Как было показано в предыдущей главе, повышенное ВБД при лапароскопии приводит к компрессии нижней полой вены и ограничивает венозный возврат из нижних конечностей. Не меньшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуляция. Повышение свёртываемости крови через сутки после ЛХЭ было показано на тромбоэластограмме. Послеоперационный ответ был сходен с таковым после открытой операции [12]. Поэтому ЛХЭ, хотя её и считают малотравматичной операцией, как и традиционная холецистэктомия, приводит к послеоперационной гиперкоагуляции. Возможно, это отражает реакцию организма на общее обезболивание и операционную травму в сочетании с факторами, вызывающими венозный стаз. Пока нет достоверных статистических данных, позволяющих сравнить частоту ТЭ лёгочной артерии после открытой операции и ЛХЭ.
Факторы риска ТЭ включают возраст старше 60 лет, ожирение, злокачественные новообразования, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопической операции более 2 ч [13].
Профилактика тромбоэмболии. В заявлении Европейской согласительной конференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992) были рекомендованы следующие меры в зависимости от категории риска (табл. 5-3). Рекомендации относятся как к открытой, так и к лапароскопической хирургии [33].
К низкой категории относятся пациенты, имеющие не более 1 балла по табл. 5-4, к средней категории — пациенты, имеющие 2—4 балла, к высокой — имеющие более 4 баллов.
Существует несколько методов профилактики тромбозов: фармакологические средства (гепарин, фраксипарин, пероральные антикоагулянты и декстран) и физикальные методы (эластичные гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компрессией и специальные туфли).

1. Гепарин, введённый до операции п/к в малых дозах (5000 ЕД каждые 8—12 ч), эффективен для профилактики тромботических осложнений. Хотя и существует небольшой риск кровотечений, метод достаточно безопасен. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. Тем не менее хирурги достаточно неохотно соглашаются на дооперационное введение гепарина при лапароскопических операциях.

В последнее время предпочтение отдают фраксипарину (низкомолекулярному гепарину). Он имеет бу льшую антитромботическую активность и оказывает менее выраженное антикоагулирующее действие, чем классический гепарин. Первую инъекцию (0,3 мл) делают за 2—12 ч до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки п/к в ткани передней брюшной стенки.
Таблица 5-3. Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии
Рекомендация
Можно использовать компрессионные гольфы, эластичные чулки и бинты
Перемежающаяся пневматическая компрессия, низкие дозы гепарина или фраксипарина
Перемежающаяся пневматическая компрессия, гепарин или фраксипарин
Таблица 5-4. Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии лёгочной артерии[1]
Возраст 41—60 лет Возраст 61—70 лет (2 балла)
Возраст старше 70 лет (3 балла)
Предполагаемый постельный режим более 72 ч ТЭ и тромбоз вен в анамнезе (3 балла)
Варикозное расширение вен нижних конечностей Ожирение (более 20% нормальной массы тела)
Хирургические вмешательства в анамнезе
Иммобилизация более 72 ч до операции
Инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Инсульт в анамнезе
Сепсис
Лапароскопическая операция с ПП в положении Фаулера (более 1 ч)
Хронические обструктивные заболевания лёгих Операции на органах таза
Перелёт на самолёте продолжительностью более 4 ч в первые 6 сут после операции Перелом костей таза или крупных трубчатых костей Отёки нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз Опухоли
Беременность или послеродовой период (до 1 мес)
ТЭ или тромбоз вен у родственников Гормонотерапия
Предполагаемая продолжительность операции более 2 ч Повышенная свёртываемость крови Общее количество баллов

2. Физикальные методы, такие, как эластичные гольфы и пневматическая компрессия, более популярны в США. В Европе предпочтение отдают медикаментозной профилактике. Физикальные методы направлены на устранение венозного стаза, с другой стороны, пневматическая компрессия стимулирует эндогенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно рекомендуется пациенткам с вероятным кровотечением или противопоказаниями к введению антикоагулянтов [14, 15].

В каких случаях в эндохирургии нужны специальные методы профилактики ТЭ? По имеющейся информации, однозначного ответа пока нет. Однако уже накоплено достаточно фактов, доказывающих, что эндохирургия связана со следующими факторами риска, ведущими к ТЭ после операции:

1. Общая анестезия с ИВЛ.
2. Положение пациента с приподнятым головным концом.
3. Напряжённый ПП.
4. Пожилой возраст.
5. Продолжительность операции более 2 ч.

Европейская конференция заключила, что профилактика должна соответствовать тяжести заболевания и степени риска. Например, 30-летней нетучной женщине она, вероятно, не нужна. С другой стороны, 75-летнюю больную с острым холециститом, длительным постельным режимом и тромбофлебитом в анамнезе, безусловно, следует отнести к высокой степени риска ТЭ. Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, отмечают резкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств после эндохирургических вмешательств [16-34].