В кардиоакушерской клинике довольно часто наблюдаются беременные с различными заболеваниями миокарда, наиболее тяжелыми из которых являются кардиомиопатия, миокардит и кардиосклероз (миокардиофиброз).
Кардиомиопатия наиболее тяжелое первичное поражение миокарда, доминирующими признаками которого, по определению ВОЗ, являются кардиомегалия и СН, не связанные с изменениями клапанов, коронарных, легочных или системных артерий.
Различают четыре основных вида кардиомиопатии: гипертрофическую, дилатационную, застойную, рестриктивную, аритмогенную (дисплазия правого желудочка).
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется значительной гипертрофией желудочков (особенно левого) и межжелудочковой перегородки, приводящей к уменьшению полости левого желудочка. Выделяют два варианта ГКМП — диффузную симметричную гипертрофию миокарда без обструкции пути оттока крови из левого желудочка и локальную асимметричную гипертрофию, преимущественно верхней части межжелудочковой перегородки и передней стен- 6 10-101
ки левого желудочка, создающую препятствие (обструкцию) оттоку крови, так называемый идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС, или обструктивная ГКМП).
Беременность, как правило, ухудшает состояние больной — усиливается одышка, появляются стенокардия, нарушения сердечного ритма, диастолическая дисфункция, прогрессирует СН.
Беременность при ГКМП противопоказана, за исключением легких начальных форм необструктивного варианта заболевания.
Лечение ГКМП. Основу терапии составляют p-адреноблокаторы, преимущественно без внутренней симпатомиметической активности (метопролол 25—50 мг/сут, атенолол 25—50 мг/сут, бисопролол 5—10 мг/сут и др.) и блокаторы кальциевых каналов (препаратом выбора является верапамил 120—180 мг/сут).
При ГКМП нельзя назначать инотропные средства, применяющиеся при других видах кардиомиопатии (например, сердечные гликозиды, р-адреномиме- тики, в том числе токолитические препараты, ингибиторы фосфодиэстеразы), и вазодилататоры, так как они увеличивают обструкцию выходного тракта левого желудочка. При необходимости угнетения сократительной функции матки назначают магния сульфат. Следует предотвращать гиповолемию (не назначать или уменьшить дозу диуретических препаратов).
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с выключением потуг. При обструктивной форме ГКМП во время родов проводят антибиоти- копрофилактику инфекционного эндокардита. Эпидуральная анестезия этим больным противопоказана.
Дилатационная (застойная) кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется значительным расширением (дилатацией) всех камер сердца, резким снижением сократительной функции миокарда, что приводит к недостаточному опорожнению желудочков (главным образом, левого) и развитию систолического варианта СН.
Основные клинические признаки ДКМП: декомпенсация кровообращения, нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия) и тромбоэмболии. При беременности заболевание протекает очень тяжело и потому является безусловным противопоказанием к вынашиванию — беременность необходимо прерывать в ранние и даже в поздние сроки.
В лечении ДКМП используют (в отличие от ГКМП): диуретики, сердечные гликозиды (главным образом, при мерцательной аритмии), вазодилататоры (комбинация венулярного вазодилататора изосорбида динитрата и артериолярного гидралазина); в тяжелых случаях (IV ФК) — p-адреномиметики или ингибиторы фосфодиэстеразы короткими курсами (схемы лечения см. «Хроническая сердечная недостаточность»). Широко используемые в терапии этих больных ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента во время беременности противопоказаны.
Из антиаритмических средств рекомендуют кардиоселективные (р-адренобло- каторы — атенолол, метопролол и др.).
При мерцательной аритмии в случае наличия тромбоэмболических осложнений в анамнезе показаны антикоагулянты непрямого действия (фениндион).
Родоразрешение проводят с обязательным выключением потуг; у наиболее тяжелых больных (фракция зыброса левого желудочка менее 40 %) показано плановое кесарево сечение.
Перыпортсиьиая кардиомиопатия является особой фоомой ДКМП, возникающей в период между 32-й недели беременности до 5—6 мес после родов (по некоторым данным — до 12 мес), Частота ее составляет 1:15 000 родов; чаще встречается у женщин при повторных родах.
Клиническими проявлениями ее являются сердцебиение, резкая слабость, кровохарканье, застой в малом круге кровообращения, симптомы лево- и правожелудочковой СН. Диагностика нередко бывает запоздалой, смертность до сих пор остается высокой. Лечение такое же, как и при других видах ДКМП.
Родоразрешение — только путем кесарева сечения. Даже в случае полного выздоровления женщинам, перенесшим перичорталъную кардиомиопатию, последующие беременности противопоказаны.
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП), или эндомиокардиальный фиброз, эндокардит Леффлера, врожденная кардиомиопатия, аритмогснная кардиопатия (дисплазия) правого желудочка, у беременных практически не встречается.
Миокардиодистрофия (метаболическая кардиомиопатия). Согласно МКБ-10, к группе кардиомиопатий относят метаболические и дегенеративные (дистрофические) повреждения миокарда, в основе которых лежат нарушения трофики и метаболизма, ведущие к снижению сократительной функции миокарда. В соответствии с этим выделяют' метаболическую кардиомиопатию при метаболических нарушениях, кардиомиопатию при нарушениях питания, токсическую кардиомиопатию, вызванную приемом лечебных средств и другими внешними факторами, алкогольную кардиомиопатию и кардиомиопатию при других болезнях (диабетическая, тиреотоксическая, при инфекционных и паразитарных заболеваниях и др.).
У беременных чаще всего такая вторичная кардиомиопатия (миокардиодистрофия) наблюдается при анемии, ожирении, сахарном диабете, тиреотоксикозе, хронических интоксикациях, нарушении электролитного обмена.
Лечение миокардиодистрофии (метаболической кардиомиопатии) во время беременности заключается, в основном, в устранении основного заболевания, являющегося первопричиной (инфекции, анемии, тиреотоксикоз, нарушения электролитного баланса), а также направлено на ликвидацию или уменьшение проявлений СН, улучшение коронарного кровотока и метаболизма миокарда, нормализацию сердечного ритма, физическую реабилитацию («комфоотные» двигательн ые режимы).
Методы родоразрешения. Самостоятельные роды возможны у больных с заболеваниями миокарда, которые не сопровождаются СН, коронарной патологией, аритмией и снижением толерантности к физической нагрузке. Во всех других случаях роды ведут с укорочением потуг.
Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы. По течению выделяют острый и хронический миокардит и миокардиофиброз; по распространенности — изолированный (очаговый) и диффузный, а по течению — легкий, средний, тяжелый.
По этиологии различают ревматические и неревматические миокардиты; последние могут быть инфекционными — бактериальными, вирусными, паразитарными и при других болезнях.
Неревматические миокардиты являются следствием прямого или опосредо ванного действия инфекции по механизму йЖпергии или аутоиммунизации инфекционного или неинфекционного фактора (лекарство, сыворотка, пищевые продукты и др.) на миокард.
кардиосклероз (миокардиофиброз) — это конечная стадия различных болезней сердца: миокардита (миокарди гический кардиосклероз), атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротический кардиосклероз), инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз). У беременных встречается преимущественно миокар- дитическии кардиосклероз (миокардиофиброз).
Диагноз миокардита у беременных устанавливают на основании клинических данных (одышка, сердцебиение, боль в области сердца, ограничение физической активности, аритмия, признаки СН), электро- и эхокардиографических исследований.
Показаниями к прерыванию беременности являются:

• острый миокардит;
• кардиосклероз с тяжелыми нарушениями ритма;
• СН ПА стадии и выше;
• 1Г1-1УФК;
• признаки коронарной патологии.

Объем лечебных мероприятий при миокардите: санация очагов хронической инфекции, НПВП, антибиотики, глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от НПВП), десенсибилизирующие средства, препараты метаболического действия, р-адрениблокаторы.