Приобретенные пороки сердца составляют около половины всех сердечнососудистых заболеваний у беременных. Основной причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм (ревматический эндокардит), который приводит к структурным повреждениям клапанного аппарата сердца. Большинство приобретенных пороков сердца у беременных (до 92 %) имеет ревматическое происхождение, удельный вес других причин (инфекционный эндокардит, сифилис, атеросклероз, идиопатические невоспалительные заболевания миокарда) — значительно меньший.
Согласно современной классификации, у каждой беременной с ревматическим пороком сердца следует определить:

• фазу ревматического процесса (активная или неактивная) и степень активности (I — минимальная, II — умеренная, III — максимальная),
• течение болезни (острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное);
• клинико-анатомическую характеристику поражения сердца (ревмокардит

первичный или возвратный, вид порока сердца, наличие кардиосклероза);

• ревматическое поражения других органов;
• наличие СН, ее стадии и ФК.

В зависимости от локализации поражения различают митральные, аортальные и трикуспидальные пороки сердца. Пороки считают комбинированными при наличии стеноза и недостаточности на одном клапане и сочетанными при поражении нескольких клапанов.
На изоли рованные митральные пороки приходится приблизительно 55 % всех приобретенных пороков сердца, на аортальные — 15 %, на сочетанные аортомитральные — 20 %; у 10 % беременных встречается поражение трехстворчатого клапана в сочетании с другими пороками сердца.
Митральный стеноз («чистый», или комбинированный с митральной недостаточностью, или сочетанный с аортальным или трикуспидальным пороками) — наиболее частый и опасный из приобретенных пороков сердца у беременных. При этой патологии чаще всего во время беременности возникают тяжелые кардиологические осложнения: тромбоэмболии, мерцательная аритмия, острая СН (отек легких) или хроническая декомпенсация.
Основным патогенетическим механизмом возникновения отека легких у беременных с митральным стенозом является увеличение ОЦК, которую сердце не
в состоянии прогнать через суженное митратьное отверстие. При активной фазе ревматизма присоединяется миокардиальный фактор — ревмокардит, сопровождающийся снижением сократительной функции миокарда.
Вследствие значительной кислородной недостаточности у матери существенно страдает состояние и развитие пледа, который постоянно находится в условиях хронической гипоксии
При каждом приобретенном пороке сердца выделяют пять стадий процесса:

• I — стадия полной компенсации; жалобы отсутствуют, но определяются

признаки порока сердца при аускультации и ЭхоКГ:

• при митральном стенозе (МС) площадь митрального отверстия (по данным ЭхоКГ) больше 2 см2;
• при аортальном стенозе (АС) градиент систолического АД на аортальном клапане — 26—30 мм рт. ст.;
• при митральной недостаточности (МН) и аортальной недостаточности (АН) эхокардиографически определяется незначительная (1+) ретургитация (обратный ток крови);

• II — стадия субкомпенсации, или скрытой СН, при которой одышка, сердцебиение и другие жалобы появляются при физической нагрузке. При митральных пороках (МС и МН) определяют начальные признаки артериальной гипертензии в матом круге кровообращения и нередко такие осложнения, как кровохарканье, кардиальная астма, отек легких:

• при МС площадь митрального отверстия — 1,5—2 см2, при МН — регурги- тация 2+;
• при аортальных пороках — гипертрофия левого желудочка; при АН — усиленная пульсация аорты, повышение систолического и снижение диастолического давления;

• Ill — стадия явной СН. При митральных пороках — это стадия правожелудочковой недостаточности и выраженной гипертензии в малом круге кровообращения; перегрузка правого желудочка приводил к повышению венозного давления, увеличению печени, периферическим отекам1

• площадь митрального отверстия при МС — 1,0— 1,49 см2;
• при аортальных пороках стадия коронарной недостаточности с прогрессирующей болью стенокардического характера, градиент давления на аорте при АС — более 50 мм рт. ст.:
• при АН — усиленная пульсация на сонных артериях, диастолическое АД состашшет меньше половины систолического;
• при МН и АН — значительная регургитация (34);

• IV — стадия (дистрофическая):

• при митральных пороках характеризуется нарушением кровообращения в малом и большом круте кровообращения, аритмией (фибрилляция предсердий), приводящей к ухудшению гемодинамики и тромбоэмболиям;
• при аортальных пороках имеет место значительная левожелудочковая недостаточность с частыми приступами кардиальной астмы, стека легких, а также стенокардии;

• V — стадия терминальная, характеризуется необратимыми нарушениями

кровообращения (которые соответствуют III клинической стадии СН), кар-
диоме1 алией, трофическими расстройствами и глубокими дегенеративными
изменениями в жизненно важных органах. Общее состояние больной тяжелое, лечение безуспешное.
Беременность у женщин с I стадией всех пороков сердца при неактивной фазе заболевания протекает благоприятно, плод развивается нормально, осложнения со стороны матери и плода наблюдаются не чаще, чем в общей популяции.
При II и III стадиях МС беременность способствует значительному ухудшению течения болезни, возникновению и прогрессированию СН, а также появлению других тяжелых осложнений (отек легких, кровохарканье, тромбоэмболии).
При П и III стадиях МС показана плановая митральная комиссуротомия в оптимальные сроки (16—26 нед. беременности). Альтернативой этой операции является чрезкожная баллонная митральная вальвулопластика, которую также успешно проводят во время беременности. При ургентных показаниях (угроза или наличие отека легких) митральную комиссуротомию выполняю^ в любом сроке беременности и даже во время родов.
У женщин с IV стадией МС беременность, как правило, значительно ухудшает состояние больной (прогрессируют расстройства кровообращения в малом и большом круге), вследствие значительной дилатации правого желудочка присоединяется относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Увеличивается степень гемодинамических сдвигов, обусловливающих ухудшение маточноплацентарного кровообращения, которые в сочетании с тяжелой гипоксией и ацидозом беременной приводят к нарушению состояния плода. Адекватная медикаментозная терапия лишь кратковременно уменьшает нарушения кровообращения в малом и большом круге. При ее неэффективности возможна хирургическая коррекция порока сердца.
При V стадии МС беременность, как правило, не наступает.
При недостаточности митрального клапана I и II стадии беременность больные переносят хорошо, отек легких, кардиальная астма и другие кардиологические осложнения, в отличие от МС, наблюдаются очень редко. Физическая активность ограничена незначительно. Плод развивается нормально.
При III и IV стадиях митральной недостаточности беременность ухудшает состояние больной, нарастают нарушения гемодинамики, возникает сердечная недостаточность, которая при неадекватном лечении значительно прогрессирует.
При аортальном стенозе и аортальной недостаточности беременность ухудшает состояние женщин часю уже при II стащш и почти всегда при III и IV стадиях порока. При II стадии и выше ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, плод отстает в развитии, определяются признаки его гипоксии и гипотрофии.
При комбинированных и сочетанных пороках сердца отрицательное влияние беременности выпажено в большей степени, чем при каждом из них в отдельности, и зависит от преобладания того или иного порока.
Показания к прерыванию беременности в ранние сроки:

• активность ревматического процесса II—I [ I степени, текущий ревмокардит;
• СН ПА, ИБ и III стадии;
• Ill и IV ФК (по критериям MYIIA);
• МС II и выше стадии (если больная отказывается от хирургической коррекции порока);
• МН III стадии и выше;
• АС и АН II стадии и выше;
• недостаточность трехстворчатого клапана;
• комбинированные пороки сердца с преобладанием стеноза или недостаточности II стадии и выше;
• сочетанные пороки сердца;
• мерцательная аритмия и другие тяжелые, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма;
• вторичный инфекционный эндокардит.

Показания к прерыванию беременности в поздние сроки (до 22 нед.):

• нарастающая декомпенсация кровообращения при неэффективности адекватной интенсивной терапии;
• митральные и аортальные пороки сердца \ стадии;
• инфекционный эндокардит (после интенсивной медикаментозной подготовки);
• тяжелые, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма. Методы родоразрешения беременных с приобретенными пороками сердца. Роды

через естественные родовые пути без каких-либо вмешательств проводят при неактивной фазе ревматического процесса, в случае полной компенсации кровообращения (СНО), I ФК, отсутствия систолической (ФВgt;45 %) или диастолической дисфункции у женщин с пороками сердца не выше 1 стадии и благоприятной акушерской ситуацией (нормальные размеры таза, средняя масса тела плода).
При пороках, сопровождающихся СН I стадии, II ФК, в большинстве случаев роды также происходят самостоятельно. Однако в этих случаях необходимо тщательное наблюдение кардиолога, так как возможно ухудшение состояния бо.,1Ьной и может понадобиться укорочение потуг.
Общие показания (при всех приобретенных пороках сердца) к типовому исключению или укорочению потуг с помощью операиии наложения акушерских щипцов:

• СН НА стадии и выше;
• ФК III и IV;
• текущий эндомиокардит;
• вторичный инфекционный эндокардит;
• наличие мерцательной аритмии или других тяжелых аритмий;
• значительное нарушение коронарного кровообращения;
• частые ирис гулы с генокардии вследствие ревматического коронарита. Показания к исключению потуг при отдельном пороках сердца:

• недостаточность митрального клапана или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности III стадии и выше;
• МС или комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза Н, III и IV стадии;
• аортальные пороки III стадии и выше;
• многоклапанные пороки.

Операцию кесарева сечения выполняют в случае сочетания ревматического порока сердца с акушерской патологией, когда исключение потуг невозможно или
связано с определенным риском (ягодичное предлежание, рубец на матке, узкий таз и др.).
Родоразрешение беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо проводить в специализированном родильном зале, оборудованном современной аппаратурой, обеспечивающей мониторинговое наблюдение за состоянием беременной и плода, при участии акушера-гинеколога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.              •;
Врачи, наблюдающие кардиологическую больную в родзале, фиксируют внимание на частоте и ритме сердечных сокращений, артериальном давлении, окраске кожных покровов, характере и частоте дыхания, наличии влажных хрипов в легких и состояния сердечной деятельности плода.
Первый период родов ведут выжидательно. В начале родовой деятельности у декомпе нсированных больных целесообразно применять мочегонные средства в сочетании с препаратами калия. Полезно проводить постоянную ингаляцию увлажненным кислородом через носовой катетер. В конце первого периода профилактически вводят быстродействующие сердечные гликозиды (см. лечение), а также кортикостероидные гормоны, если больная получала их до родов. Другие мероприятия определяются состоянием больной непосредственно во время родов.
Особое значение имеет адекватное обезболивание схваток и потуг. Методом выбора у кардиологических больных является эпидуральная анестезия. Широко применяют также ненаркотические анальгетические препараты; диазепам (сиба- зон, седуксен, реланиум); наркотические анальгетики, закись азота, а также элек- триакупунктурную анальгезию. Следует помнить, что обезболивание родов у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями — это обязательное условие профилактики острых кардиологических осложнений.
Во второй период продолжают тщательный контроль состояния беременной и \ плода, проводят лечебно-профилактические мероприятия (см. лечение). У тяже- ) лых больных обязательно мобилизируют периферическую ьену.
В третий период сразу после рождения ребенка на живот больной кладут тяжелый мешочек (800—1000 г), чтобы уменьшить последствия быстрою перераспределения крови, ограничить приток крови к сердцу.
С целью уменьшения кровопотери третий период ведут активно: вводят ок- ситоиин 10 ЕД внутримышечно.
В послеродовый период состояние женщин с приобретенными пороками сердца нередко ухудшается, чему способствуют анемия, активация ревматическою процесса, прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения, а также послеродовые септические заболевания. Обязательным в этот период является проведение курса противоревматической терапии (см. лечение).
Продолжительность ограничительного режима определяется тяжестью состояния. При отсутствии СН следует стремиться к ранней активизации родильницы; при декомпенсации, эндомиокардите, других осложнениях больные нуждаются в настойчивом лечении в условиях постельного или полуттостельного режима.
Вопрос о лактации решается индивидуально. Больь ым с компенсированными пороками или СН I стадии кормить ребенка разрешают. При СН ПА стадии отменяют ночное трудное кормление, при СН НБ и III стадии лактацию полностью прекращают.
Выписывают больных при условии благоприятного течения послеродового периода на 7—10-е сутки после родов.
Принципы лечения беременных с ревматическими пороками сердца:

• противовоспалительная (антнревматическая) терапия в зависимости от степени активности ревматического процесса и тяжести поражения сердца;
• лечение СН и нарушений сердечного ритма (см. соответствующие разделы);
• санация очагов хронической инфекции;
• профилактика и терапия осложнений беременности, антенатальная охрана плода;
• оперативное лечение порока сердца (при наличии показаний);
• антиагреганты и антикоагулянты — при мерцательной аритмии, атриоме- галии, тромбозе левого предсердия (по данным ЭхоКГ) и тромбоэмболических осложнениях в анамнезе (см. искусственные клапаны сердца). Обязательные лечебные мероприятия при активном ревматическом процессе-
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• антибиотики;
• десенсибилизирующие средства;
• метаболические препараты;
• пенициллинопрофилактика.

При минимальной активности ревмопроцесса используют один НПВП, а при наличии у больной очага хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, ангио холит) дополнительно препараты пенициллина пролонгированного действия. При II—Ш степени активности кроме нестероидных средств назначают гормональную терапию (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др).
Назначение антиревматических препаратов в периоды беременности и лактации нуждается в определенной корректировке. В эти периоды нельзя назначать используемые в ревматологической практике цитостатики (подавляют митоз и тормозят рост клеток), иммунодепрессанты и хинолиновые производные (хлоро- хин, гидроксихлорохин).
Схема лечения активного ревматического процесса у беременных с пороками сердца:

1. НПВП: диклофенак в суточной дозе 75—150 мг (нельзя назначать в I триместре беременности), или ибупрофен по 800—1200 мг/сут, или кетопрощен 150—200 мг/сут.

При беременности противопоказано назначение индометацина, который является препаратом выбора у небеременных, поскольку он способствует преждевременному закрытию артериального протока у плода, развитию легочной гипертензии и задержке роста плода. Противопоказаны также пироксикам, напроксен.
На сегодняшиий день нет доказательств безопасности для плода селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (мелоксикам, нимесулид. целекоксиб и др.);

2. антибиотики. Пенициллин наиболее эффективен в отношении р-гемолити- ческого стрептококка (1 500 000 ЕД/'сут на протяжении 10—12 дней), после чего назначают бициллин-5 (1 500 000 ЕД 1 раз в 3 нед.), экстенциллин (2 400 000 ЕД 1 раз в неделю). Можно рекомендовать беременным и полусин- тетическме пенициллины: ампициллина тригидраг (1—2 г/сут), оксациллина натриевую соль (1—2 г/сут), амоксинлллин (1,5 г/сут). Следует учитывать, что в последние недели беременности и в период лактации ампициллин назначать не следует, так как он может вызвать ядерную желтуху у плода и новорожденного.

При непереносимости пенициллиновых препаратов назначают макролиды эритромицин (1—2 г/сут) или спирамицин 6 000 000 ЕД/сут на протяжении 2 нед.;

3. глюкокортикоиды: преднизолон (20 мг/сут) на протяжении 2 нед. с постепенным снижением дозы каждые 5—7 дней на 2,5 мг и переходом к ВПВЧ. Лечение беременных глюкокортикоидами проводят при остром течении заболевания, значительной активности процесса (II—III степень) и тяжелых поражениях сердца и только в условиях стационара под строгим контролем клинических и лабораторных данных. Во избежание отрицательного влияния на плод не следует назначать глюкокортикоиды в первые 10 нед. беременности;
4. показанием к плановому хирургическому лечению МС во время беременности являются II—III, а в некоторых случаях — и IV стадии порока. Оптимальный срок для операции — 16—26 нед. беременности. Показанием к срочной митральной комиссуротомии является отек легких, который не удается купировать медикаментозными средствами. Ургентная операция может быть проведена в любом сроке беременности и даже во время родов.

Беременность и роды у женщин, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца. Интенсивное развитие кардиохирургии в последние десятилетия привело к значительному увеличению числа больных молодого и среднего возраста, которые перенесли различные операции на сердце.
Течение беременности и прогноз ее исхода для матери и плода в значительной мере зависят от своевременности и эффективности кардиохирургического вмешательства, продолжительности периода от операции до наступления беременности. Акушер-гинеколог в практической работе сегодня чаще всего сталкивается с больными, перенесшими митральную комиссуротомию или протезирование клапанов сердца и значительно реже перикардэктомию или имплантацию искусственного водителя ритма.
Митральная комиссуротомия При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность, как правило, протекает благоприятно и не сопровождается СН, нарушением сердечного ритма, гипоксией плода и другими осложнениями, развивающимися у женщин с пороками сердца.
Основным осложнением в отдаленные сроки после митиальной комиесурото- мии, наблюдающимся у беременных, является рестеноз, то есть повторное формирование сужения митрального отверстия в результате обострения ревмокардита. Митральный рестеноз встречается в среднем у 30 % оперированных и значительно чаше возникает после неполного устранения порока.
Больные, перенесшие митральную комиссуротомию, склонны к активации ревмопроцесса, что становится частой причиной декомпенсации даже при вполне удовлетворительном результате операции. Существенными факторами развития СН у этих больных являются мерцательная аритмия, нарушение функции \пю- карта, а также присущая беременности гиперволемия. При наличии резкого рестеноза состояние больных уже в ранние сроки беременности (и в еще бояыней мере после 26 нед.) ухудшается, возникают кашель, нередко кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек легких, представляющий реальную угрозу жизни женщины.
У беременных с рестенозом значительно страдает плод, у которого развиваются гипоксия и гипотрофия, обусловленные СН и нарушением плацентарноплодовою кровотока.
Противопоказаниями к вынашиванию беременности у женщин, перенесших митральную комиссуротомию, являются:

• неудовлетворительный результат операции;
• выраженный рестеноз;
• состояние после рекомиссуротомии;
• тяжелые отдаленные послеоперационные осложнения:
• наличие гемодинамически значимых, некоррелированных пороков или

травматической МН;

• легочная гипертензия;
• СН НА стадии и выше;
• мерцательная аритмия

В случае хорошею аффекта операции, устойчивой нормализации гемодинамики и неактивной фазы ревматизма беременность допустима не ранее чем через год после операции; оптимальным для беременности считается период между 2-м и 5-м годом после операции.
Беременные после митральной комиссуротом ни нуждаются в тщательном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога с целью раннего выявления возможных осложнений и проведении в первые 5 лет после операции курсов противорецидивной аптиревматической терапии (в начале II триместра, в 28— 32-ю недели и в послеродовом периоде).
В случаях рестеноза беременных ведут гак же, как и при МС (см, «Приобретенные пороки сердца»). Как правило, у этих беременных возникает необходимость продолжительною лечения СН и нарушений сердечного ритма. При наличии значительного рестеноза в случае нарастания декомпенсации по малому кругу кровообращения (одышка, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы) решают вопрос о митральной рекомиссуротомии Прерывание беременности без хирургического лечения может послужить причиной еще большего ухудшения состояния и даже привести к смерти больной.
Родиразрешение беременных поме митральной комиссуротомии. Роды через ес- гесгвенные родовые пути без применения акушерских операций проводят при хорошем результате операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме, компенсированном кровообращении, I и II ФК и благоприятной акушерской ситуации.
Пок азания к укорочению потуг:

• посредственный или неудовлетворитсльный результат операции на сеодце,
• значительный рестеноз;
• сопутствующие некорригированные пороки сердца и травматическая

МН;

• мерцательная аритмия и другие тяжелые нарушения сердечного ритма;
• текущий ревмокардиг;
• СН ПА стадии и выше. III—IV ФК

Операцию кесарева сечения проводят в случае сочетания вышеперечисленной кардиологической патологии, требующей укорочения потуг, с неблагоприятной акушерской ситуацией (узкий таз, тазовое предлежание, рубец на матке), а также при необходимости срочного родоразрешения и незрелости родовых путей.
Ведение родов у женщин, оперированных на сердце, требует тщательного наблюдения акушера-гинеколога и кардиолога, максимального обезболивания родовой деятельности и всех акушерских вмешательств, строгого контроля АД, частоты и ри гма сердца роженицы и плода.
Искусственные клапаны сердца. Беременные с искусственными клапанами сердца (митральным, аортальным, трехстворчатым) составляют группу особо тяжелых больных. Несмотря на эффективную коррекцию порока, у них нередко сохраняются значительно увеличенные размеры сердца, глубокие органические поражения миокарда (кардиосклероз, мерцательная аритмия, блокады сердца) и других внутренних органов. Больные с протезированными клапанами склонны к инфекционному7 эндокардиту и, особенно, к тромбоэмболиям. Наряду с этим могут наблюдаться такие специфические осложнения послеоперационного периода, как тромбоз искусственного клапана и параишланная фистула.
Беременность лишь у трети больных протекает благоприятно. В остальных случаях состояние женщин существенно ухудшается. Причинами ухудшения являются активный ревматический процесс, сопутствующие некорригированные пороки, кардиосклероз, нарушения ритма, кардиомегалия, иногда дисфункция протеза. Все эти причины в конечном счете ведут к нарастанию декомпенсации в малом и/или большом круге кровообращения. К резкому ухудшению состояния беременной, а ино1да и к смерти приводят артериальные тромбоэмболии и тромбоз клапана. Во время беременности дополнительным фактором развития этих осложнении становится физиологическая гиперволемия, возникающая во II триместре. Тем не менее, ведущее значение имеет неадекватность профилактической антикоагулянтной терапии, назначаемой каждой больной после операции протезирования клапана и продолжающейся во время беременности.
У женщин с искусственными клапанами сердца очень часто наблюдаются угроза прерывания беременности, преэклампсия, задержка роста плода. У каждой пятой беременной роды наступают преждевременно.
Искусственные клапаны сердца во всех случаях являются противопоказанием к вынашиванию беременности, обусловленным исходной тяжестью состояния и необходимостью использовать непрерывную антикоагулянтную терапию, которая, с одной стороны, полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии, с другой — обусловливает возможное гъ геморрагических осложнений у матери и плода, а также высокой частотой кардиологических и акушерских осложнений во время беременности и родов и перинатальной патологии. Риск беременности еще в большей мере возрастает в случае дисфункции протеза, тяжелых остаточных явлений перенесенной тромбоэмболии, наличия сопутствующих некорригированных пороков, многоклапанного протезирования, текущего ревмокацдита, СН ПА стадии и выше, инфекционного эндокардита, кардиомегалии, нарушений сердечного ритма.
Лечебная тактика. Независимо от фазы ревматического процесса, всем беременным необходимо проводить повторные курсы противоревматической терапии.
Антикоагулянтная терапия — основной компонент лечения беременных с протезами сердечных клапанов. Ее проводят непрерывно на протяжении всей беременности, во время родов и в послеродовый период. Как известно, применение непрямых кумариновых антикоагулянтов ассоциируется с высоким риском тератогенного действия (кумариновая эмбриопатия) и частыми геморрагическими осложнениями у беременной, родильницы (кровотечение в родах), плода и новорожденного.
Препаратом выбора во время беременности явтяется производное индащцю- на — фениндион (фенилин), который назначаю') по 30—90 мг/сут до достижения уровня протромбинового индекса 50—60 %. Принципиально важно, что для поддержания такого уровня фениндион можно принимать на протяжении всей беременности, включая и I триместр. За 2 нед. до предполагаемого срока родов целесообразно заменить его антикоагулянтом прямого действия гепарином, который вводят подкожно или внутрикожно под контролем свертываемости крови, поддерживая ее на уровне 8—10 мин; во время родов дозу гепарина уменьшают. Можно использовать и препараты низкомолекулярного гепарина (надропарин. эноксапа- рин по 0,3 мл один раз в сутки). В первые двое-трое суток после родов геларино- терапию продолжают, затем снова назначают непрямой антикоагулянт.
Оптимальным методом родоразрешения беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с укорочением по гут во второй период.
Абдоминальное родоразрешенис показано при акзтнерских ослож]гениях, а также при необходимости быстрого родоразрешения. Кесарево сечение проводят также при преждевременных родах у женщин, состояние которых требует обязательного выключения потуг (СН II—III стадии, кардиомегалия, дисфункция протеза, тяжелые последствия церебральной тромбоэмболии). Следует помнить, что геморрагические осложнения — наиболее частая причина перинатальной смертности у женщин с протезами клапанов сердца.
Основным осложнением родов у женщин с искусственными клапанами сердца является кровотечение, которое возникает при снижении протромбинового индекса ниже 60 %.
Ведение родов у женщин, получавших антикоагулянтную терапию, заключается в особенно тщательном наблюдении и проведении профилактики кровотечения. Сразу же после рождения ребенка вводят окситоцин (10 ЕД внутримышечно). При возникновении кровотечения во время родов следует максимально использовать средства местного гемостаза и очень осторожно медикаменты, способствующие повышению свертывания крови, а также гемотрансфузии, которые могут стимулировать у этих больных тромбообразование.
Послеродовой период ведут по тем же принципам, что и при других сердечно-сосудистых заболеваниях (см. «Приобретенные пороки сердца»). Родильницам с оперированными ревматическими пороками назначают противоревматическую терапию, а при искусственных клапанах сердца обязательно антибиотики (профилактика инфекционного эндокардита).