Пиелонефрит — инфекнионно-воспали гельное заболевание почек с преобладающим поражением интерстиция и канальцевого аппарата.
У беременных частота пиелонефрита составляет 6—17 %.
Этиология и патогенез. Этиологическими факторами развития острого пиелонефрита являются в основном бактерии (кишечная палочка, энтерококки), а также клебсиелла, золотистый и сапрофитный стафилококки, протей, синегнойная палочка. При остром пиелонефрите преобладает мономикробная флора.
Инфицирование мочевых opi анов беременной происходит преимущественно восходящим путем.
Ктассификация. Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Различают три стадии острого пиелонефрита: серозную, острогнойную и некротическую.
Хронический пиелонефрит бывает первичным или вторичным; односторонним или двусторонним; по характеру течения делится на латентный, рецидивирующий, прогредиентный; по фазе течения — обострения, нестойкой ремиссии, ремиссии.
Клиническая картина. Острый пиелонефрит. Заболевание начинается остро. Характеризуется повышением температуры тела до 38—39 °С, ознобом, общей слабостью, интоксикацией, адинамией. Язык сухой, обложенный. Дыхание и пульс ускоренные. Боль в поясничной области со стороны поражения, иррадии- рующая в верхнюю часть живота, по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. В то же время клиническая картина заболевания может быть скрытой и симулировать картину острого аппендицита, острого холецистита, послеродового гнойно-воспалительного заболевания (эндометрита), что нередко приводит к диагностическим и тактическим ошибкам.
Заболевание чаще проявляется во II триместре беременности, что, вероятно, обусловлено, с одной стороны, выраженностью гормональных сдвигов, а с другой — присоединением механических факторов (увеличением и ротированием матки вправо).
Хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите преобладают формы с латентным течением, которые сопровождаются неоднократными рецидивами в период беременности. Признаками хронического пиелонефрита могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия Клиническая картина: общая утомляемость, головная боль, тупая боль в поясничной области, дртзурия, субфебрильная температура тела.
Диашостика. Анализ крови характеризуется лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, гипохромной анемией, увеличенной СОЭ. При биохимическом исследовании обычно определяются незначительная гипопротеинемия и лип гро- теинемия, возможно кратковременное повышение концентрации мочевины и
креатинина. В моче — значительная пиурия бактериурия (более 104 микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л), микрогематурия. Пиурия не выявляется только при локализации воспалительного процесса в корковом веществе почек и при нарушении пассажа мочи мочеточником. У таких больных также отмечаются изостенурия и никтурия, что указывает на нарушение концентрационной функции почек.
Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры почек, толщину коркового вещества, размеры чашечно-лоханочного аппарата, обнаружить аномалии развития почек, опухоль почки, наличие мочекаменной болезни, гидронефроз. С помощью хромоцистоскопии устанавливают степень нарушения пассажа мочи, определяют локализацию воспалительного процесса и источник пиурии.
Воспалительные заболевания почек неблагоприятно влияют на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек.
У этих беременных чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, прсэклампсия, гипоксия и задержка внутриутробного развития плода.
В родах имеет место высокая частота преждевременного излития вод, слабости родовой деятельности и гипоксии плода.
В послеродовом периоде у каждой пятой женщины возникают осложнения (субинволюция матки, эндометрит).
Новорожденные относятся к группе риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний.
Ведение беременности при пиелонефрте. При первом посещении беременной женской консультации (до 12 нед.) необходимо собрать детальный анамнез, провести тщательное клиническое обследование, уточнить акушерский и урологический диашозы и решить вопрос о возможности вынашивания беременности.
Показаниями для немедленной госпитализации являются обострение заболевания возникновение артериальной гипертензии, задержка внутриутробного развития плода.
Дородовую госпитализацию женщин с заболеваниями почек желатет ьно проводить в 38—39 нед. беременности. Ее цель — комплексное обследование и лечение беременных, диагностика состояния плода, проведение дородовой подготовки, санация родовых путей и выработка плана ведения родов.
Вынашивание беременности не рекомендуется при пиелонефрите единственной почки, пиелонефрите с артериальной гипертензией или азотемией.
Лечение. Терапия начинается прежде всего с нормализации оттока мочи путем укладывания беременной на здоровую сторону тела, в коленно-локтевое положение. При нарушении пассажа мочи следует провести катетеризацию мочеточника (на 2—7-е сутки) в зависимости от течения заболевания. Стенты в мочеточниках могут оставаться и на 3—4 мес.
Показан диетический режим с употреблением большого количества жидкости — до 2 л в день (при отсутствии отеков). Полезны растительные мочегонные средства и антисептики: почечный чай, морс из клюквы, петрушка, толокнянка, полевой хвощ и др. Ограничить употребления соли необходимо только при повышении артериального давления.
Основное лечение состоит в применении антибиотиков. В I триместре назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, оксацил- лин). Во II и III триместрах можно использовать цефалоспорины (цефазолин, цефгазидим, цефтриаксон и др.), а при необходимости — аминогликозиды (с 24-й недели беременности).
Ампициллин показан при высевании протея, эшерихий, энтерококков и их ассоциаций. Средняя суточная доза составляет 2,0—4,0 г. Можно использовать ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно. Карбенициллин проявляет активность относительно синегнойной палочки и протея (1,0—2,0 г внутримышечно 4 раза в сутки), цефалоспорины — относительно грамположительных и грам- отрицательных микроорганизмов (0,5—1,0 г 3—4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно). Гентамицин имеет широкий спектр действия (грамположитель- ные, грамотрицательные микроорганизмы и синегнойная палочка). Сутотная доза составляет 3—5 мг/кг и вводится в один или два приема
Курс лечения антибиотиками при пиелонефрите составляет не менее 10 дней.
Противомикробные средства рационально сочетать с пробиотиками (йогурт, хилак и т. п.).
При отсутствии эффекта от комплексной терапии острого пиелонефрита (катетеризация мочеточников и антибактериальная терапия на протяжении 2 сут), о чем свидетельствуют озноб, высокая температура тела, интоксикация, необходимо оперативное лечение — нефростомия, декапсуляция почки, дренирование за- брюшинного пространства, в крайнем случае — нефрэктомия. Следует помнить, что при беременности сначала выполняется урологическая операция и лишь потом принимается решение о сохранении или прерывании беременности
Профилактика. Всем беременным во время первого обращения в женскую консультацию следует проводить скрининг на бессимптомную бактериурию. Она состоит в установлении наличия бактерий в средней порции мочи в количестве КОЕ^Ю5/мл. Этот результат должен быть подтвержден с интервалом ^24 ч. В случае выявления бессимптомной бактериурии беременной назначается одна из следующих схем антибактериального лечения: фосфомицин/трометамол 3 г однократно, или амоксициллин/клавулакат 0,625 г 2 раза в сутки 3 дня, или цефти- бутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня.
Через 2 нед. анализ мочи повторяют и в случае повторного выявления бактериурии (рецидив, неэффективность лечения) назначают курс антибактериальной терапии с учетом чувслвитегьности.