Однозначной гипотезы формирования однояйцовых близнецов нет. Очевидно, чаще всего возникновение однояйцовых двоен (гроен и т. д.) бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, которая имеет два и больше ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида и образуется зародыш. Были выявлены яйцеклетки с двумя и трема ядрами. Существует также другой механизм происхождения однояйцовых близнецов: единый эмбриональный зачаток в стадии дробления делится на две части, из каждой части образуется плод.
При разделении до формирования внутреннего слоя (в стадии морулы) и превращения наружного слоя клеток бластоцисты в элементы хориона, что происходит в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образуется биамниотическая бихориamp;гьная монозиготная двойня.
Если разделение происходит на 4—8-е сутки после оплодотворепия, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, то есть до появления плодного пузыря, формируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке — развивается монохориалъная биамниотическая монозиготная двойня (рис. 51). Большинство монозиготных близнецов (70—80 %) представлены именно этим типом.
Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что происходит на 9—12-е сутки после оплодотворения, то разделение приводит к формированию двух эмбрионов в одном амниотическом мешке, то есть монохориалъной моноам- ниотической монозиготной двойни. Это наиболее редкий тип монозиготных близнецов, который встречается приблизительно в 1 % случаев монозиготных двоен. При этом существует значительный риск с точки зрения течения беременности.
После 15-го дня полное разделение эмбриональных зачатков невозможно. В таком случае развиваются сросшиеся близнецы. Такой тип встречается достаточно редко, приблизительно 1 на 1500 много плодных беременностей.

Рис. 51. Однояииовая монохориальвд я биамниотнчегкж, двойня:
I — амнион I; 2 ¦— амнион 11; 3 — хорион; 4 — плацента; 5 — перегородка между амниотическими полостями плодов
Однояйцовые близнецы всегда однополые, имеют одну группу хрови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов и очень похожи друг на друга. Они, как правило, болеют одними и теми же заболева- hj 1ями в одно и тоже время, обладают одинаковыми способностями к обучению.
При монохориальной биамниотической монозиготной двойне мембрана, которая разделяет две амниотические полости, достаточно прозрачная, она не имеет сосудов, а также остатков децидуальной оболочки и грофобласта. При этом всегда в той или иной степени выраженности наблюдается определенный тип соединения систем фетоплацентарного кровообращения близнецов, что способствует развитию трансфузионного синдрома.
Следует отметить, что в монохориальных плацентах сосудистый анастомоз можно обнаружить достаточно часто — артериоартериальный или артериовенозный, что обусловливает развитие фетофетального трансфузионного синдрома. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследствие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развивается значительно реже. Последствия такого анастомоза могут быть очень серьезными. Вели в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца оказываются в одинаковых условиях нитания и развития. Однако при однояйцовых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие ассиметрич- ного плацентарного кровообращения, и тогда один плод получает больше крови (реципиент), чем другой (донор). Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития, что может стать причиной задержки внутриу гробного развития плода. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов (донор) постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращаясь в «бумажный плод» (fetus papyraceus). Нередко у близнепа-реципиента развиваются многоводие и водянка, обусловленные сердечной недостаточностью
Особенности течения и осложнения. Течение многоплодной беременности по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей. К
тому же течение беременности при монохориальном типе более неблагоприятное по сравнению с бихориалъным.
Объем циркулирующей крови при многоплодной беременности повышается на 50—60 %, тогда как при одноплодной — на 40—50 %. Это обусловливает более раннее и частое развитие гемодинамических нарушений.
Наиболее частыми осложнениями течения многоплодной беременности являются:

• преждевременные роды (в 25—50 % случаев). Средняя продолжительность беременности для двойни составляет 37 нед., а для тройни — 25 нед ;
• самопроизвольный аборт;
• гестозы беременных встречаются значительно чаще и более тяжело протекают, чем при одноплодчой беременности;
• кровотечения во время беременности;
• анемия беременных,
• многоводие;
• внутриутробная задержка развития пледов.

При многоплодной беременности пороки развития плодов наблюдаются ь 2 раза чаще, чем при одно плодной, особенно при монозиготной двойне.
При многоплодной беременности более часто развивается варикозная болезнь. Увеличенная матка смещает диафрагму, что затрудняет деятельность сердца, вследствие чего возникают одышка, тахикардия. А сдавление внутренних органов увеличенной маткой может сопровождаться нарушением функции кишечника, изжогой, частым мочеиспусканием.
Диагностика. До внедрения в клиническую практику УЗИ диагностика много штодной беременности не всегда была простой, нередко диагноз устанавливался на поздних сроках беременности и даже вс время родов.
В настоящее время диагностика многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатов клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
При сборе анамнеза часто выясняется, что беременная или ее муж является одним близнецом из двойни. Указанием на возможность развития многоплодной беременности может быть информация о том, что беременность наступила после стимуляции овуляции или применения методов вспомогательной репродукции.
В I триместре необходимо обратить внимание на несоответствие размеров матки сроку беременное ги — рост матки как бы опережает срок беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во II триместре беременности.
В поздние сроки беременности определенное значение для установления диагноза имеют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пропальпировать многс мелких частей плода и две и более крупные части (головки и тазовые концы).
Аускультативным признаком является выявление ь разных отделах матки фокусов четкого выслушивания сердечных тонов плодов. О двойне свидетельствует также разная частота сердечных тонов (рис. 52).
Определенное значение в постановке диагноза многоплодной беременности имеют биохимические тесты: уровень хорионического гонадотропина и клацен-

тарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышенным может быть и уровень а-фетопротеина.
Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основывается на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц, а с 5—6-й недели беременности — двух и более эмбрионов (рис. 53).
Криме раннего выявления много плодной беременности эхография во И, Ш триместрах позволяет установить характер развития, положение, предлежание плодов, локализацию, структуру, количество плапент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, состояние плодов, характер маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения (МПК и ФПК) с помощью допплерометрии, определение БПП. Трудности возникают при ультразвуковой диагностике давно замершего плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов.
Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешенкя.
Возможные варианты положения и предлежания плодов при двойне (рис- 54):

1. оба плота — в продольном положении (наиболее часто):

а)              оба в головном;
б)              оба в тазовом;
в)              один — в головном, другой — в тазовом и наоборот;

2. оба плода — в поперечном положении;
3. один плод — в продольном, другой — в поперечном положении.

Проведение фетометрии во время УЗИ позволяет выявить задержку внутриутробного развития одного или обоих плодов. Кроме того, во время УЗИ выполняют допплерографию, которая дает возможность обнаружить нарушения фетоплацентарного кровообращения, а также плацентометрию, при которой определяют количество и локализацию плаиент, структуру плацент, наличие перегородки между амниотическими полостями. При отсутствии визуализации перегородки следует предполагать моноамниогическую двойню, которая характеризуется высоким рис
ком в родах. Ультразвуковая фето- метрия и плацентометрия позволяют в ранних стадиях обнаружить транс- фузионнын синдром близнецов.
Большое значение для оценки состояния плодов имеет также кар- диомониторинговый контроль с использованием нестрессового теста.
Особенности ведения многоплод- ной беременности. Ранняя диагностика многоплодной беременности позволяет выработать наиболее правильный план ведения беременности и своевременно провести профилактику возможных осложнений.
Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении всей беремепности. Очень важно обращать внимание на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, ранние симптомы гестоза. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности пациентка должна быть нанравлена в родильный дом за 2—3 нед. до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.
Важными во время беременности являются наблюдение за увеличением массы тела и своевременные меры по профилактике анемии.
Серьезное осложнение многоплодной беременности — невынашивание. Сама по себе многоплодная беременность — это фактор риска невынашивания. Она диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мер для предотвращения возникновения этого осложнения беременности.
В связи со значительным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса соприкосновения из-за малого размера предлежащей части плода при многоплодной беременности существует риск преждевременного излития околоплодных вод. Для предупреждения этого осложнения следует рекомендовать щадящий режим и назначать токолитические средства.
Течение родов при многоплодной беременности. Течение родов при двойнях часто сопровождается значительными осложнениями. Преждевременные роды при многоплодии наблюдаются почти у каждой Етэрой женщины. В процессе родов часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее), при этом возможно выпадение петель пуповины плода, его мелких частей.
Вследствие перерастяжения матки роды бывают затяжными, поскольку удлиняется период раскрытия шейки матки из-за слабости родовой деятельности.

Нередко затяжным бывает pi период изгнания. Иногда предлежащая часть второго плода пытается одновременно вставиться в таз, и необходима длительная родовая деятельность, чтобы во вход в таз вставилась одна головка.
Достаточно частым осложнением периода изгнания яадяется запоздалый разрыв плодного пузыря, что также приводит к затягиванию этого периода родов.
Несвоевременное излитие околоплодных вод, затягивание родов повышают риск послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и дистресса плода.
Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты, вызванная быстрым уменьшением объема матки и снижением внутриматочного давления после рождения первого плода.
Очень редкое, но крайне тяжелое осложнение периода изгнания при многоплодной беременности — коллизия (сцепление) близнецов. Возможны разные варианты сцепления плодов. Чаще сцепляются головка одного плода с предлежащей головкой другого (рис. 55). Это происходит в тех случаях, когда первый близнец рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном или лервый — в тазовом предлежании, а второй — в поперечном положении (рис. 56).
После рождения первого близнеца второй может занять поперечное положение даже в том случае, когда до начала родов он находился в продольном, что также вызывает разные осложнения.
В последовый и ранний послеродовый периоды нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерасгяжения матки.
В послеродовый период возможна также субинволюция ма тки.
Ведение родов при многоплодии имеет свои особенности. Основными факторами, которые определяют ведение родов яри многоплодной беременности, являются:

• срок беременности;
• состояние плодов;
• положение плодов и предлежание;
• характер родовой деятельности;
• целое гъ плодного пузыря.
  

По показаниям прибегают к оперативному родоразрешению: кесарево сечение, вагинальные родоразрешающие операции (вакуум-экстракция за головку плода, операция наложения акушерских щипцов). Показания к плановому и экстренному кесареву сечению при многоплодии в целом те же, что и при одноплодной беременности. Следует знать также, что много плодная беременность при тазовом предлежании первого плода является показанием к проведению кесарева сечения.
При затылочпом предлежании первого плода, целом плодном пузыре, регулярной родовой деятельности и хорошем состоянии плодов роды ведут активновыжидательно под кардиомониторным контролем состояния плодов с помощью, характера сократительной деятельности матки, динамики раскрытия шейки матки, вставления и опускания предлежащей части первого плода, состояния роженицы. Проводится профилактика слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения.
После рождения первого плода перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины. Если этого не сделать, а двойня окажется однояйцовой, то второй плод может быстро погибнуть от кровотечения через пуповину первого.
Тактика врача после рождения первого плода должна быть активновыжидательной. После рождения первого плода контролируют сердцебиение плода, проводят наружное акушерское исследование дтя выяснения акушерской ситуации Если после рождения первого плода общее состояние роженицы удовлетворительное, а плод пребывает в продольном положении и без признаков дистресса, то отсутст вует необходимость в немедленном вскрытии плодного пузыря второго близнеца и его извлечении. Если после рождения первого плода второй плод не родился иа протяжении 10—1.5 мин, вскрывают плодный пузырь второго плода, медленно выпускают околоплодные воды и при продольном положении роды продолжают вести консервативно. При поперечном положении второго плода под наркозом выполняют комбинированный поворот на ножку плода с последующим его извлечением. Если плод крупный, находится в тазовом предлежании или поперечном положении, выполняют операцию кесарева сечения.
Не исключена возможность выполнения акушерских операций для извлечения второго плода, если роды осложняются слабостью родовой деятельности или дистрессом плода. В таком случае в зависимости от акушерской ситуации выполняют операцию кесарева сечения, вакуум-экстракцию плода за головку или извлекают плод за тазовый конец.
При беременности тремя плодами и более предпочтение отдают родоразрешению путем операции кесарева сечения. Кесарево сечение проводят и в случае сращения близнецов.
Особенное внимание при многоплодии следует уделять третьему (последовому) периоду в связи с высоким риском возникновения кровотечения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием женщины и количеством теряемой крови, проводить профилактику кровотечения, в том числе утеротониками.
Родившийся послед тщательно осматривают. При этом обращают внимание не только на его целость, но и на количество оболочек в перегородке между плодными пузырями.
В послеродовый период при многоплодной беременности чаще возникают позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. Поэтому необходимо своевременно проводить профилактику этих осложнений, в частности следить за сокращением матки после родов и при необходимости назначать утеротоники.