Согласно определению ВОЗ, под сердечной недостаточностью (СН) понимают невозможность сердца обеспечить кровью ткани организма в соответствии с метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Главными проявлениями СН являются снижение переносимости физической нагрузки и задержка в организме жидкости.
Сердечная недостаточное гь — закономерное и наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, острого миокардита и кардиомиопатий, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма и проводимости).
В основе возникновения и прогрессирования СН лежат два взаимосвязанных патофизиологических механизма — ремоделирование сердца (под которым понимают совокупность изменений формы и величины полости и массы желудочков, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда) и активация ней- рогуморальных систем и, в первою очередь, симпатоадреналовой (САС), ренин- ангиотензиновой (РАС), эндотелина и вазопрессина.
Беременность способствует развитию и прогрессированию СН, что обусловлено существенными изменениями гемодинамики (увеличение ОЦК, ЧСС, общего перифеоического сопротивления, появление дополнительного плацентарного круга кровообращения), ускорением процессов обмена веществ, выраженными эндокринными и нейрогуморальными сдвигами. Чаще всего возникновение и нарастание сердечной недостаточности происходят в сроке 26—32 нед. беременности, то есть в период максимальной гемодинамической нагрузки, а также в послеродовом периоде.
Ктассификация СН, утвержденная VI Национальным конгрессом кардиологов 'Украины (2000), включает определение клинической стадии, функционального класса и варианта.
Клинические стадии сердечной недостаточности (соответствует стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко):

• СН 1 — латентная, или начальная;
• СН II — выраженная (делится на На — начало продолжительной стадии и FIB — конец этой стадии);
• СН 111 — конечная, дистрофическая.

Стадия СН отражает этап клинической эволюции данного процесса, в то время как функциональный класс пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения.
По критериям NYHA выделяют четыре функциональных класса (ФК) больного:

• Г ФК — пациент с заболеванием сердца переносит обычные физические нагрузки без одышки, усталости или сердцебиения;
• II ФК — больной с умеренным ограничением физической активности, у которого одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок;
• Ш ФК — имеет место значительное ограничение физической активности, в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных фи шческих нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;
• IV ФК — при любом уровне физической активности и в состоянии покоя возникают указанные субъективные симптомы.

Большинство беременных с патологией сердца относятся к I и II ФК, менее 20 % пациенток — III и IV ФК.
Варианты СН: с систолической дисфункцией — систолическая СН (фракция выброса, ФВlt;40 %), с сохраненной систолической функцией — диастолическая СН (ФВgt;40 %).
Диагностика СН базируется на клинических признаках, данных инструментальных методов исследования, позволяющих объективизировать дисфункцию миокарда и ремоделирование сердца (ЭхоКГ с допплеромегриеи. ЭКГ и рентгенография), а также на положительных результатах лечения, направленного на ликвидацию нарушений кровообращения.
Клинические проявления СН разнообразны. Они включают признаки, свидетельствующие о снижении переносимости физических нагрузок и задержке в организме жидкости. О застойных явлениях в малом круге кровообращения свидетельствуют одышка, акроцианоз, сердечная астма; в большом круге — увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен, аснит, отеки, нгиктурия.
Родоразрешение беременных при СН. Наличие СН НА и выше стадии, III и IV ФК, независимо от характера заболевания сердца, обусловливает необходимость
щадящего метода родоразрешения’ в неосложненных случаях — выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов, а при неблагоприятной акушерской ситуации (тазовое предлежание, узкий газ) — родоразрешение путем кесарева сечения.
При СН ПБ и СН III стадии обязательным является прекращение лактации, при СН ПА обычно исключают ночное кормление.
Лечение хронической СН у беременных предусматривает:

• ограничение нагрузки: при СН НА — полупостельный режим и умеренная физическая активность («комфортные» двигательные режимы); при СН НБ и СН III — постельный режим и дыхательная гимнастика в постели;
• терапию основною заболевания, вызвавшего СН,
• диету с ограничением потребления жидкости и натрия хлорида (менее 3 г/сут при 1—II ФК и менее 1,5 г/сут при III—IV ФК).

Медикаментозная терапия. При беременности категорически противопоказаны наиболее применяемые в кардиологической клинике для лечения СН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы вызывают у плода задержку роста, контрактуры конечностей, деформацию черепа и лица, гипоплазию легких, маловодие и даже антенатальную гибель. Кроме непосредственного отрицательного влияния на плод они приводят к спазму сосудов ма- точно плацентарного бассейна, еще более усугубляя страдания плода.
Также категорически противопоказаны на протяжении всей беременности блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Для лечения ХСН у беременных используют препараты различных групп:

• диуретики при явных клинических признаках задержки жидкостп в организме; препаратом выбора является фуросемид (40 мг/сут 2—3 раза в неделю);
• сердечные гликозиды (дигоксин 0,25—0,50 мг/сут) назначают при тахисисто- лической форме фибрилляции предсердий. СН ПА и выше стадий, Ш— IV ФК,
• периферические вазодилататоры используют при СН с признаками легочного застоя: молсидомин по 3—8 мг 3 раза в сутки (противопоказан в 1 триместре);
• p-адреноблокаторы назначают всем пациентам с ХСН II—IV ФК, начиная с минимальной дозы, постепенно повышеная ее еженедельно до целевой дозы: метопролол или атенолол (с 6,25 до 50 мг), карведилол (с 3,125 до 25 мг), бисопролол (с 1,25 до 10 мг), небиволол (с 1,25 до 10 мг). При назначении p-адреноблокаторов следует помнить, что они повышают тонус матки и при угрозе прерывания беременности могут стать причиной невынашивания; они также снижают маточно-плацентарный кровоток. Одним из доказанных негативных последствий применения p-блокаторов во время беременности является задержка роста плода. Учитывая, что Р-адреноблокаторы могут вызвать брадикардию и гипотензию у новорожденного, следует прекратить их прием за 48 ч до родов;
• средства, нормализующие метаболизм миокарда: рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки), витамины, калия оротат (0,25—0,5 г 3 раза в сутки), триметазидик (20 мг 3 раза в сутки).

При лечении СН у беременных с диастолической дисфункцией левого желудочка используют верапамил, 0-адреноблокаторы. Следует отказаться (или очень ограниченно использовать) от сердечных гликозидов, диуретиков, нитратов (назначаемых при систолическом варианте СН).