Клиническая картина асцита может развиваться постепенно в течение нескольких месяцев или появиться внезапно. Чаще всего увеличение в размерах живота служит первым симптомом, который заставляет пациента с асцитом обратиться к врачу. Иногда появляется одышка, что связано с подъемом диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости.
При осмотре пациента можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени: «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать.
Классификация
В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита
23
(International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности:

• 1 степень — жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании (УЗИ);
• 2 степень проявляется симметричным увеличением живота;
• 3 степень — напряженный асцит.

Если правильное назначение мочегонных препаратов (см. далее) не приводит к уменьшению асцита, его называют резистентным, что встречается у 10% больных с циррозом печени и асцитом. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. Выделяют следующие диагностические критерии резистентного асцита.

• Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозы антагонистов альдостерона — 400 мг в сутки, фуросемида — 160 мг в сутки) в течение 1 нед при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г в сутки.
• Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела lt;0,8 кг каждые 4 дня.
• Ранний рецидив асцита: появление асцита 2-3 степени в течение 4 нед от начала лечения.
• Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

• портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;
• почечная недостаточность — увеличение креа- тинина сыворотки крови более чем на 100% до уровня gt;2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение;
• гипонатриемия — уменьшение уровня сывороточного натрия более чем на 10 ммоль/л до уровня lt;125 ммоль/л;
• гипокалиемия — снижение уровня калия сыворотки крови lt;3,5 ммоль/л;
• гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного калия gt;5,5 ммоль/л.

24