Разгибательными называют переднеголовное, лобное и лицевое предлежания (рис. 63), образующиеся суммарно в 0,5—1 % случаев. Причины формирования кроются в особенностях организмов беременной и плода, из-за которых предлежащая часть плода не может правильно расположиться над зходом в малый таз.
К материнским причинам относят перерастяжение матки многоводием, многоплодием, многократными родами, неправильную форму матки — седловид- ность, двуршость, наличие перегородки в полости, фибромиома.
Плодовыми причинами считают малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом, опухолей щитовидной железы.
Важной причиной разгибательного вставления головки служит клиническое несоответствие размеров головки и таза, в частности при узких тазах, крупных плодах, опухолях мягких и костных тканей малого таза.
Биомеханизм родов при всех видах разгибательных предлежаний имеет общие особенности:

Рис. 63. Разгиба тельные предлежания головки:
а — персцнего.1 о н н ое предлежать; б — лобное предлежание; в — лицевое предлежание

• продвижение головки по родовым путям начинается разгибанием, а завершается сгибанием;
• во всех вариантах разгибательного предлежания роды возможны только при условии формирования заднего вида, что особенно существенно для родов в лицевом предлежании.

Переднеголовное предлежание часто встречается при плоском тазе, то есть с уменьшенными прямыми размерами тазовых плоскостей при нормальных поперечных. В таких Cjiynaflx головка длите.паю пребывает над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, оба родничка находятся на одном уровне. Если вследствие приспособительных движений головка плода разогнется (первый момент биомеханизма родов), то большой родничок станет ведущей точкой и первым опустится в малый таз. Большей сегмент голобки в таком случае будет соответствовать окружности по ее прямому размеру (12 см). Родовая опухоль образуется в области большого родничка, головка приобретает башентто конфигурацию (рис. 64).

Рис. 64. Переднеголовное предлежание плода:
а — разгибание юловки; б — внутренний поворот головки


Рис. 65. Прорезывание и рождение головки при переднеголовном предлежании:
а — сгибание головки; б — разгибание головки
При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.
На предлежащей части образуется первая точка фиксации — между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.
После прохождения головкой плоскости выхода (рис. 65) малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов — разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечевого пояса — не отличается от такового при затылочном предлежании.
Течение родов при передне головном предлежании даже в случае нормальны} размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.
Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хот я с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда опреде^ют степень разгибания головки.
При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внугрепнее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.
У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощскным акушерским анамнезом и регулярной подовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отяго-


гценяом акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано ро цоразрешение операцией кесарева сечения.
Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.
Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39—41 см в окружности).
Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму (рис, 66).
Второй момент биомеханизма родов — внутренний поворот головки — также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фикса- иии образуется между верхней челюстью плода и нижним крае м лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при переднеголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов. Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежаниях.
Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.
Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерскою исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопни.
При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с



противоположной стороны — впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.
Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.
Наиболее благоприятной разновидностью разгибательного предлежания оказывается лицевое, поскольку вертикальный размер головки, соответствующий большому сегменту при лицевом предлежаний, соразмерен с малым косым размером головки плода — 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежания. Первый момент — разгибание головки — начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке) (рис. 67).
В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки — третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки — происходит как при всех головных.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.
Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше. В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых — округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.
При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика межъ- ягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.
Естественное родоразрешен ие возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибедью плода и разрывом матки.