7) формируются в результате длительного приема ПАВ и характеризуются изменениями познавательных, личностных функций и поведения, вплоть до деменции, и имеют тенденцию к сохранению клинических проявлений за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества. Эти расстройства могут быть обусловлены как органической недостаточностью головного мозга, так и психогенными факторами за счет отчетливой зависимости от ПАВ, которая создает для пациента особое конфликтное состояние с окружающими и собственной личностью.

Указанные проявления вызывают расстройства, при которых нарушаются физиологические и психологические основы личности, изменяется привычный образ преморбидного поведения и познавательной деятельности, что, в конечном счете, приводит к морально-этическому и интеллектуально-мнестическому снижению и стойкой утрате трудоспособности. Следует отметить, что по мере наличия и выраженности органического психосиндрома, влияние окружающей среды на проявления изменений личности нивелируется, что привносит в клиническую картину инвалидизации монотематичность и однообразие для всех состояний, независимо от преморбитных особенностей, социального статуса пациентов и их микросоциального окружения.
Клинико-диагностический подход включает следующие категории:

1. Удовлетворяются общие критерии резидуального психотического расстройства (Flx.7), подпадает под общие критерии F07.- расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга.
2. Присутствуют следующие клинически значимые стереотипы поведения в виде соответствующих ригидных реакций на обширный диапазон ситуаций:

• стремление удовлетворять собственные интересы и потребности, не считаясь с общепринятыми правилами (антисоциальные действия и поступки, социально-гигиеническая запущенность и пр.);
• снижение способности осуществлять целенаправленную деятельность,
• значительная потеря трудоспособности,
• подозрительность, идеи отношения, преследования;
• притупление и оскудение эмоциональных переживаний (чувства поверхностны и быстротечны), приводящие к уменьшению круга общения, лиц, вызывающих интерес, симпатию и заботу;
• чувство безразличия, сменяющееся гипоманиакальным эффектом, переходящее в дисфорическое состояния с раздражительностью и агрессией;
• зависимость и требовательное отношение к окружающим, сопровождающееся субъективным дистрессом различного уровня с нарушениями социальной адаптации,
• стигматизация личности, заключающаяся в неспособности формировать и поддерживать теплые и доверительные личностные отношения, приводящая к социальной дезадаптации;
• значительные отклонения от жизнедеятельности «среднестатистической» личности с учетом его культуральных особенностей восприятия, мышления, ощущений и в особенности — межличностных отношений;
• наличие собственного субъективного переживания, негативного влияния на социальное окружение, которые тесно связаны с поведением пациента;
• наличие доказательств, что отклонения стабильны и длительны;
• отклонения не могут быть объяснены наличием или следствием другого психического расстройства;
• исключается наличие другого органического расстройства.

Немаловажное значение в установлении уровня нетрудоспособности принадлежит определению степени выраженности и характера личностных расстройств, которые определяются с применением личностного опросника Айзенка, методики самооценки Дембо-Рубинштейна, ТАТ. К психологическим диагностическим категориям относят:

• отсутствие интереса к процессу обследования, быстрая утомляемость и ослабление внимания;
• утрата адекватного восприятия окружающей обстановки, чувства дистанции при общении, тактичности (фамильярность, цинизм);
• снижение образного восприятия (абстрагирования) с акцентами в сторону конкретного мышления;
• потеря способности к наиболее дифференцированным процессам осмысления;
• преобладание стереотипности и торпидности в процессах мышления;
• выраженные нарушения темпа и структуры речевой продукции — вязкость и торпидность;
• нарушения памяти, особенно на прошлые события;
• эмоциональная неустойчивость, неконтролируемость эмоций.

Пример экспертного заключения: Flx.71. Резидуальное психотическое расстройство с поздним, отставленным дебютом вследвие употребления (вещество). Расстройство личности и поведения по органическому типу.

4. Деменция, обусловленная злоупотреблением ПАВ (1х.73), отличается от глубокой тотальной деменции с полной дезорганизацией, экзогенно-органического генеза более благоприятным течением — так называемая неглубокая парциальная деменция Чаще дементный синдром, обусловленный злоупотреблением ПАВ, развивается у пациентов преклонного возраста с длительным наркостажем (алкоголизм и опиатомания). Следует отметить, что при прекращении употребления ПАВ на фоне проведенного комплексного лечения часто наблюдается положительная динамика клинических проявлений, а выраженность дементного синдрома носит регредиентный характер.

Нестойкие ремиссии, частые экзецербации процесса приводят к нарастающему слабоумию, которое приобретает черты грубоорганического характера в виде алкогольного псевдопарали- тического синдрома с последующим переходом в состояние психического маразма. При этом, главным образом, страдают такие когнитивные, высшие корковые функции, как память, мышление, понятийность, суждения, осознание, внимание, счет, которые в последующем приводят к инвалидизации. Прогрессирующие, выраженные нарушения когнитивных функций опережают возникновение проявлений лобной симптоматики, которая протекает на эмоционально уплощенном или, наоборот на гипоманиакаль
ном фоне с грубым асоциальным поведением, расторможенностью влечений, тревогой или апатией
Тяжесть и скорость нарастания клинических проявлений деменции, в значительной мере, может зависеть от социального положения и культурального окружения, в котором пациент рос и проживает в данное время. При алкоголизме часто встречаются осложнения в виде тяжелого соматизированного расстройства, обусловленного циррозом печени, которое также приводят к ин- валидизации.
Диагностическими критериям дементного синдрома являются:

1. Удовлетворяются общие критерии резидуального психотического расстройства (Flx.7) и деменции (F00-03)
2. Присутствуют следующие клинические проявления-

• снижение памяти за счет нарушений механизмов восприятия, сохранения и воспроизведения новой информации;
• нарушения в виде редукции течения процессов мышления и способности обработки информации в виде нарастающей невозможности реагирования на несколько одновременно действующие факторы (переключаемость);
• расстройства аффективной сферы с обострением личностных черт на раннем этапе развития процесса, а на позднем — их отсутствие или неадекватность;
• сохраненное сознание;
• вышеперечисленные симптомы должны присутствовать на протяжении не менее шести месяцев;

Пример экспертного диагноза: Fix.73. Резидуальное психотическое расстройтсво с поздним (отставленным) дебютом вследствие злоупотребления ПАВ (указать конкретно), дементный синдром.
Данная рубрика включает в себя довольно широкий спекь* психических и поведенческих расстройств, поэтому их характер!* стика должны быть четко документирована в отношении их тип ь тяжести и продолжительности.