Остеосинтез при переломах скуловой кости имеет весьма ограниченные показания. Он может быть применен при переломах скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом самой скуловой кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у основания лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не удерживается в правильном положении и при отсутствии показаний к ревизии верхнечелюстной пазухи остеосинтез может явиться методом выбора. Кроме того, остеосинтез показан при всех переломах скуловой кости, за исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, если вправление отломков предпринимается позже 10 дней после травмы. При оперативных вмешательствах в поздние сроки отломки после вправления нередко смещаются в порочное положение.
Перелом скуловой кости возникает, как правило, в трех местах (по нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой кости, в области височного отростка). Остеосинтез всех трех переломов сопровождается значительной скелетизацией скуловой кости, что является нежелательным. Поэтому остеосинтез производят в двух местах при помощи костного шва (рис. 341). Первым швом соединяют отломки в области лобного отростка скуловой кости, а второй накладывают в области нижнего края глазницы.
Для обнажения концов отломков производят разрез кожи в области нижнего края глазницы, длиной 1 —1,5 см, затем тупым путем расслаивают мягкие ткани, обнажая плоскость перелома. На концах отломков делают по одному отверстию шаровидным бором в направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность. Очень важно отверстия в отломках сделать так, чтобы проведенный через них шовный материал располагался строго перпендикулярно к линии перелома. Второй разрез кожи такой же длины производят у наружного угла глазной щели. Обнажают место перелома. Техника наложения отверстий на концах отломков та же. В качестве шовного материала применяют чаще

Рис. 341. Схема остеосинтеза при переломах скуловой кости.


Рис. 342. Схема подвешивания отломков скуловой кости по Йовчеву.
а — проведение полиамидной нити; б — подвей ивание отломков скуловой кости.

всего полиамидную нить диаметром 0,3 мм, вставляя ее в крутую небольших размеров иглу либо используя в качестве проводника изогнутую инъекционную иглу. После наложения костного шва рану на лице послойно зашивают.
При остеосинтезе скуловой кости в двух местах (в области нижнего края и наружной стенки глазницы) нередко возникает смещение нижнего ее отдела. В таких случаях В. С. Йовчев (1964) предлагает после вправления скуловой кости подвешивать ее к верхненаружному краю глазницы, для чего делает разрез по верхнему краю брови в ее средней наружной трети длиной 12—15 мм. Отслаивает мягкие ткани и обнажает основание скулового отростка лобной кости. Затем бором делает сквозное отверстие в направлении внутренней поверхности латеральной стенки глазницы. Второе отверстие создают в области нижнего края средней части тела скуловой кости, отступя от него на 3—5 мм. Сначала один конец полиамидной нити (диаметром 0,6—0,8 мм, длиной 15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направлении снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой изогнутой хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в направлении отверстия в области тела скуловой кости. При этом нить должна проходить как можно ближе к поверхности тела скуловой кости. Вынув иглу из нижнего края раны, проводят конец нити через отверстие на теле скуловой кости в направлении снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию лобной кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах нити, что дает возможность «подвесить» тело скуловой кости к лобной (рис. 342). Раны мягких тканей зашивают наглухо наложением погружных швов кетгутом, а на кожу — полиамидной «жилкой». Ю. С. Когинов (1974) упростил этот метод, подвешивая скуловую кость к сквозному отверстию у основания скулового отростка лобной кости. По нашему мнению, эта операция целесообразна ' лишь в тех случаях, когда одна из плоскостей переломов проходит не в области лобно-основного шва, а у основания лобного отростка скуловой кости.
Во всех случаях при внутриротовых доступах для вправления скуловой кости с успехом могут применяться такие современные инструменты, как элеватор И. С. Карапетяна (1971) или ретрактор А. Г. Мамонова и А. А. Несмеянова (1976). Элеватор И. С. Карапетяна используется по принципу рычага с опорой на чешую височной кости. Преимущества ретрактора А. Г. Мамонова и А. А. Несмеянова заключаются в том, что наличие в нем опорной и рабочей бранш обеспечивает более равномерное распределение нагрузки на отломки; кроме того, наличие пружины между браншами позволяет практически без особых усилий вправлять так называемые «застарелые» переломы в сроки до 20 дней и более после травмы.
Переломы скуловой кости часто сопровождаются повреждением подглазничного нерва с нарушением кожной чувствительности. Восстановление чувствительности происходит медленно, в зависимости от срока и точности сопоставления отломков и устранения ущемления нерва.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бажанов Н. И., Жадовский М. Н. Новый способ фиксации отломков скуловой дуги.— Стоматология, 1962, № 3, с. 93.
Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.—
Киев, 1973.
Дубов М. Я. Переломы скуловой дуги. К вопросу о классификации и выборе метода вправления отломков.- Стоматология, 1966, № 2, с. 43—44.
Йовчев. В. С Закрепление отломков при застарелых переломах скуловой дуги.— В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии. Л., 1966, с. 10—13.
Карапетян И. С Внутриротовой способ вправления скуловой кости.— Стоматология, 1971, № 1, с. 80—82.
Когинов Ю. С. Значение сроков репозиции отломков скуловой дуги для восстановления чувствительности нижнеглазничного нерва.— В кн.: Теоретические и клинические аспекты лечения переломов костей: Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена, 1974, вып. 12, с. 65—67.
Лебединский Б. Н., Лурье А. 3. О сохранении слизистой оболочки при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.— Вестн. ото-рино-ларингол., 1954, № 4, с. 54—57.
Лимберг А. А. О специальном крючке для вправления отломков скуловой дуги.— Вестн. хир., 1937, с. 133-134, 194-197.
Мамонов А. Г., Несмеянов А. А., Тецкина Е. А. Ретрактор для вправления скуловой кости и дуги при их переломах.— Мед. техника, 1982, № 2, с. 59—60.
Низова Р. Ф. Показания к вскрытию гайморовой пазухи при переломах скуловой кости.— Стоматология, 1967, № 3, с. 58—61.
Кавракиров В., Анастасов К- Оперативни методи в лицево-челюетната хирургия.— София, 1981.