Пневмония — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.
Пневмония у беременных и роже ниц — патология, нередко встречающаяся в акушерской практике — представляет серьезную опасность для матери и ребенка. Даже в последние годы это заболевание является одной из причин материнской смертности в Украине. Перенесенная во время беременности, пневмония приводит к увеличению частоты преждевременных родов, дистресса плода, рождения детей с низкой массой тела.
Возникновение, течение, исход пневмонии в значительной мере определяются двумя факторами — возбудителем заболевания и состоянием макроорганизма. Однако возможности этиологической верификации пневмонии, особенно на ранних этапах болезни, значительно ограничены. Вместе с тем в результате больших эпидемиологических исследований установлено, что при возникновении пневмонии в определенных условиях выявляется абсолютно конкретное и достаточно ограниченное число возбудителей. Это дало возможность разработать классификацию пневмоний с учетом условия инфицирования. Ее использование позволяет эмпирически, до получения результатов бактериолог ических исследований, проводить рациональную инициальную антибактериальную терапию.
Классификация:

• негоспитальная (ьнебольничная, амбулаторная, домашняя);
• нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная);
• аспирационная;
• пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный

иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Помимо вышеприведенных форм пневмонии по клиническому течению выделяют тяжелое и нетяжелое заболевание.
Критерии тяжелого течения пневмонии: нарушение сознания; частота дыхания свыше 30 в 1 мин; гипотермия (до 35 °С) или гипертермия (свыше 40 °С); тахикардия (свыше 125 в 1 мин); выраженный лейкоцитоз (свыше 2(М09/л) или лейкопения (до 4*109/л); двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического исследования); пшоксемия (SaO, lt; 90 % или Ра02 lt; 60 мм рт. ст.); острая почечная недостаточность.
Среди хронических сопутствующих заболеваний наиболее неблагоприятное влияние на течение пневмонии оказывают хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктатическая болезнь, кифосколиоз, сахарный диабет, тяжелые пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, иммунодефинитные заболевания/состояния, в том числе ятрогенные (длительная терапия глюкокортикостероидами, иммуносупрессантами и т. п.).
К факторам, повышающим вирулентность микроорганизмов (что приводит к антибиотикорезистентности), усиливающим риск аспирации, патологической колонизации верхних дыхательных путей, отрицательно влияющим на защитные силы организма, то есть к модифицируют? м факторам, относятся: постельный режим, осибенно в положении лежа на спине, прерывание беременности или роды, операции на органах малого таза, брюшной полости, грудной клетки, длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственная вентиляция легких, трахеостомия, нарушение сознания, терапия р-лактамными или другими антибиотиками широкого спектра действия, проводимая в течение последних трех месяцев, табакокурение, алкоголизм, психоэмоциональный стресс.
Клиническая картина пневмонии включает общие проявления (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка), локальные респираторные признаки (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в груди), физикальные данные (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация). Выраженность этих симптомов зависит от состояния женщины к началу заболевания, тяжести течения пневмонии, объема и локализации поражения легочной ткани. У почти 20 % больных симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или совсем отсутствовать.
Для пневмонии характерен также лейкоцитоз (свыше 1 О* 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (свыше 10 %). При рентгенографии, органов трудной клетки определяется очаговзя инфильтрация легочной ткани.
Пневмония у беременных женщин не имеет принципиальных отличий ни по характеру возбудителя, ни по клиническим проявлениям. Может развиться в любые сроки беременности и послеродовом периоде. Родоразрешение на фоне пневмонии не снижает риска для здоровья женщины. В случае незавершившейся пневмонии после родов заболевание часто приобретает крайне неблагоприятное течение и может приводить к смерти родильницы.
Диагностика пневмонии у беременных предполагает детальный сбор анамнеза, в том числе эпидемиологического, физикальное обследование, лабораторное исследование (анализ крови общий с лейкоцитарной формулой, определение в крови креатинина, мочевины, электролитов, ферментов печени), коагулограмму, рентгенологическое исследование легких, бактериосконическое и бактериологи
ческое исследование мокроты. При симптомах дыхательной недостаточности необходимо проведение пульсоксиметрии или определение показателей насыщения крови кислородом другим способом.
Первую медицинскую помощь беременным с пневмонией, как правило, оказывают участковые терапевты. К. rnai пост икс заболевания в тяжелых, сложных случаях необходимо привлекать наиболее квалифицированных специалистов, в том числе пульмонологов.
Беременные без хронических заболеваний и с нетяжелым течением пневмонии при условии обеспечения надлежащего ухода и ежедневного врачебного наблюдения могут лечиться в домашних условиях. Во всех друтих случаях после установления диагноза пневмонии беременные нуждаются в наблюдении и лечении в условиях стационара. В первой половине беременности целее ообразно госпитализировать больную в стационар терапевтического профиля, после 22-й недели — только в акушерский стационар. Женщины с тяжелым течением пневмонии нуждаются в госпитали зации в ОРИТ. Независимо от места пребывания наблюдение за больной должны проводить совместно терапевт (пульмонолог) и акушер- гинеколог. Кроме терапевтического обследования, направленного на диагностику пневмонии и оценку состояния женщины, необходим контроль течения беременности и состояния плода, для чего используются любые современные диагностические методы.
Не завершившаяся пневмония не является показанием к прерыванию беременности ни в раннем, ни в позднем сроке. Напротив, прерывание беременности противопоказано, так как может усугубить состояние беременной. Тяжелое течение пнезмонии не требует досрочного родора решения. Более того, тяжелое состояние женщины, обусловленное пневмонией, является противопоказанием к родоразрешению вследствие опасности усугубления течения пневмонии и генерализации инфекции.
Роды у больных с незавершившейся пневмонией по возможности следует вести через естественные родовые пути. При тяжелом течении болезни, наличии дыхательной недостаточности показано укорочение потуг путем операции наложения акушерских щипцов. Кесарево сечение на фоне пневмонии потенциально опасно.
Во время родов больные нуждаются в тщательном обезболивании, оксигено- герапии, продолжении антибактериальною лечения, симптоматической терапии.
Родильницам, больным пневмонией, необходимо тщательное наблюдение терапевта (пульмонолога) и акушера-гинеколога, лечение в условиях стационара.
Грудное вскармливание противопоказано на лике болезни, что обусловливается тяжеегью состояния матери и возможностью инфицирования ребенка. Вместе с тем подавлять лактацию не следует. После нормализации состояния родильницы на фоне проведения лечения пневмонии кормление ребенка грудью возможно, Риск перехода в молоко и отрицательного влияния на ребенка большинства антибактериальных и друтих препара гов, используемых для лечения пневмонии, существенно ниже, чем польза от естественного вскармливания.
Основа лечения пневмонии — антибиотики.
Этиотропную терапию проводят согласно таким принципам:

1. антибиотик назначается эмпирически тстчас после установления клинического диагноза, не дожидаясь идентификации возбудителя;
2. характер и объем антибиотикотерапии определяется исходя из особенностей инфицирования, тяжести болезни, наличия сопутствующей экстрагениталь- ной патологии;
3. антибиотик подбирается с учетом его воздействия на эмбрион, плод и новорожденного;
4. антибиотик назначается в терапевтических дозах, с соблюдением необходимых временных интервалов;
5. через 48 ч после начала антибиотикотерапии осуществляют опенку ее клинической эффективности: в случае положительного результата от стартовой терапии ее продолжают без смены антибиотика, при отсутствии эффекта антибиотик меняют, а при тяжелом состоянии больной назначают комбинацию aj [тибиотиков;
6. в случае тяжелого течения пневмонии антибиотик начинают вводить внутривенно, по достижении стабильного результата через 3—4 дня переходят на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Наиболее объективными и общепризнанными в мире ориегпирами, определяющими возможность применения лекарственных средств, в том числе и антибиотиков, при беременности являются рекомендации, разработанные администрацией по контролю качества лекарств и пищевых продуктов в США (FDA).
Согласно классификации FDA, все лекарственные средства делятся на 5 категорий — А, В, С, D, X.
Основанием для отнесения лекарственных средств к определенной группе служат результаты экспериментальных и клинических наблюдений, устанавливающие безопасность или вред лекарственного средства относительно эмбриона и/или плода как в I триместре, так и в более поздние сроки беременности.
К категории А, то есть безопасным лекарственным средствам, которые могут применяться без ограничения в любые сроки беременности, а также к категории X — вредным лекарственным средствам, категорически противопоказанным во время беременности, не принадлежит ни один антибиотик.
К категории В (условно безопасные лекарства, могут использоваться по соответствующим показаниям) относятся все пенициллины (природные и полусинте- тические), цефадоспорины I—IV генерации, монобактамы, макролиды (кроме кларитромицина), карбапенены, фосфомицина трометамол, нифуроксазид.
К категории С (потенциально опасные, ограниченно используются при невозможности найти адекватную замену) принадлежат рифамицины, имипенем, гентамицин, клэритромицин, ванкомицин, нитрофураны, сульфаниламидные препараты, триметроприм, нитроксолин, метронидазол, изониазид, пиразин амид, этамбутол.
К категории D (опасные, используются в период беременности только по жизненным показаниям, не могут применяться в 1 триместре) относятся амино- гликозиды (кроме гентамицина), тетрациклины, фторхинолоны, хлорамфеникол.
В период грудного вскармливания наиболее безопасным является прием пе- нициллинов, цефалоспоринов, макролидов. При необходимости, без отказа от лактации, назначаются ванкомицин, аминогликозиды, рифамицины и другие противомикобактериальные средства. Хотя имипенем и меропенем попадают в грудное молоко в незначительном количестве, достаточных доказательств их безопасности в настоящее время не существует. Противопоказаны во время кормления грудью тетрациклины, фторхинолоны, хлорамфеникол, линкозамиды, мет- ронидазол, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, спекти- номицины, полимиксины. В случае их использования от лактации делесообразно отказаться.
При нетяжелом течении заболевания без сопутствующей патологии и наличия модифицирующих факторов основными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (удельный вес последних превышает 50 %). Препаратом выбора выступает макролид (спирамицин) или амоксициллин, используемые перорально; альтернативный препарат — другой макролид или амоксициллин/клавуланат. Наряду с указанной микрофлорой в генезе заболевания приобретают определенное значение грамотрицателььые энтеробактерии , Staphylococcus aureus, а также такой внутриклеточный возбудитель, как Legionella spp. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат и/или макролид (спирамицин), используемые per os или парентерально. Ат:ьте о- нативные препараты — макролид и цефалоспорины II—III генерации, назначаемые внутрь или парентерально.
При тяжелой негоспитальной пневмонии возбудителями заболевания могу^ быть как внеклеточные грамположи геды- ые и грамотрицательные организмы, так и внутриклеточные патогены, особенно Legionella spp. Препараты выбора — внутривенные амоксициллин/клавуланат и макролид или цефалоспорины II генерации и макролид. Альтернативная терапия — внутривенно цефалоспорин IV генерации + макролид или карбапенем + макролид.
При подозрении на инфицирование Pseudomonas aeruginosa теоапию начинают цефтазидимом и гентамицином; альтернатива — меропенем и амикацин.
Учитывая, что в возникновении небольничной пневмонии весьма часто играет роль внутриклеточная микрофлора, особо важное место в лечении беременных е этой патологией принадлежит макролидсм Это единственная группа антибиотиков, безопасная для беременных (категория В), которая обладает антимикроб ¦ ным эффектом как относительно внеклеточных, так и внутриклеточных патогенов. Из числа макролидов спирамицин является препаратом, наиболее безопасным для беременных, что подтверждает 50-летний опыт его использования.
Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии — грамотрицательные микроорганизмы.
Выделяют также пневмонию раннюю, развившуюся до 5 сут пребывания в стационаре, и пневмонию позднюю, появившуюся после 5 сут пребывания в стационаре.
Больные с ранней и поздней пневмонией с нетяжелым течением, с раннем пневмонией с тяжелым течением и отсутствием сопутствующей хронической патологии и модифицирующих факторов наиболее вероятно бывают инфиниоова- ны грамотрицатетьными бактериями ряда Enterobacteriaceae, а также Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).
У больных с ранней и поздней пневмонией с нетяжелым течением и наличием модифицирующих факторов наряду с вышеперечисленными возбудителями значительно возрастает вероятность инфицирования анаэробами, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, которым свойственна высокая частота штаммов с множественной резистентностью к антибактериальным препаратам.
При условии тяжелого течения ранней пневмонии и наличии модифицирующих Факторов или тяжелого течения поздней пневмонии наряду с основными перечисленными ранее микроорганизмами вероятными этиодатогенами могут выступать высокорезистентные и вирулентные Pseudomonas aeruginosa и Acineto- bacter spp.
Терапия госпитальной пневмонии у беременных с учетом вероятных возбудителей представлена в табл. 19. Следует отметить, что пневмонию диагностируют в случае появления клинических и рентгенологических признаков через 48 ч пребывания больной в стационаре и дальше.
Своевременная диагностика заболевания, рациональное дифференцированное применение современных антибактериальных средств, правильный выбор тактики ведения беременности, родов, послеродового периода позволяют существенно оцэаничить отрицательные последствия пневмонии для матери и ребенка.
ТАБЛИЦА 19
Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальной пневмонии
у беременных

Особенности пневмонии	Препарат выбора	Альтернативные препараты
Ранняя либо поздняя с нетя ж ел ым течением, ранняя с тяжелым течением при отсутствии сопутствующей фонической патологии и модифицирующих факторов	Цефтриаксон или цефотаксим Защищенный аминопеницшь ган	Другой цефалоспорин III—IV генерации + гентамицин Азтреонам + клиндамицин
Ранняя тибо поздняя с нетяжелым течением и наличием сопутствующей хронической патологии и/ или модифицирующих факторов	Цефтазидим или цефоперазон, или цефепим или цефоперазон/ сулъоактам	Защищенный аминопеницил- лин + ванкомицин Ванкомицин + клиндамицин Цефалоспорин III генерации + макролид ± рифампииин
Ранняя с тяжелым течением и сопутствующей хронической патологией или наличием модифицирующих факторов либо поздняя с тяжелым течением	Цефоперазон/сульбактам или цефепим + гентамицин	Карбапеней Азтреонам + амикацин