Тазовое предлежание плода — это положение плода, которое характеризуется расположением тазового конца плода отн gt;си гельно плоскости входа в малый таз.
При тазовых предлежаниях плод расположен в продольном положении, предлежит тазовый конец, головка находится в области дна матки. Частота тазового предлежания — 3—3,5 % от общего количества родов, а при недоношенной беременности каждые пятые роды происходят в газовом предлежании.
Тазовое предлежание является обычным положением плода в конце II триместра беременности. Но в связи с относительно большим объемом тазового конца в сравнении с головкой большинство плодов в III триместре приобретают головное предлежание.
Причинами возникновения тазового предлежания при доношенной беременности могут быть: mhoi оводие, многоплодие, онколи матки и яичников, сниженный мышечный тонус матки, аномалии развития матки, предлежание плаценты, у зкий таз, аномалии развития плода.
Чаще всего встречается ягодичное предлежание — 63—75 % всех случаев тазовых предлежаний. Смешанное — 20—24 %, ножное — 11 — 13 %. Позиция плода при тазовых предлежаниях определяется так же, как и при головных.
Классификация:

1. ягодичное предшжание (сгибательное):

• неполное или чисто ягодичное — предлежат ягодицы плода (рис. 37);
• полное или смешанное ягодичное — предлежат ягодицы плода вместе со

стопами (рис. 38);

2. ножное предлежание (разгиба!ельное; рис. 39):

• неполное (предлежит одна ножка плода);
• полное (предлежат обе ножки плода),
• коленное предлежание.
  

Диагностика тазовых предлежаний основывается главным образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.
При наружном акушерском обследовании необходимо использовать приемы Леопольда:

• при первом приеме в области дна матки определяют округлую плотную баллотирующую головку;
• при третьем — над входом или во входе в малый таз пальпируют неправильной формы предлежащую часть плода мягкой консистенции, которая не баллотирует.

Во время аускультации сердцебиение плода выслушивается в зависимости от позиции справа или слева выше пупка. Может наблюдаться высокое стояние дна матки.
Диагностика тазового предлежания обычно вызывает затруднения при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.
При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод пальпируется объемная, мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая отличается от более плотной и округлой головки.
При внутреннем акушерском обследовании в родах (при раскрытии шейки матки) возможна пальпация различных частей в зависимости от предлежания:

1. при ягодичном предлежании пальпируют объемную мягкую часть плода, определяют ягодичные бугры, крестец, задний проход, половые органы. Дополнительно:

• при ягодичном неполном — можно определить паховый изгиб;
• при ягодичном полном — стопу или две стопы, которые лежат рядом с ягодицами;
• ягодичные бугры и задний проход расположены в одной плоскости;

2. при ножном пальпируют ножку, которую различают по признакам: пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отводится в сторону и ограничено подвижен, не приводится к подошве.

УЗИ — наиболее информативный метод диагностики. Такой метод исследования позволяет определить не только тазовое предлежание, но и массу плода, положение головки (согнута, разогнута).
По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают четыре варианта положения головки, что имеет существенное значение для определения тактики ведения родов в случае тазового предлежания:

• головка согнута, утол больше 110°;
• головка слабо разогнута, «поза военного» — I степень разгибания головки, угол 100—110°;
• головка умеренно разогнута — II степень разгибания, утол 90—100°;
• чрезмерное разгибание головки, «плод смотрит на звезды» — III степень разгибания головки, угол менее 90°.

Течение и ведение беременности. Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такого при головном предлежании, но достаточно часто встречаются и осложнения. Наиболее частым и неблагоприятным по своим последствиям является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. В большинстве случаев это происходит при ножном предлежании.
При ведении родов в женской консультации предварительный диагноз тазового предлежания плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., а окончательный — в 37—38 нед.
В сроке беременности 30 нед. проводят мероприятия, которые способствуют самоповороту плода на головку. Для этого рекомендую!:

• положение на боку, противоположном позиции плода;
• коленно-лок гевое положение по 15 мин 2—3 раза в сутки.

С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих, гимнастических упражнений по одной из существующих методик (И.Ф. Дикань, И.И. Грищенко).
Основные элементы корригирующей гимнастики:

1. наклоны туловища беременной в сторону спинки плода;
2. сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным сгибанием туловища в сторону позиции плода;
3. выгибание спины с упором на перекладине шведской стенки;
4. выгибание спины в коленно-локтевом положении;
5. сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине, подтягивание коленей к животу, полуоборот таза с согнутыми конечностями в сторону позиции плода.

Противопоказания к проведению гимнастических упражнений:

• угроза прерывания беременности;
• предлежание плаценты;
• низкое предлежание плаценты;
• анатомически узкий таз II—III степени.

Учитывая особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации нужно всесторонне оценивать состояние плода, плацентарного комплекса с использованием современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).
Наружный профилактический поворот плода на головку не проводят в условиях женской консультации в связи с высоким риском осложнений:

• преждевременная отслойка плаценты,
• излитие околоплодных вод;
• преждевременные роды;
• разрыв матки;
• острый дистресс плода;
• травмы плода.

В случае сохранения тазового предлежания плода в сроке 37—38 нед. беременности проводится госпитализация в акушерский стационар по показаниям:

• наличие о тягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;
• осложненное течение данной беременности;
• экс'фагени гальная патология;
• возможность проведения наружного поворота плода на головку.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота шюла на головку при наличии проинформированного согласия беременной. Перед проведением поворота проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, при необходимости допплерометрия), определяют готовность женского организма к родам.
Наружный поворот плода на головку
Показания:

• неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде.

Условия:

• предполагаемая масса плода lt; 3700,0 г;
• нормальные размеры таза;
• опорожненный мочевой пузырь беременной;
• возможность проведения УЗ-контроля положения и состояния плода до и после проведения поворота;
• удовлетворительное состояние плода при БПП и отсутствии аномалий развития:
• нормальная двигательная активность плода, достаточное количество околоплодных вод;
• нормальный тонус матки, целый плодный пузырь;
• готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений;
• наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:'

• осложнения течения беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• много- или маловодие;
• многоплодная беременность;
• анатомически узкий таз;
• напичие рубцовых изменений влагалища или шейки матки;
• III степень разгибания головки по данным УЗИ;
• предлежание плаценты;
• тяжелая экстрагенитальная патология,
• рубец на матке, спаечная болезнь;
• гидроцефалия и опухоли шеи плода;
• аномалии развития матки;
• опухоли матки и придатков.

Техника наружного поворота плода на головку:

• положение женщины на боку, с наклоном 30—40° в сторону спинки плода;
• ягодицы плода отводят от входа в малый таз ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода;
• осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода;
• смещают головку плода в сторону, противоположную позиции;
• заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу в малый таз, а ягодиц — в сторону дна матки.

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй будет нецелесообразно. Принимая во внимание высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений, необходимо четко определять показания и противопоказания к проведению поворота.
Течение и ведение срочных родов. Особенности течения родов при тазовых предлежаниях состоят в высоком риске возможных осложнений. В первый период родов возможны: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, слабость родовой деятельности, дистресс плода, эндометрит в родах. Во второй период — запрокидывание ручек плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, травмы плода, травма родовых путей.
Различают три степени запрокидывания ручек: I — ручка находится впереди ушка; II — на уровне ушка; III — сзади ушка плода (рис. 40). Чаще всего в этих случаях наступает тяжелый дистресс плода как следствие затяжного рождения головки.
Особое внимание заслуживает период изгнания, неправильное ведение которого может привести к тяжелым родовым травмам или даже гибели плода.
При родах в тазовом предлежании различают четыре этана: 1) рождение плода до пупка; 2) рождение плода до нижнего утла лопаток; 3) рождение ручек; 4) рождение головки плода.

Рис. 40. Три степени запрокидывания ручки плода:
а — ручка расположена на личике, впереди ушка; б — ручка на ушке в — ручка запрокинута за ушко
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода состоит из следующих моментов:

• первый момент — вставление и опускание ягодиц, при этом своим поперечным размером ягодицы вставляются в одном из косых размеров малого таза (рис. 41, а);
• второй момент — внутренний поворот ягодиц, которые из широкой части продвигаются в узкую часть и на дне таза устанавливаются в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобковому симфизу, задняя к крестцу (рис. 41, б);
• третий момент — боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Образуется точка фиксации между нижним краем симфиза и краем подвздошной кости передней ягодицы. Первой рождается задняя ягодица, а потом передняя. После рождения тазового конца туловище выпрямляется, плод рождается до пупка, затем до нижнего утла лопаток, поворачиваясь спинкой вперед (рис. 41, в);
• четвертый момент — внутренний поворот плечиков (переход своим поперечным размером из косого размера в прямой), переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом акромиальным отростком (рис. 42, а, б),
• пятый момент — боковое сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Точка фиксации между нижним краем симфиза и акромиальным отростком лопатки плода. Происходит рождение заднего плечика, а потом переднего в прямом размере плоскости выхода из малого таза (рис. 42, в);
• шестой момент — внутренний поворот головки. Сагиттальный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лобком;
• седьмой момент — сгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождения.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов такой же, только первым из половой щели появ.|ШЮТся не ягодицы, а ножки.
С целью профилактики осложнений в акушерском стационаце у рожениц с тазовым предлежанием плода необходимо опреде.лять план ведения родов, то есть

Рис. 41. Рождение ягодиц:
а — вставление ягодиц; б — внутренний поворот ягодиц, в — боковое, сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе

Рис. 42. Рождение плечевого пояса при тазовом предлежании:
а, б — внутренний поворот плечиков; в — сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника
после проведения исследования в индивидуальном порядке решают вопрос об оптимальном род ©разрешении, которое зависит от:

• возраста беременной;
• срока беременности;
• сопутствующей экстрагенитальной и генитальной патологии;
• акушерских осложнений;
• готовности организма матери к родам;
• размеров таза;
• состояния плода, его массы и пола;
• разновидности тазового предлежания;
• степени разгибания головки плода.

К благоприятным акушерским ситуациям, при которых роды можно вести через естественные родовые пути, относятся:

• удовлетворительное состояние беременной и плода;
• полное соотношение размеров таза матери и плода,
• достаточная биологическая готовность организма матери к родам;
• наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
  
• согнутая головка плода.

При консервативном ведении родов необходимо:

• оценить показания, убедиться в том, что есть все необходимые условия для безопасного проведения родов через естественные родовые пути, а также отсутствуют показания к кесаревому сечению;
• следить за течением первого периода родов путем ведения партограммы, регистрации КТГ на протяжении 15 мин каждые 2 ч;
• в случае разрыва плодных оболочек срочно провести внутреннее акушерское исследование для исключения выпадения пуповины;
• второй период родов вести с мобилизированной веной для внутривенного введения 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора на грия хлорида (до 20 капель в 1 мин) в присутствии анестезиолога и неонатолога;
• проведение эпизиотомии по показаниям (если промежность плохо растягивается); подпудендальной анестезией (С).

Плановое кесарево сечение проводят по следующим показаниям:

• ожидаемая масса тела плода 3700 г и больше;
• ножное предлежание плода;
• разгибание головки III степени по данным УЗИ;
• опухоли шеи плода и гидроцефалия.

Техника кесарева сечения и метода обезболивания при тазовых предлежаниях плода не отличаются от таких при головных предлежаниях. Плод достают за паховый изгиб (чисто ягодичные предлежания) или за ножку, которая лежит спереди. Головку выводят с помощью манипуляций, напоминающих приемы Мори- со—Л евре—Л ашапель.
Неполное и полное ягодичное предлежание
С целью предупреждения осложнении роды при неполном (чисто ягооичном) предлежании ведут по метода Цовьянова I. Ручная помощь — не операция, она является помощью доктора гтри самостоятельном рождении плода.
Начинают оказание ручной помоши по методу Цовьянова I в момент прорезывания ягодиц: ягодицы, которые рождаются, поддерживают без всяких попыток извлечения плода. Главная цель — сберечь нормальное расположение плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для этого большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Другие четыре пальца размещают вдоль крестца плода — захват по типу «бинокля* (рис. 43). По мере рождения плода руки передвигают вдоль туловища к задней спайке промежности роженицы (рис. 44). В косом размере плод рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс становится в прямом размере. В этот момент нужно направить ягодицы вниз, чтоб облегчить самостоятельное рождение из-под лонной


Рис. 44. Дальнейшее перемещение              Рис. 45. Освобождение второй
рук акушера вдоль туловища плода              ручки
после внутреннего поворота плечиков
дуги переднего плечика. Для рождения заднего плечика туловище плода снова поднимают вверх (рис. 45).
Войдя в малый таз в косом размере, головка плода завершает свой внугрен- ний поворот, опускается на тазовое дно и при интенсивной родовой деятельности рождается самостоятельно в состоянии сгибания:

• акушер подводит руку под туловище плода так, чтобы оно находилось на ладони и предплечье. Ассистент помогает рождению головки плода путем умеренного давления над лоном, что предупреждает разгибание головки,
• акушер опускает туловище плода ниже уровня промежности для формирования точки фиксации затылочной ямки с нижним краем лобкового симфиза;
• акушер поднимает туловище плода выше уровня промежности,
• головка плода рождается самостоятельно в состоянии сгибания вокруг сформированной точки фиксации.

Если головка задерживается, ее выводят методом Морисо—Левре—Лашапель, описанным ниже
При полном (смешанном) ягодичном предлежании ягодицы и туловище плода рождаются самостоятельно до нижнего утла лопаток.
При осложнении, которое может возникнуть во время рождения плечевого пояса и запрокидывание ручек, следует перейти к освобождению плечевого пояса и головки плода по методике классической ручной помощи: а) освобождение плечевого пояса (рис. 46):

• одной рукой (при I позиции ~ левой) берут ножки плода в области голеностопных суставов и отводят их вверх (вперед) й в сторону, противоположную спинке плода, ближе к бедру роженицы (при I позиции — к правому бедру);
• вводят вторую руку' во влагалище до крестцовой впадины роженицы по спинке плода, а дальше по плечику вводят до локтевого изгиба и выводят заднюю ручку;
• освобождение ручки плода проводят за локтевой изгиб (не за плечевую кость) таким образом, чтобы она произвела «умывательные» движения;
  
• переднюю ручку выводят после перевода ее в заднюю, также со стороны крестцовой впадины;
• захватывают двумя руками плод за таз и переднюю часть бедер (не дотрагиваясь живота плода — 4 пальца каждой руки на бедрах, а большие пальны на ягодицах плода) и поворачивают его на 180°, или захватывают плод Двумя руками в области грудной клетки вместе с выведенной ручкой и поворачивают его на 180° (рис. 47);
• спинка плода во время поворота должна пройти под симфизом;
• освобождают другую ручку аналогично первой со стороны крестцовой впадины;

б) освобождение головки приемом Морисо—Левре—Лашалель (рис. 48):

• поцводят рута7 под туловище плода, размещая его сверху ладони и предплечья акушера;
• располагают указательный и безымянный палец этой руки на скуловых

костях плода, а средний палец вводят в рог плода для отведения челюсти вниз и сгибания головки;

• используют другую руку для захвата плечиков плода со стороны шинки;
• указательным и средним пальцами верхней руки осторожно сгибают головку плода в направлении грудины;
• производят тракцию на себя до появления границы волосистой линии головки плода и образования точки фиксации, одновременно ассистент надавливает ладонной поверхностью руки над лоном роженицы, фиксируя головку плода в положении сгибания;
  

Рис. 48. Освобождение головки плода

• аккуратно делают тракцию вверх (вперед) для рождения головки плода в

согнутом положении.
При ножном преблежинии родоразрешение производят путем кесарева сечения.
В случае необходимости проведения родов через естественные родовые пути и при ножном предлежании используют ручггто помощь по методу Цовьянова II (рис, 49).
Цель ручной помощи — помешать рождению ножек плода до полного открытия шейки матки и таким образом одновременно способствовать усилению родовой деятельности.
Накрыв стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы, прикладывают к вульве ладонь так, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек из влагалища. Плод при этом как будто садится на корточки и оказывается в полном ягодичном предлежании.
При полном открытии шейки матки, когда ягодицы уже спустились на тазовое дно, ножки не удерживают, плод самостоятельно рождается до нижнего угла передней лопатки, а дальше освобождают плечевой пояс, головку плода по методу классической ручной помощи.
При тазовых предлежаниях плода у роженицы могут возникнуть осложнения:

• разрывы шейки матки, вульвы, влагалища, промежносы:;
• повреждения таза.

Материнская заболеваемость и смертность после родов при газовых предлежаниях выше, чем при головных. Это связано с несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного периода, с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматическими оперативными вмешательствами, повышенной кровопотерей.
Перинатальная смертность плода тоже выше, чем при головных предлежаниях. Be- Рис. 49 Ручное пособие по методу Цовья- личина этого показателя достигает 132— нова II (при ножных предлежаниях)
143 %о. Основными причинами смерти доношенных детей после родов при тазовых предлежаниях являются травматическое повреждение ЦНС и тяжелая асфиксия Профилактические мероприятия для предупреждения осложнений при родах в тазовых предлежаниях плода-

• выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода;
• сохранение физиологического течения беременности;
• медикаментозная профилактика и терапия угрозы прерывания беременности, преэклампсии, плацентарной недостаточности;
• поедупреждение перенашивания беременности;
• использование корригирующей гимнастики;
• проведение эффективной подготовки организма к родам;
• наиболее рациональный выбор метода родоразрешения;
• своевременная профилактика и диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их веления;
• бережное использование ручной помощи и операции;
• рациональное ведение послеродового периода;
• тщательное исследование новорожденных с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики.