Токсикоманическая зависимость наряду с зависимостью от приема пищи (анорексия, булимия), сексуальными девиациями и перверсиями (парафилии), патологической склонностью к азартным играм (гемблинг), воровством, поджогами, бродяжничеством, фанатизмом (как зависимостью от рейерентной группы, лидера, созависимостью как зависимостью отношений ипр.) относится к зависимому поведению. Поданным В. Д. Менделевича (2005) за последние десять лет произошло количественное перераспределение частоты обращаемости к специалистам по поводу аддиктивных расстройств. Динамика процесса характеризуется уменьшением числа обращений по поводу алкогольной (с 67 % до 47%), никотиновой зависимости (с 12% до 9%), патологических привычных действий (с 6% до 4%) и увеличением доли наркотической (с 3 % до 15 %), пищевой (с 8 % до 12 %), сексуальной зависимости (с 2% до 5%), гемблинга (с 0,5% до 6%), интернет-зависимости (с 0 до 2 %).
С современных позиций рассматривается несколько взаимоисключающих взглядов на этиопатогенетические механизмы аддиктивных расстройств. С одной стороны, признается, что в основе
возникновения аддикций лежит личностный механизм (повышенный уровень внушаемости, снижение прогностической компетентности, инфантильность ипр.). С другой стороны, отмечается влияние последствий органических поражений головного мозга, связанных с неблагоприятной экологической обстановкой, генетическими факторами. И с третьей стороны, зависимое поведение рассматривается как «нравственная девиация».
Поэтому лечение зависимостей становится важной составной частью деятельности современного психиатра-нарколога, а проблема изучения личности токсикомана, его поведения в виде зависимости от ПАВ имеет немаловажное значение в процессе выработки лечебно-реабилитационной тактики, с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Под зависимым поведением В.Д. Менделевич (2003) понимает «разновидность девиантного поведения, характеризующегося непреодолимой подчиненностью собственных интересов интересам другой личности или группы, чрезмерной и длительной фиксации внимания на определенных видах деятельности или предметах (фетишах), становящихся сверхценными, а также снижение или нарушение способности контролировать вовлеченность в какую-либо деятельность, невозможность быть самостоятельным и свободным в выборе поведения».
Девиантное поведение (аномальное, ненормальное, отклоняющееся) человека обладает существенными, отличительными признаками от гармонии и нормы, которые отображаются в системе поступков, противоречащих принятым в обществе нормам идфо- являющихся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля над своим поведением. Девиантное поведение, обусловленное злоупотреблением ПАВ, является одним из самых распространенных видов отклоняющегося поведения. По мнению Б. С. Братуся (1988), процесс употребления ПАВ отражает проекцию психологического ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую потребитель приписывает действию вещества, делая его психологически привлекаемым. Выделяют следующие основные формы мотиваций, приводящих к употреблению ПАВ: атарактическую, гедоническую, с гиперактивным поведением, субмиссивную и псевдокультурную.
Атарактическая мотивация заключается в стремлении употребления ПАВ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта, при этом вещество, вызывающее опьянение, используется как лекарственный препарат, снимающий негативные феномены и симптомы душевного неблагополучия. К таким симптомам относят страх, тревогу, депрессию и их разновидности. Как правило, девиантное поведение при ата- рактической форме мотивации формируется в силу частого применения ПАВ для снятия эмоционального напряжения с дальнейшим переходом психологической зависимости в физическую.
Атарактическая мотивация приводит к формированию патохарактерологического и психопатологического типа девиантного поведения с ведущей психопатологической симптоматикой тревожного, обсессивно-фобического, дисфорического, депрессивного, астенического, ипохондрического, психоорганического уровней. Довольно часто применение ПАВ направлено на устранение внутриличностного конфликта у пациентов с психопатическими состояниями по эксплозивному, эмоционально-неустойчивому, истерическому и ананкастическому типу.
Гедонистическая мотивация проявляется в стремлении получения удовлетворения, испытания чувства радости от приема ПАВ на фоне обычного, ровного настроения, в отличие от атарак- тической мотивации, которая приводит эмоциональное состояние к нормативному, от исходного пониженного фона настроения. Таким образом, гедоническая направленность является как бы продолжением и развитием атарактической мотивации или последующим этапом развития зависимости. Гедоническая мотивация встречается при различных видах девиантного поведения, однако наиболее типичной она считается для аддиктивного типа.
Токсикоманическая направленность у индивида с аддиктив- ным типом поведения связана со стремлением ухода от реальности в иллюзорный мир, приносящий ему чувство удовлетворения, наслаждения. При этом используются ПАВ с эйфоризирующим эффектом, способные вызывать повышенное настроение, чувство радости, благодушия, любвеобилия, легкого достижения сексуального оргазма (марихуана, опиаты, кокаин, ЛСД, циклодол эфир и др.). Наиболее выраженным действием обладает ЛСД, поскольку к эйфоризирующему действию присоединяется галлюциногенный эффект с необычайными цветными зрительными галлюцинациями
в виде вспышек света, калейдоскопических сменяющихся образов и картин с дезориентировкой в месте и времени.
Мотивация с гиперактивацией поведения, в отличие от гедонистической, основывается не на эйфоризирующем эффекте, а на стимулирующем. Ведущим фактором является желание пациента вывести себя из состояния пассивности, безразличия, апатии и бездействия, путем применения препаратов, вызывающих повышенную активность и подвиживость психических процессов. Немаловажным фактором приема ПАВ служит желание стимуляции сексуальной активности и достижение «рекордных результатов» в интимной сфере, т.е. достижения «сексуального блаженства» (марихуана, эфедрой, кодеин, никотин, кофеин и др.). Данная мотивация чаще возникает при аддиктивном типе девиантного поведения и у лиц, неудовлетворенных накопленным сексуальным опытом («ловить оргазм» — жарг.).
Субмиссивная мотивация злоупотребления ПАВ связана с неспособностью человека противостоять навязыванию окружающими употребления токсикоманического средства, обусловленной его личностными и характерологическими особенностями. В большей степени данная мотивация характерна для лиц с анан- кастными или зависимыми чертами характера (робостью, застенчивостью, конформностью, тревожностью и др.). Они боятся утратить «авторитет» в глазах окружающих, избегают кажущегося осуждения за нежелание «участвовать вместе с компанией» в приеме ПАВ, боясь выглядеть «белой вороной».
Псевдокультурная мотивация употребления ПАВ базируется на мировоззренческих и эстетических установках индивида, который рассматривает этот процесс сквозь призму «избранности, изысканности вкуса» и в большей степени носит демонстративный характер. В большей степени она характерна для патохарактерологического типа девиантного поведения, у лиц истероидного круга.
Девиантное поведение и, в частности, зависимое от ПАВ, может иметь разнообразную структуру и динамические характеристики и формироваться как изолированное явление или как явление группового порядка, проявляться различными клиническими проявлениями (синдром) или отдельным феноменом (симптом). К клиническим формам девиантного поведения принято относить:
— злоупотребление веществами, вызывающими состояние измененной психической деятельности (ПАВ);

• агрессия или аутоагрессия (суицидальное поведение);
• нарушения пищевого поведения (переедание, голодание);
• аномалии сексуального поведения (девиации, перверсии, отклонения психосексуального развития);
• сверхценные психологические увлечения («трудоголизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный и пр.);
• сверхценные психопатологические увлечения — «философическая интоксикация», сутяжничество и кверулянтство, разновидности мании (клептомания, дромомания и др.);
• коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщительность, конформизм, псевдология, ревность, фобическое и нарцисси- ческое поведение, нигилизм, крусадерство, «вегетативность» и др.);
• безнравственное, аморальное и неэстетическое поведение или девиации стиля поведения.

Указанные клинические проявления могут входить в структуру любого типа девиантного поведения, а мотивом выбора определенного вида может служить несколько типов отклоняющегося поведения одновременно. В зависимости от способов взаимодействия с реальностью или нарушения тех или иных норм общественного поведения, выделяют следующие основные пять типов девиантного поведения.
Делинквентный тип — разновидность преступного (крими- цального) поведения, отклоняющееся в крайних своих проявлениях, представляющее уголовно наказуемое деяние, отличающееся от криминального поведения только тяжестью правонарушений, выраженности их антиобщественного характера. Группу лиц с делинквентным поведением составляют индивиды, у которых в рамках волевого сознательного действия в силу индивидуально-психологических особенностей, нарушается или блокируется процесс предвосхищения будущего результата проступка (деликта). В данном случае выраженная мотивационная активность к определенному деянию подавляет критическую оценку свершаемых деяний и анализ его отягощающих последствий. Довольно часто эти действия обусловлены ситуационно-импульсными или аффективными мотивами.
Главным отличительным признаком делинквентного поведения от криминального является степень осознания индивидом CDOHX противоправных проступков и действий, их социальной значимости и вредоносных последствий для окружающих. По выражению Е. Анчел, к делинквентному поведению можно отнести «преступные действия, намерения которых носили невинный характер». Основой делинквентного поведения взрослого человека является психический инфантилизм с комплексом следующих характерных признаков: не соответствующая возрасту наивность и прямодушие, детская восторженность, неумение отличить реальные цели от идеальных, эгоцентризм, формально-обязательное выполнение долга и подчиняемость, нежелание и неумение прогнозировать возможные в будущем нежелательные события, повышенная обидчивость, потребность в утешении и опеке, склонность к резким колебаниям настроения и выраженным аффективным реакциям.
В рамках данного типа девиантного поведения основным мотивом употребления ПАВ является стремление противостоянию реальности, протест против доминирующих в обществе и микросоциуме норм поведения, эпатаж, стремление «обострить ситуацию», действовать «назло» родителям и близким. Этот вариант формирования психологической зависимости от ПАВ рассматривается как протест с целью гармонизации отношений индивида с его окружением.
Аддиктивный тип —характеризуется поведением, обусловленным стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема специальных веществ или постоянной фиксацией своего внимания на определенных видах деятельности с целью стимуляции и поддержания определенного эмоционального уровня. Основным мотивом при аддиктивном поведении выступает желание активного изменения неудовлетворяющего личность своего психического состояния, которое чаще всего воспринимается им как «серое», «монотонное», «апатичное», «подавленное»; существование кажется ему неинтересным в силу его обыденности и однообразия.
В. Segal выделяет такие психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения:

1. Сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций.
2. Скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством.
3. Внешняя социабельность, сочетающаяся со страхами перед стойкими эмоциональными контактами.
4. Стремление говорить неправду.
5. Стремление обвинять других, зная, что они невиновны.
6. Стремление уходить от ответственности в принятии решений.
7. Стереотипность, повторяемость поведения-

s. Зависимость.

9. Тревожность.

Основным личностным механизмом, приводящим индивида каддиктивным формам поведения, является рассогласование психологической устойчивости в случаях обыденных отношений и психологического стресса. В данном случае, основным мотивом употребления ПАВ становится уход от реальности в иллюзорный, субъективно значимый и комфортный мир; преобладающей становится гедоническая мотивация, а типичным — феномен «стремления острых ощущений», а поведение носит поисковый (творческий, креативный) характер.
Патохарактерологический тип девиантного поведения обусловлен патологически измененными характерологическими чертами, формирующимися в процессе воспитания. К данной категории относят расстройства личности (психопатии) и явные или выраженные акцентуации характера.
У лиц с истерическим расстройством личности основным мотивационным компонентом является стремление к манипулированию окружающими, при этом проявляются такие качества, как эгоцентризм, жажда признания, завышенная самооценка. У индивидов с ананкастными и тревожными личностными расстройствами поведение направлено на сохранение привычного для них стереотипа действий, с целью защиты «ЭГО» от нежелательных контактов, перенапряжений и стрессов, в сохранении личностной независимости.
К патохарактерологическим реакциям относят патологические формы поведения и реагирования, сформированные в процессе неврозогенеза (невротические расстройства и невротические развития личности). Ведущими клиническими проявлениями выступает обсессивная симптоматика в виде невротических навязчивостей и ритуалов. К сходным патохарактерологическим состояниям относят поведение, сопровождаемое символизмом и суеверными ритуалами, когда поступки человека зависят от его мифологического и мистического восприятия действительности.
Психопатологический тип девиантного поведения обусловлен выраженностью ведущих психопатологических симптомов и синдромов в рамках определенных нозологических единиц.
Употребление ПАВ в рамках патохарактерологического и психопатологического типов поведения принято рассматривать как компенсацию «психопатологического дефекта» в виде дискомфорта, связанного с наличием психопатологических проявлений или патологических черт характера. Типичным для лиц с токси- команической зависимостью является гипертимный характер акцентуации личности, проявляющийся повышенным настроением, коммуникабельностью, легкомысленностью, повышенной активностью. В данном случае ПАВ выступает в роли специфического «терапевтического средства» позволяющего повысить эмоциональный уровень, улучшить коммуникативные процессы.
Девиантное поведение по типу «сверхценного самосовер- шенства» является особым отклонением, поскольку.характерно для индивидуумов, способности которых значительно и существенно превышают среднестатистические показатели (одаренность, талант, гениальность). В данном случае поведение обуслов- леносостоянием внутреннего «обесценивания» или игнорирования «бытовых, приземленных» реалий и перенос акцентов, сверхценных интересов на деятельность, связанную с его увлечениями и неординарными способностями. Человек расценивает «бытовую деятельность» как что-то малозначимое, несущественное, отрешенное, второстепенное по отношению к сверхценным интересам самосовершенства Основным мотивом наркотизации при данном типе девиантного поведения чаще всего выступает желание следовать веяниям «моды», поддержания «престижа», чувство принадлежности к рангу «избранных», богемного окружения.
Рассматривая вышеперечисленные типы девиантного поведения, следует отметить, что зависимость от ПАВ может возникать в рамках любого из них Отличаются они лишь направленностью мотиваций Так, если при деликвентном поведении наблюдается противоборство во взаимодействии с реальностью, при аддиктив- ном — уход от реальности, при патохарактерологическом и психопатологическом — болезненное противостояние, то при поведении по типу сверхценного доминирования происходит игнорирование объективной реальности.
Довольно часто злоупотребление ПАВ приводит к формированию у индивида нового стереотипа девиантного поведения, проявления которого зависят от выраженности симптомов острой интоксикации или абстинентного синдрома. Разновидностью вышеперечисленных типов девиантного поведения в структуре токсикоманической зависимости является аутоагрессивное поведение. Аутоагрессия может проявляться в виде суицидальных попыток, повреждения органов и тканей (вскрытие вен), в т.ч. направленной массивной алкоголизации и наркотизации; сопровождать психотические состояния, вызванные отравлениями ПАВ.
Описание поведенческих реакций, с учетом ведущих психопатологических симптомов, изложено в «Квалификационных шкалах оценки выраженности психических и поведенческих расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ». В этой связи следует отметить, что психопатологический тип девиантного поведения, формирующийся вследствие злоупотребления ПАВ, полностью зависит от феноменологических клинических особенностей, а соответственно и диагностических критериев классификационных рубрик. При прогностической оценке типа течения и развития зависимости вследствие употребления ПАВ, проведении лечебно-реабилитационных мероприятий следует учитывать наличие таких трёх основных механизмов доминирования потребности и формирования зависимости, как:

1. Эволюционный — предполагающий, что по мере повышения интенсивности эйфоризирующего эффекта происходит рост потребности, которая из второстепенной (аддиктивной, патохарактерологической) становится вначале конкурирующей, а затем и Доминирующей.
2. Деструктивный— приводящий к разрушению личностной структуры и обусловлен стрессовыми факторами, приводящими к изменениям ценностной ориентации личности. Развитие наступает вследствие утраты ранее доминирующих потребностей личности и появлением нового смыслообразующего поведенческого мотива, направленного на потребление ПАВ, с целью изменения психического состояния и уровня сознания.
3. Аномального развития — механизм, формирующийся на фоне аномального развития личности, длительно существующей предиспозиции и протекающий в виде трех основных вариантов:

— у аморфной личности со слабо выраженными иерархическими отношениями в системе потребностей и мотивов, когда но-
вая, даже незначительная потребность легко приобретает доминирующий характер;

• в связи со слабостью волевых механизмов недостаточная интернализация групповых норм препятствует выработке механизмов самоконтроля;
• в условиях неблагоприятного окружения и принятых аномальных норм поведения формируются установки на потребление ПАВ с целью изменения психического состояния и уровня сознания.