Медикаментозное лечение портальной гипертензии


В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы.
  • Вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты —

47
изосорбида мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используют редко, обычно их применяют в сочетании с вазопрессином*.
  • Вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают вазоконстрикцию сосудов внутренних органов и, соответственно, уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин* и его синтетический аналог терлипрессин®. Эти препараты непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относят соматостатин® и его синтетический аналог октреотид.

Вазопрессин* вначале вводят внутривенно в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин, после чего переходят на медленное введение препарата со скоростью 20 ЕД/ч в течение 4-24 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина* с нитроглицерином позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина*. Терлипрессин® применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч [11]. Октреотид вводят внутривенно болюсно в дозе 25-50 мкг, затем в виде длительной инфузии из расчета 25-50 мкг/ч.
При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных гемодинамических показателях целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии. Паравазальное или инт- равазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.
При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона-Нахласа. Зонд устанавливают на срок не более
48
12-24 ч. У некоторых пациентов после удаления зонда возможно возобновление кровотечения.
Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению (шунтирующие операции, транссекция пищевода) [3].
Обобщить рекомендации по лечению острых варикозных кровотечений можно следующим образом.
  • Лучше всего использовать комбинацию вазоактивных препаратов (как можно раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические процедуры.
  • Возможно применение терлипрессина®, соматоста- тина®, октреотида, вазопрессина* в комбинации с нитроглицерином. Лекарственное лечение может продолжаться до 2-5 дней.
  • Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода либо склеротерапия — тактика выбора при острых кровотечениях из вен пищевода. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.
  • Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 ч от начала кровотечения.
  • Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.
  • При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов лечения рекомендуют наложение трансъюгулярного портосистемного шунта.

Источник: Ивашкин В.Т., Маевская М.В., «Лечение осложнений цирроза печени: методические рекомендации для врачей» 2011

А так же в разделе «Медикаментозное лечение портальной гипертензии »