Сестринский процесс:

1. Определяет конкретные потребности пациента в уходе как существующие на протяжении всего хирургического процесса, так и имеющие непосредственное отношение к предоперационному, операционному и послеоперационному периодам;
2. Способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода. Применительно к хирургии, приоритетными проблемами будут являться проблемы безопасности (операционной, инфекционной, социокультурной, психологической); проблемы, связанные с болью, временным или стойким нарушением функций органов и систем (с обязательным изменением схемы тела); проблемы, связанные с операционным стрессом и тревожностью; проблемы, связанные с сохранением достоинства, так как ни в одной другой области медицины пациент не оказывается столь беззащитным и уязвимым, как во время операции;
3. Прогнозирует последствия ухода, определяя сроки, тактику и возможную степень восстановления после операции;
4. Определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на удовлетворен ие нужд пациента с учетом особенностей конкретной хирургической патологии;
5. С его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства;
6. Гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать. Именно в хирургии наиболее значимо применение стандартов и алгоритмов сестринского вмешательства.

Для получения успешного результата хирургического вмешательства (быстрое восстановление в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений во время и после операции) команда специалистов, готовящая пациента к операции, должна решить две важные задачи:
1. Обследование пациента с целью идентификации факторов, способных повлиять на течение операции и послеоперационного периода; эти факторы включают в себя общее состояние организма
и все физические и психологические аспекты, предрасполагающие к развитию осложнений.
2. Психологическую и физиологическую подготовку пациента для предстоящей хирургической травмы с целью уменьшения возможных негативных последствий вмешательства и ускорения выздоровления.
В качестве члена команды междисциплинарных специалистов, подготавливающих пациента к операции, медсестра должна уметь использовать разнообразные техники специфического сестринского вмешательства. Как и во многих других случаях, расспрос и физи- кальное обследование являются фундаментальными навыками. Терапевтическое общение, обучение пациента и проведение мероприятий по снижению его тревожности готовят пациента психологически. Гигиенические процедуры, введение катетеров и зондов, медикаментозная терапия относятся к физиологической подготовке. Объем подготовки будет зависеть от типа хирургического вмешательства и от предполагаемого объема самой операции.
Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование пациента, диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем), выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости.
СП используется для организации сестринской помощи (ухода), в результате чего пациент становится активным участником в индивидуализированном процессе собственного излечения.
Первый этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА — текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.
Цель обследования — собрать, обосновать и взаимосвязан полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью.
Процесс обследования начинается с момента поступления пациента в стационар и диагностики хирургических проблем. Центральная роль в процессе предоперационного обследования принадлежит медсестре. Медсестра собирает сведения во время интервью при поступлении, во время физиологического и психологического обследования, а также ассистируя врачу при тех или иных диагностических процедурах. Комбинируя данные и знание о предполагаемом хирургическом вмешательстве, медсестра подготавливает сестринский план предоперационного ухода, включающий обучение пациента, физиологическую и физическую подготовку и мероприятия по психоэмоциональной поддержке.
Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация.
В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом партнерские терапевтические отношения:

• определяет ожидания пациента и его родственников от хирургического стационара (отделения) и персонала;

ш осторожно знакомит пациента с запланированным ходом лечебного процесса, разъясняя смысл вмешательств и формируя основу для необходимого в будущем информированного согласия;

• формирует у пациента адекватную самооценку своего состояния, тактично затрагивая вопросы возможных изменений состояния здоровья и стиля жизни;
• получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционных контактах, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. д.); вступает в контакт с коллегами, осуществлявшими СП на догоспитальном этапе и получает от них информацию о ходе догоспитального периода;
• устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, к предполагаемым вмешательствам и ожидаемым исходам лечения; отношения «пациент — семья», «пациент - близкие люди», «пациент — общество (социум)».

Этап обследования включает в себя:
Физикальное обследование.
Сестринское предоперационное физикальное обследование преследует две важных цели:
1. Определение объективного статуса пациента;
2 Сбор базы данных для сравнения в послеоперационном периоде.
Обследование ментального статуса, выявление данных общего осмотра, оценка витальных функций, контроль АД, антропометрия производятся при поступлении пациента и мониторируются в течение всего периода предоперационной подготовки. Более детальное физикальное обследование необходимо при наличии факторов риска хирургического вмешательства.
При проведении физикального обследования хирургического пациента, особое внимание следует обратить на следующие моменты:

• Показатели гемодинамики: пульс (особое внимание на ритм и частоту — применение анестетиков), АД сидя и стоя;
• Интерпретацию данных ЭКГ и других аппаратных методов исследования;
• Определение показателей свертывающей системы крови и ее групповой принадлежности;
• Термометрию;
• Оценку паттернов дыхания, аускультацию легких, спирометрию и дыхательные пробы;
• Оценку периферического пульса, цвета и теплоты конечностей, оценку периферической и центральной венозных систем (прогнозируемая необходимость венепункций);
• Исследование неврологического статуса: сознание, ориентация, память, качество речи, парезы, параличи, гиперкинезы. При предполагаемой спинальной или перидуралъной анестезии — тщательное исследование моторной и чувствительной функций конечностей;
• Исследование мягкого неба и придаточных пазух, обследование яремных вен (катетеризация центральных вен), обследование слизистой полости рта, состояние зубов (интубация);
• Форму, размер, симметричность, напряженность живота, гастроинтестинальные функции, кишечные шумы, перистальтику, наполнение толстого кишечника и желудка (послеоперационные парезы кишечника);
• Исследование выделительной способности;
• Тургор, цвет, толщину, влажность кожи;
• Оценку веса, комплекции как идентификации питательных потребностей и отправной точки для дозировки применяемых медикаментов (прежде всего анестетиков).

Психологическое обследование и эмоциональная сфера.
Психоэмоциональный статус пациента чрезвычайно важен для успеха хирургического вмешательства. Подготавливая план сестринского ухода, сестра отмечает в нем уровень сознания, ментальный статус, психоэмоциональное развитие. Обследуя ментальный статус, медсестра отмечает, способен ли пациент понимать инструкции, выносить словесные заключения, владеет ли навыками рациональной коммуникации.
Настроение является следующим важным критерием успешного хирургического вмешательства. Депрессия, гнев или замкнутость - признаки, которые имеют неблагоприятное диагностическое и прогностическое значение.
Перспективы хирургического вмешательства заставляют в той или иной степени тревожиться всех пациентов. Госпитализация, операция и зачастую длительное послеоперационное лечение требуют больших психоэмоциональных и материальных затрат. Невозможность исполнять привычные роли в социальной, профессиональной и семейной жизни может привести к развитию синдрома хронического стресса и формированию деструктивных механизмов совладания. Этому же способствуют неизбежные нарушения схемы тела.
Во время аккуратного интервьюирования и терапевтического взаимодействия медсестра помогает пациенту обнаружить источник тревоги. Наиболее часто встречаются следующие варианты:

• боязнь умереть во время операции,
• боязнь потерять контроль над ситуацией,
• боязнь неэффективности анестезии,
• боязнь потерять контроль над своими поступками и высказываниями во время анестезии,
• незнание исхода хирургического вмешательства,
• тревога по поводу ожидаемой или существующей боли и дискомфорта,
• боязнь осложнений вследствие некачественно или неаккуратно выполненной операции.

Дополнительным фактором, способным существенно утяжелить психологические страдания пациента, может быть негативная «медицинская мифология», циркуляция в отделениях искаженных или заведомо ложных сведений о «возможных несчастьях».
В течение всего СП, начиная с фазы обследования, медсестра стремится минимизировать проявления тревоги.
Кроме того, медсестра делает заключения о характеристиках «Я-концепции» пациента.
Профессиональный анамнез.
Наличие профессиональных вредностей, хронической интоксикации и т. д. может потребовать значительных изменений в проведении СП.
Кроме того, калечащий характер многих операций и наличие значимых физических ограничений в длительном послеоперационном периоде могут повлечь необходимость планового изменения стереотипа профессиональной деятельности, вплоть до полной смены сферы профессиональной деятельности, и даже временного или постоянного запрещения таковой (инвалидизация), что неминуемо вызовет изменение ролевой функции в социальной сфере. Все это может потребовать разработки специальных, индивидуальных программ реадаптации и реабилитации.
Привычки
Курение является серьезным фактором риска для развития послеоперационных осложнений со стороны респираторной системы.
Злоупотребление алкоголем приводит к извращенной реакции на анестетики, анальгетики, седативные препараты и др. группы. Целесообразно помнить, что пациенты склонны преуменьшать количество и частоту приема алкоголя.
Знания пациента об операции.
Хирургический пациент нуждается в понимании того, что его ожидает в хирургической клинике. Объяснение необходимости, метода, хода предстоящего вмешательства или диагностической процедуры; возможных ощущений (в том числе и неприятных) во время проведения; ожидаемых результатов; возможных альтернатив, рисков и осложнений, а также последствий возможного отказа должно производиться на понятном для пациента языке, желатель
но без использования специальных терминов. Очень часто пациент 1 понимает лишь часть предложенной ему информации. Наилучшим! способом узнать, что и сколько понял пациент — это попросить его описать своими словами предстоящую процедуру. Этот момент важен для создания приемлемого для пациента плана обучения.
При обследовании медсестра должна быть ориентирована на специальные нужды хирургических пациентов и возможные послеоперационные осложнения.
Предыдущие заболевания могут повлиять на анестезиологичес-[ кое пособие, само хирургическое вмешательство и послеопераци-1 онный период.
Переживания прошлых хирургических вмешательств могут свидетельствовать о физических и психологических ответных реакциях на те или иные процедуры и ориентировать медсестру на специаль-| ные нужды и факторы риска.
Такие пережитые опасные осложнения, как анафилаксия и зло-1 качественная гипертермия могут потребовать профилактических I мероприятий и даже специального оборудования. Сильнейшая тревога вследствие негативного опыта предыдущих хирургических В вмешательств может потребовать дополнительной эмоциональной I и психотерапевтической поддержки.
Понимание пациентом и его близкими сущности вмешательства
Пациент и его семья могут не отдавать полного отчета в необ- 1 ходимости того или иного вмешательства, что может создать эти-1 ческие, психологические и организационные трудности в работе I медсестры хирургического отделения.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса явдя- I ется документирование полученной информации и создание базы I данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую К историю болезни по определенной форме. Цель сестринской истории I болезни — контроль деятельности медсестры, выполнения ею плана \ ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской 1 помощи и оценка профессионализма медсестры. И, как итог, — га-1 рантия качества оказания помощи и ее безопасности.
Второй этап сестринского процесса —
УСТАНОВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА И
ФОРМУЛИРОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА.
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому она рассматривает их с учетом приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, оказывающие непосредственное (и даже пагубное) влияние на состояние пациента, обусловленные его заболеванием, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом не связа- 108
ны с экстремальными или опасными для жизни ситуациями, наступающими в связи с заболеванием. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).
Американская ассоциация медицинских сестер дала следующее определение деятельности медсестры:
«Деятельность медсестры представляет собой установление сестринского диагноза и осуществление лечения реакций человека на фактически существующие или возможные проблемы, связанные со здоровьем» (1980 год). Диагноз медицинской сестры — неотъемлемая часть ее деятельности, компонент аналитической ступени.
«Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры» (Карлсон, Крафт, Макпоре, 1982). В хирургической практике встречаются практически все те же сестринские диагнозы, что и в других областях медицины. Однако существующие или потенциальные проблемы, связанные с тяжелым соматическим состоянием, и проблемы психологического генеза будут доминировать.
Третий этап сестринского процесса:
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ.
План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами, что особенно важно в операционном и послеоперационном периоде, а также после выписки хирургического пациента из стационара. План должен обязательно предусматривать участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
Четвертый этап сестринского процесса —
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПЛАНА
СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Цель этого этапа: обеспечение соответствующего ухода за пациентом; обучение и консультирование пациента и членов его семьи (близких ему людей).
Независимое сестринское вмешательство в хирургической практике будет, прежде всего, направлено на обучение пациента и консультирование его и членов его семьи по поводу режима, а также на вопросы психологической поддержки и, при необходимости, психокоррекции пациента и его близких.
Зависимое сестринское вмешательство, как и в других областях медицины; в хирургии выполняется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Оно требует не только общемедицинских знаний и умелого выполнения обычных процедур, но и приобретения и совершенствования специальных знаний и навыков, специ-
фичных для специализированных отраслей хирургии (операционная сестра, анеетезистка, сестра отделения интенсивной терапии).
Взаимозависимое сестринское вмешательство осуществляется медсестрой во взаимодействии с другими членами междисциплинарной бригады. Моральный климат, слаженность действий, равноправность (в рамках профессиональной компетентности) все) \ членов бригады в хирургической практике чрезвычайно важны, так как от эффективности ее работы часто зависит не только здоровы пациента, но и его жизнь.
Проводя четвертый этап сестринского процесса, медсестра осу ществляет динамический контроль за реакциями пациента на на- 1 значения врача, обязательно фиксируя все полученные данные. Динамический мониторинг во время операционного и послеоперационного периода требует от хирургической медсестры высокого И профессионализма, навыков работы со сложными электронными Г приборами, честности и умения принимать правильные решения в условиях дефицита времени и необходимости анализа большого' Г количества параметров. Медсестра также контролирует и докумен-1 | тирует реакции пациента на выполнение сестринских действий до уходу. Поскольку ведение пациента в стационарной хирургической Р практике производится не только разными сестрами одного отде- I ления, но и сестрами различных служб (оперблок, отделение реа- | нимации) преемственность играет очень важную роль в оказании 11 качественного, эффективного и безопасного для пациента ухода. 11 Отсюда проистекают повышенные требования к четкости, своевременности и полноте ведения документации.
Заключительный этап сестринского процесса —
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ.
Цель этого этапа: оценка реакций пациента на сестринский уход, I анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результа- 11 тов и подведение итогов. Особенностью данного этапа сестринско- I го процесса в хирургии является то, что оценка частично проводит- I ся без участия пациента. Это относится, прежде всего, к сестрин- V скому процессу в операционном периоде при применении общей I анестезии, а также к раннему послеоперационному периоду. Отею- I да проистекают повышенные требования к стандартизации ухода и ведению документации.
Важная роль в оценке эффективности и качества ухода отводит- I ся взаимодействию старших сестер различных отделений. Целесо- I образным представляется введение должности сестры-координато- V ра, оценивающей сестринский процесс на всех этапах ведения J хирургического пациента. Как и в других областях медицины, в I хирургии планы сестринских мероприятий могут пересматриваться, г прерываться либо кардинально меняться в зависимости от состоя- I ния пациента, достижения или недостижения поставленных целей I и особенностей лечебного процесса.
ПО