Соответствующий раздел МКБ-10, относящийся к «Психическим и поведенческим расстройствам, вызванных употреблением ПАВ» определяет нижеследующую спецификацию рубрик, в клинической картине которых могут присутствовать судорожные пароксизмы:
Flx.06 — возникающие в период острой интоксикации ПАВ;
Flx.31 — развивающиеся на фоне абстинентного состояния;
G 40.5 — в период ремиссии у пациента с синдромом алкогольной зависимости;
G 40.0 — наличие хаотических эпилептических припадков, не связанных с употреблением ПАВ.
В наркологической практике судорожный синдром наиболее часто, по сравнению с другими ПАВ, встречается при острой и хронической алкогольной интоксикации. Имеющиеся данные свидетельствуют, что 85 % всех случаев судорожных проявлений наблюдаются при алкогольном абстинентном синдроме. В 50 % случаев они возникают в дебюте или на высоте состояния отмены с делирием (F10.41), свидетельствуя о тяжести течения расстройства.
Гораздо реже судорожные пароксизмы возникают в период острой интоксикации алкоголем (Flx.06) , клинически проявляясь в виде эпилептоидной формы патологического опьянения. Данное нарушение принято относить к сумеречному расстройству сознания, характеризующемуся внезапным появлением двигательного возбуждения, нарушения ориентировки, контакта с реальной действительностью, протекающие на фоне повышенной подозрительности, злобности, настороженности, выраженного аффекта
в виде страха и гнева. Двигательное возбуждение сопровождается чрезвычайно интенсивными, бессмысленными, хаотически агрессивными действиями, совершаемыми с невероятной жестокостью и носящими характер автоматизмов и стереотипий.
Как правило, агрессивные действия не связаны с реальной действительностью, а их интенсивность и конкретные проявления не зависят от фактической обстановки. Находясь в сумеречном состоянии сознания, больной, защищаясь, с выраженной агрессивностью, нападает на мнимых врагов. Разрушающие действия не сопровождаются речевой продукцией, иногда отмечается невнятное бормотание или крик, двигательное возбуждение заканчивается внезапно, с переходом в состояние физического расслабления, малоподвижности с последующим наступлением сна и полной амнезией всех болезненных переживаний.
Дифференциальная диагностика эпилептоидной формы патологического опьянения с внешне сходным псевдоэпилептиче- ским вариантом простого алкогольного опьянения основывается, помимо внезапности, немотивированности начала и резкого окончания двигательного возбуждения, на наличии симптомов глубокого расстройства сознания (искаженности восприятия, патологических аффектов, автоматизмов), а также на сохранности моторики. В сумеречном расстройстве сознания, лежащем в основе эпилептоидного патологического опьянения, больные дезориентированы, искаженно, угрожающе оценивают окружающую обстановку, а возникающее аффективное и двигательное возбуждение полностью определяется характером болезненных переживаний. При псевдоэпилептоидном варианте алкогольной интоксикации, сознание изменено по типу оглушенности, выражающемся в неполной ориентировке, затруднении восприятия и переработки информации, отвлекаемости и поверхности ассоциаций.
В отличие от эпилептоидной формы патологического опьянения, двигательное возбуждение при простой алкогольной интоксикации всегда обусловлено какими-либо внешними раздражителями, а действия возникают адекватно ситуации с учетом внешних психогенных событий, доступные постороннему влиянию, а моторные нарушения в этих случаях неустойчивы. Двигательное возбуждение при простой алкогольной интоксикации носит, как бы оно ни было выражено, стабильный характер, с возможными колебаниями в незначительных пределах, не достигающих степени автоматичности и зависят от типа личности пациента, окружающей обстановки и ведущего аффекта. При патологическом опьянении наоборот, движения больных четкие, сильные и определенные.
Имеются различия и в клинике аффективных проявлений. При эпилептоидной форме патологического опьянения больной не занимает оборонительную позицию, а со злостью и агрессией нападает, первоначальное ощущение страха часто сменяется гневом и яростью, и никогда не бывает эйфорического аффекта, характерного для простого алкогольного опьянения. При этом следует отметить, что аффективные расстройства при простом опьянении, несмотря на кажущуюся их беспричинность, всегда являются следствием раздражительности, вспыльчивости и гневливости проявлений пациента.
Необходимо разграничивать эпилептоидную форму патологического опьянения с кратковременными расстройствами сознания, возникающими на фоне эпилепсии, ранее перенесенных органических поражений головного мозга (травма, инсульт и пр.), возникающих после приема алкоголя. Клиническая картина расстройств, спровоцированных алкоголем нарушений, сводится к внезапному развитию сумеречного состояния сознания, появлению дезориентировки, эпилептических эквивалентов, патологических аффектов, автоматического поведения. Основными дифдиагностическими критериями относительно патологического опьянения, кроме специфической психопатологической симптоматики, служат анамнестические данные: наличие в прошлом судорожных пароксизмов, наличие их в период обследования, а также характер совершения ООД.
Как было отмечено ранее, в большинстве случаев судорожные пароксизмы возникают не на фоне острой интоксикации алкоголем, а в период завершения тяжелого запоя, сопровождающегося нарастающими проявлениями абстинентных расстройств. В том числе на поздних этапах алкоголизма, когда имеется прямая связь между приступом и алкогольной интоксикацией и развитием психической деградации по алкогольному, а не по эпилептическому типу (Flx.31). Все подобные случаи объединяются таким общепринятым термином как «алкогольная эпилепсия».
Одним из вариантов коморбидности судорожных пароксизмов и алкоголизма является его развитие на фоне генуинной эпилепсии. Клиническая картина алкоголизма в данном случае
обычно характеризуется тяжелым течением, отличаясь быстрым формированием, более выраженным влечением к алкоголю, запойным типом употребления спиртного и, как было выше сказано, появлением измененных форм острого алкогольного опьянения (возбуждение, агрессия, амнезия).
Соответственно и влияние алкоголя изменяет клинические проявления эпилептической болезни. Здесь его роль заключается в обострении и утяжелении течения приступов, что особенно заметно на фоне первоначально доброкачественного течения процесса. В период трезвости судорожные пароксизмы возникают изредка и не носят тяжелый характер, но в случае злоупотребления алкоголем, особенно после запоев, на фоне абстиненции резко учащаются. Абортивные и неразвернутые формы припадков имеют тенденцию к смене на большие и часто серийные приступы, вплоть до эпилептического статуса. В клинической картине превалируют дисфорические состояния, последние имеют отношение не только к пароксизмальным проявлениям, но и к типичным проявлениям патологического влечения к алкоголю и потому отличаются большей устойчивостью, преобладания депрессивного фона. Психическая деградация формируется по эпилептоидному типу, однако в ее структуре преобладает не торпидность, а взрывчатость и брутальность.
Другим вариантом коморбидности алкоголизма и судорожных пароксизмов являются больные с органическими, чаще травматическими, поражениями головного мозга. Развитие алкоголизма на фоне посттравматической эпилепсии характеризуется быстрым началом (1-2 года после систематического употребления), низкой толерантностью к алкоголю, церебральными расстройствами в структуре абстинентного синдрома: головная боль, головокружение, рвота, судороги мышц конечности, парестезии. В течение заболевания преобладает запойный тип с наличием амнестических форм опьянения, а поведение приобретает агрессивный и аутоагрессивный характер.
Нарастающая алкоголизация приводит к изменению и характера течения эпилепсии — учащению припадков и их психических эквивалентов, особенно тяжелых, дисфорических состояний.
В этой связи следует отметить, что перечисленные особенности алкоголизма характерны и для его сочетаний с другими заболеваниями головного мозга (воспалительными, сосудистыми, травматическими идр.) которые протекают без судорожных
компонентов. Коморбидность этих заболеваний с алкоголизмом приводит к быстрому формированию психического органического дефекта, который со временем достигает определенного уровня слабоумия. У пациентов с длительным воздержанием от алкоголя, психический дефект частично может подвергаться редукции, хотя в меньшей мере, чем при простой алкогольной деменции.