Механизмы формирования токсикоманий сложны, многогранны и до настоящего времени остаются комплексно не изученными. При этом следует учитывать, что токсикоманическая зависимость не является изолированным психопатологическим явлением, а является отражением личностной предиспозиции к зависимому поведению. В данном случае имеется в виду не проявление физической зависимости, а формирование психологической зависимости и расстройства поведения от ПАВ. Поэтому при обследовании пациентов, употребляющих ПАВ, необходимо исключить сопутствующее (коморбидное) психическое расстройство. Под термином коморбидность в медицине подразумевают понятие «соболезненности», сосуществования двух и более заболеваний у одного и того же пациента.
Поданным Национального института психического здоровья США, среди лиц с алкогольной зависимостью — 37 % имели психические расстройства, а более 50% людей, связанными с употреблением других ПАВ нарушениями, имели, по крайней мере, еще одно психическое расстройство в виде перепадов настроения (26 %), страха (28 %), антисоциальных изменений личности (18%) и шизофрении (7%). Исследования (Ridgely et. al., 1990) продемонстрировали, что распространенность алкоголизма среди больных шизофренией составляет 33,7 %, а распространенность злоупотребления или зависимости другими ПАВ у больных шизофренией— 47%. При этом среди всей токсикоманической группы, у «кокаиновых» наркоманов зарегистрирован самый высокий уровень шизофрении — 16,7 %.
Распознавание психического заболевания улиц, злоупотребляющих ПАВ, является сложным процессом, поскольку нарушения, связанные с употреблением ПАВ, и психическое расстройство сопутствуют друг другу. В данной ситуации психическое расстройство не может быть диагностировано, пока не будут купированы симптомы острой интоксикации и последствия синдрома отмены.
Немаловажным для постановки диагноза является временной фактор или период, «свободный» от токсикоманического вещества. Рекомендуемый временной отрезок постановки диагноза составляет от двух до четырех недель в зависимости от вида токсикоманического средства и ведущих психопатологических проявлений.
При определении основного и сопутствующего заболевания следует исходить из заключения, какое заболевание проявилось первым, а какое развилось вслед за ним. Этому должны способствовать результаты тщательно собранного анамнеза болезни или бесед с членами семьи и близкими, в отношении существования у пациента каких-либо психических симптомов и отклонений до начала употребления ПАВ.
Общеизвестным является мнение, что наличие сопутствующих психопатологических проявлений могут быть фактором риска развития токсикомании. Довольно часто пациенты с психическими расстройствами начинают принимать ПАВ в качестве самолечения с целью улучшения их «болезненного» состояния. По мере привыкания к ПАВ, первоначальное чувство улучшения состояния сменяется тягостными переживаниями синдрома зависимости. Выделяют следующие четыре возможных типа связи между психопатологией и злоупотреблением ПАВ, которые объясняют это взаимоотношение:

• психические нарушения могут возникать вследствие злоупотребления ПАВ и оставаться после ремиссии;
• психопатология может влиять на развитие нарушений, увязанных с токсикоманией, в частности изменять быстроту возникновения реакции на лечение, выраженность симптомов и проявлений отдельных последствий;
• симптомы психического расстройства и проявления ток- сикоманической зависимости со временем могут быть схожи;
• употребление ПАВ и психические нарушения могут встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом.

Наличие психопатологии и сопутствующей токсикоманиче- ской зависимости можно охарактеризовать как пагубный симбиоз, поскольку изменяется патоморфоз психического заболевания Объяснения этому феномену мы находим в следующем:

• прием ПАВ изменяет эффективность лекарственной терапии основного заболевания, что приводит к частым рецидивам;
• ПАВ, имея прямое биологическое влияние на организм, может изменять метаболизм лекарственных препаратов, направленных на терапию основного расстройства;
• действие ПАВ изменяет клинические проявления психических заболеваний, приводит к их обострению или, сглаживая остроту, хронифицирует процесс.

Наиболее наглядной в данном аспекте есть проблема психопатологии, связанной с синдромом нарушенного внимания с гиперактивностью (СНВГ), который является одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств детского и подросткового возраста. Следует отметить, что проявления СНВГ довольно часто наблюдаются и в более поздние возрастные периоды, 20-25 лет, с элементами и признаками психофизиологического инфантилизма.
По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное расстройство встречается у 5-20% детской популяции. Подростки с признаками СНГВ являются основной группой формирующей контингент потребителей ПАВ, поскольку прием токсикоманических средств оказывает так называемое «лечебное» действие, растормаживая лобные отделы коры головного мозга, тем самым устраняя симптомы СНГВ.
По данным литературы, этиопатогенетические механизмы СНГВ гетерогенны. Наиболее важную роль играет генетическая предрасположенность, а также повреждения и нарушения,- связанные с кровоснабжением мозга плода на ранних этапах развития. Патогенное влияние может оказываться различными факторами,*в том числе курением, употреблением алкоголя или психоэмоциональными факторами в период беременности будущей матери. При этом социально-экономический статус семьи, коэффициент умственного развития родителей, аллергические реакции у детей не имеют достоверного влияния. В последние годы были получены данные о моделирующем влиянии нейромедиатров мозга на особенности поведения. Так было показано, что при СНГВ имеется нарушение механизмов обратного захвата нейромедиатра дофамина, обусловленное повреждением генных систем, ответственных за транспорт дофамина.
СНВГ является не только самостоятельным расстройством, но и часто сочетается с другими болезнями, такими как тики, дислексия, дисграфия и дискалькулия, синдромом навязчивых состояний, девиантным поведением и болезнью Жиля де ля Туретта. Наиболее
наглядным примером связи СНГВ с повышенным риском развития токсикоманий у подростков является факт терапевтической эффективности применения психостимуляторов, в том числе амфетаминового ряда, в коррекции концентрации внимания и уменьшения гиперактивности у детей сданным синдромом. Амфетамин, блокируя обратный захват дофамина в базальных ганглиях, уменьшает тормозное действие этих структур на ассоциативные и ретикулярные ядра таламуса, которые являются своеобразными воротами в кору головного мозга, и тем самым активируют лобные доли мозга, улучшая концентрацию внимания, способствуя контролю выполнения различных задач.
Писхостимуляторы и, в частности, метилфенидат (риталин), широко используются в США для купирования симптомов СНВГ, более 5 млн. американских детей принимают ежедневно назначенную им дозу риталина. Риталин купирует симптомы СНГВ у 60-70% детей, однако терапевтический эффект носит кратковременный характер (несколько часов), в связи с чем такие дети обречены на подобное «лечение» в течение длительного периода времени. Поэтому неудивительно, что с появлением амфетаминов их используют не только с терапевтической целью, но и в качестве наркотического средства.
Указанные механизмы, а также низкая самооценка, затруднение взаимоотношений с родителями и сверстниками, плохая успеваемость в школе и потеря интереса к учебе предопределяют тот факт, что дети и подростки с СНВГ образуют группу риска по аддиктивным расстройствам. При этом вероятность стать алкоголиком или наркоманом у таких лиц в 8-10 раз выше, чем у обычных детей (Кропотов Ю.Д., 2005).
Исследования, проведенные в США показывают, что значительная часть заключенных в тюрьмах страдали в детстве синдромом нарушенного внимания с гиперактивностью. С указанным контингентом связан большой процент несчастных случаев на транспорте и в быту, они чаще меняют место работы, чаще разводятся и становятся бродягами; поэтому проблема СНГВ привлекает большое внимание как специалистов, так и правительственных организаций, которые осуществляют крупномасштабные финансирования исследований по этой проблематике.
Современные методы картирования мозга (компьютерная ЭЭГ-томография) позволяют выявить такие параметры количественной ЭЭГ, как отношение мощности тета- и бета-ритмов, которые значительно (в два-три раза) превышают соотвествующие параметры, характерные для группы нормальных детей. Поэтому количественная ЭЭГ все шире начинает использоваться как в диагностике СНВГ, так и при мониторинге эффективности лечения и течения заболевания.
Впервые термин «синдром нарушенного внимания» — Attention Deficit Disorder (ADD) и «синдром нарушенного внимания с гиперактивностью» Attention Deficition with Hiperactivity Disorder (ADD+H) появился в DSM-III (1980). В более поздней редакции DSM-III-(R) Revised (1987) был введен термин «синдром нарушенного внимания с гиперактивностью» — в своем нынешнем виде Attention Deficition Hiperactivity Disorder (ADHD). В настоящей классификации DSM-IV выделено три типа разновидности СНВГ

1. й — с преобладанием невнимательности;
2. й — с преобладанием гиперактивности и импульсивности;
3. й — смешанный тип.

В МКБ-10СНВГ квалифицирован рубрикой F 90 — «Гиперкинетические расстройства» и специфицирован подрубриками F 90.0 — «нарушение активности и внимания» и F 90.1 — «гиперкинетическое расстройство поведения».
Гиперкинетические расстройства характеризуются отсутствием у подростка настойчивости в выполнении задач, требующих вовлечения когнитивных функций, с тенденцией переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не регулируемая, чрезмерная активность. Действия таких подростков могут носить безрассудный, импульсивный характер, выражающийся в неспособности подавить, затормозить ответную реакцию. Они часто подвержены несчастным случаям и травмам, поскольку сначала действуют, а потом думают: как говорят, у них отсутствуют «тормоза». Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания, скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими. Во взаимоотношениях с взрослыми им свойственна расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает нормальной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции.
Основными диагностическими критериями служит наличие проявлений патологического уровня невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые проявляются при широком спектре разнообразных ситуаций, устойчиво сохраняются во времени. Патологическая отвлекаемость проявляется, в частности, чрезмерной ориентировочной реакцией на любой внешний незначительный раздражитель. К гиперактивности относится такое состояние, когда общая двигательная и речевая активность значительно превышает таковые в норме. Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.
Нарушение активности и внимания включает в себя понятия «гиперактивного расстройства с дефицитом внимания», «расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью» и «синдром с дефицитом внимания и гиперактивностью». Здесь сохраняется неопределенность в отношении наиболее удовлетворительного подразделения гиперкинетических расстройств. Однако катамне- стические исследования показывают, что на исход в подростковом и зрелом возрасте оказывает большое внимание наличие или отсутствие сопутствующих факторов агрессивности, делинквентности или диссоциального поведения. F90.0 используется в случаях, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F 90.-), но нет критериев F 91 (расстройство поведения).
Гиперкинетическое расстройство поведения характеризуется критериями гиперкинетического расстройства (F90.-), сочетающимися с проявлениями расстройства поведения (F 91.-) со стойким паттерном диссоциального, агрессивного или вызывающего типа. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное личностное расстройство (F60.2).
Вышеизложенное свидетельствует, что понимание феномена «двойного диагноза», или коморбидности, в наркологии относится к комплексу проблем, присущих личности, уже имеющей психические нарушения, обусловленные как употреблением ПАВ, так и одновременно другим психическим заболеванием. Учитывая, что злоупотребление ПАВ может приводить к возникновению таких симптомов психических расстройств как депрессия, страх и галлюцинации, обследование по поводу «двойного диагноза» необходимо проводить в случае, когда имеются данные, что пациент длительное время не употреблял ПАВ. Данный контингент больных требует специфического подхода, поскольку состав этой группы очень пестрый, что предполагает привлечение специфических диагностических, терапевтических и прогностических признаков. Так, к примеру, злоупотребление ПАВ больных шизофренией приводит к изменению клинических проявлений и типа течения психического расстройства, «маскирует» его путем:

• более раннего инициального периода;
• более острого течения и выраженности аффективных расстройств и параноидной симптоматики,
• осложнения паритетных отношений врач-пациент, что обуславливает неблагоприятный прогноз;
• большей вероятности развития терапевтической резистентности к нейролептической терапии;
• значительно большим риском развития поздних дискенезий,
• роста случаев агрессивных и асоциальных форм поведения;
• более вероятной угрозой инфицирования ВИЧ;
• быстрого формирования изменений личности с необратимыми проявлениями процессуального и органического слабоумия, приводящего к инвалидизации

Эффективная терапевтическая тактика каждого заболевания требует распознавания каждого из нарушений с последующей специфичной терапией каждого из них. Общепринятые подходы к лечению при наличии двойного диагноза рассматривают эти два нарушения как отдельные болезни. Поэтому преуменьшение значения любого из диагнозов приводит к неэффективному лечению и частым рецидивам. В этой связи, западными специалистами разработаны программы для пациентов с «двойным диагнозом», в которых акцент делается на информирование пациента о возможной взаимосвязи между злоупотреблением ПАВ и развитием психических нарушений. Терапевтическая тактика в отношении таких пациентов включает в себя следующие стадии:
1. Стабилизация — определение риска и проведение детоксикации.

2. Собеседование — убеждение пациента в необходимости лечения.
3. Убеждение— настойчивое информирование пациента о наличии взаимозависимости между злоупотреблением ПАВ и существующим у него психическим заболеванием, которые требуют длительного лечения.
4. Активная терапия — обучение пациента навыкам необходимым для успешного лечения каждого заболевания.
5. Предотвращение рецидива — использование специфических методов лечения для каждого из заболеваний.

Важным условием успешной терапевтической тактики в отношении пациентов с «двойным диагнозом» является факт «освобождения» пациента от ПАВ до начала лечения психического расстройства с последующей реализацией медико-социальной программы, направленной на улучшение бытовых, социальных и профессиональных условий жизнедеятельности.