Коронка ретинированного зуба закрыта мешочком, выстланным эпителием, образовавшимся от эпителия наружной эмали, состоящим из ткани мезодер- мального происхождения. Мешочек на границе эмали и цемента плотно пристает к анатомической шейке зуба по всей поверхности. Если щель между мешочком и эмалью зуба увеличивается и заполняется жидкостью, то образуется фолликулярная киста. Этот заполненный жидкостью мешочек при резком увеличении ведет к рассасыванию окружающей костной ткани, в результате чего соседние зубы наклоняются и, возможно, расшатываются (рис. 144).

Рис. 144. Фолликулярная киста, начавшаяся от правого верхнего ретинированного клыка
В результате инфицирования оболочки фолликулярной кисты со стороны полости рта может наступить ее нагноение, напоминающее по течению гнойный периостит. Воспаление может носить острый, подострый или хронический характер. Хроническое воспаление может сопровождаться образованием свищей на десне, реже — на коже. Хроническое воспаление кисты отличается бессимптомным течением. Из-за распространенности процесса и в результате неожиданного обострения может развиться околокистозный остеомиелит.
Если ретенция верхнего клыка, верхнего премоляра, а также верхнего восьмого зуба сопровождается образованием фолликулярной кисты, то стенка кисты может выбухать в гайморову полость и при отсутствии костной стенки своей оболочкой соприкасаться со слизистой оболочкой полости. Бывает, особенно в последнем случае, что воспаление, вызывающее нагноение фолликулярной кисты, сопровождается гнойным гайморитом.
Если фолликулярная киста начинается у нижнего ретинированного восьмого зуба или у нижнего ретинированного малого коренного зуба, то при хроническом воспалении в процесс вовлекается нижнечелюстной нерв, возникают явления периневрита. Этот процесс вызывает такие же симптомы, как при невралгии.


Рис. 145. а) Правый верхний ретинированный клык вызвал рассасывание ткани корня бокового резца в месте коллизии; б) подобное явление на дистальном щечном корне левого верхнего второго большого коренного зуба при восьмом зубе, ретинированном в медиально-угловом положении

а

б






Рис. 146. а) Ретинированный в медиально-угловом положении правый верхний восьмой зуб. Он вызвал кариес соседнего зуба на месте соприкосновения, б) Подобное образование кариеса второго большого коренного зуба в результате ретенции нижнего восьмого зуба. Ретинированный зуб также кариозный
Ретинированный зуб, прорезаясь, оказывает давление на окружающие ткани. В результате этого возможно рассасывание кости или ткани соседнего зуба. При ретенции верхнего клыка это явление часто наблюдается у бокового резца, реже — у среднего резца, второго верхнего большого коренного и верхнего восьмого зубов. Рассасывание может распространиться на стенку лунки соседнего зуба, периодонт, вплоть до пульпы. В связи с этим могут появляться невралгические боли (рис. 145).
Если поверхность, подвергающаяся давлению, не полностью покрыта десной и зуб находится в медиально-угловом положении, то в результате давления на шейке второго большого коренного зуба или на его дистальном корне может образоваться кариес. Нередко этот процесс наблюдают в стадии образования пульпита. Возможно, что коронка восьмого зуба, имеющего медиально-угловое положение, также кариозна (рис. 146).
Если с коронкой зуба, находящегося в полной костной ретенции, граничит зуб с омертвевшей пульпой, то хронический процесс у его верхушки может вызвать хроническое воспаление мешочка зуба. Это воспаление может при-
Рис. 147. Боковая верхушечная гранулема у правого верхнего бокового резца. Хроническое воспаление вызвало утолщение мешочка ретинированного клыка
вести к жалобам невралгического характера. Невралгические симптомы появляются в области верхних резцов в случае ретенции клыка (рис. 147).
Ретинированный двойной или же одинарный, но расположенный под углом зуб препятствует прорезанию центрального резца, в результате чего возникает ретенция последнего. Соответствующий же молочный зуб сохраняется (рис. 148а—б). Точно так же ретинированный центральный зуб может быть причиной измененного положения центральных резцов (закрученные или повернутые резцы).
В другом случае ретинированным в поперечном положении зуб может вызвать срединную диастему (рис. 148в). В одном случае ретинированный зуб препятствовал прорезанию центрального резца, по соседству с последним









Рис. 148. а) Ретенция двух центральных зубов. Ретинированы также постоянные центральный и боковой резцы. Соответствующие молочные резцы находятся на местах, б) Ретинированный в медиально-угловом положении центральный зуб вызвал ретенцию постоянного центрального резца. Соответствующий молочный зуб находится на месте, в) Центральный зуб, ретинированный в поперечном положении, вызвал срединную диастему.
г)              Ретенция постоянного центрального резца, вызванная ретинированным в медиальноугловом положении центральным зубом. Рядом сложное сочетание одонтомы, д) Ретинированный в повернутом положении центральный зуб перфорировал основание носовой
полости

Рис. 149. Симметричная ретенция верхних клыков. Вокруг коронки левого зуба хроническое воспаление; у края десны образовался свищ
наблюдался сложный комплекс одонтомы (рис. 148г). Ретинированный в обратном направлении зуб при прорезывании может вызвать у основания носовой полости перикоронит и даже периостит (рис. 148д).
При атрофии альвеолярного отростка, когда пользуются съемным протезом, больной и врач не знают о наличии ретинированного зуба. При медленном росте его коронка будет покрыта только зубным мешочком и десной. Десна между пластинкой протеза и коронкой зуба будет воспалена, и может наступить острый или подострый перикоронит с образованием абсцесса. После самопроизвольного вскрытия абсцесса через образовавшийся свищевой ход — из-за хронического перикоронита — длительное время может выделяться гной. Этот процесс с самого начала может носить хронический характер. Свищи образуются преимущественно на собственно десне, однако в зависимости от положения коронки ретинированного зуба свищи могут также образовываться и на слизистой оболочке нёба (рис. 149). Свищ способствует возникновению кариеса ретинированного зуба, который может сопровождаться пульпитом, периодонтитом, периоститом. При давлении пластинки съемного протеза на слизистую оболочку и зубной мешочек, покрывающие коронку ретинированного зуба, на большем или меньшем участке происходит атрофия слизистой, и определенный сегмент коронки зуба будет виден во рту.
Рис. 150. Частичная ретенция нижнего восьмого зуба. 1 — многослойный плоский эпителий десны; 2 — собственная соединительная ткань десны; 3 — слой клетчатки зубного мешочка; 4 — внутренний слой эпителия зубного мешочка (наружный эпителий эмали); 5 — щель вокруг коронки; 6 — слой эмали зуба; 7 — дентин; 8 — пульпа

Пока коронку ретинированного зуба полностью покрывает десна (речь идет о больном, не пользующемся съемным протезом), вокруг этой коронки воспалительный процесс образуется относительно редко. Если зуб (верхний, и особенно нижний восьмой) прорезался хотя бы своим медиальным бугром, то непрерывность слизистой оболочки нарушается, и образуется пространство между коронкой и оставшейся частью зубного мешочка, которое способствует образованию периостита (рис. 150). В околокоронковом мешочке имеются благоприятные условия для развития гноеродных бактерий (веретенообразных бацилл), грибков (лучистого грибка) и различных сапрофитов.
Перикоронит наблюдается, в основном, в области нижнего восьмого зуба. Однако он встречается также и около коронки других зубов, находящихся в ретенции. Перикоронит может быть изолированным, в этом случае воспаление локализуется на покрывающей коронку зуба десне и зубном мешочке. Клинический опыт показывает, что зубной мешочек до некоторой степени локализует воспалительный процесс (Вассмунд). Поэтому речь может идти об изолированном перикороните как о самостоятельном виде заболевания, которое может носить острый, подострый или хронический характер. Что касается клинического проявления процесса, то различают язвенный перикоронит и гнойный перикоронит.
Язвенный перикоронит — результат инфекции фузоспирохетами. Если его оставить без соответствующего лечения, то он может явиться началом диффузного язвенного гингивита, а возможно — и язвенного стоматита. В случае язвенного перикоронита по краям десны, покрывающей коронку восьмого зуба, виден некротический ободок.
После удаления налета, покрывающего язву, кровоточивость краев язвы указывает на такой процесс перикоронита, когда хирургическое вмешательство строго противопоказано и целесообразно лишь консервативное лечение.
Гнойный изолированный подострый перикоронит в основном носит хронический характер. При надавливании на мягкие ткани, покрывающие коронку восьмого зуба, из мешочка выделяется гнойный эксудат. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается краевое рассасывание костной ткани в ретромолярной области, если восьмой зуб ретинирован в вертикальном, наклонном или горизонтальном положении; такие изменения на рентгеновском снимке указывают на наличие хронического перикоронита (Вассмунд). Зубной мешочек далеко не всегда изолирует воспалительный процесс. Таким образом, ограниченный хронический перикоронит может сопровождаться диффузным перирадикулярным оститом. В результате этого процесса по ходу альвеолярного нерва нижней челюсти может возникнуть хронический пери- неврит (рис. 151). Нередко хронический перикоронит сопровождается хроническим цементитом, что может привести к гиперцементозу.
Если острый гнойный перикоронит распространяется за пределы зубного мешочка или же наступает обострение хронического перикоронита, то могут возникнуть явления пародонтогенного периостита. В случае изолированного перикоронита тризм челюстей, как правило, не наблюдается. Отличительным же симптомом периостита является тризм различной степени. С такими явлениями редко встречаются при процессе в области верхнего восьмого зуба и относительно часто — в связи с ретенцией нижнего восьмого зуба.
Среди процессов периостита, имеющих острый гнойный характер, наиболее часто встречаются с перикоронарным абсцессом. В случае локализованного процесса гнойный эксудат находится в промежутке между мягкими тканями,


в
Рис. 151. а) Частичная ретенция нижнего восьмого зуба, находящегося в вертикальном положении; рассасывание кости ретромо- лярной области; б) краевое рассасывание при горизонтальном положении зуба, в) диффузный околокорневой остит и периневрит




Рис. 152. Перикоронарный абсцесс, вызванный              Рис. 153. Абсцесс в области жева-
ретенцией левого нижнего восьмого зуба              тельной мышцы, начавшийся от
левого нижнего восьмого зуба при частичной его ретенции





покрывающими ретинированный восьмой зуб, и его коронкой, что вызывает выбухание в этой области (рис. 152). Среди локализованных процессов наиболее часто образуется абсцесс вокруг переднего края жевательной мышцы. Гнойный очаг располагается вблизи щечной поверхности зуба. Часто он расположен в медиальном направлении, и соответственно здоровому второму большому коренному зубу в области переходной складки наблюдается небольшое флюктуирующее уплотнение (рис. 153). В некоторых случаях образование гнойника отмечается в области здорового первого большого коренного зуба. Если околожевательный абсцесс вскрывается самопроизвольно или же лечение в этом случае ведется не специалистом и вскрытие гнойника производится без учета наличия ретенции восьмого зуба, то после исчезновения острых симптомов могут возникнуть свищи. В запущенном случае вскрытие околожевательного абсцесса наружным разрезом или же самопроизвольное вскрытие его со стороны кожи вызывает образование свища на лице. Свищ, как правило, проходит у края тела нижней челюсти соответственно жевательной мышце и ведет через ткани щеки к околокоронковому мешочку ретинированного восьмого зуба.
Распространение острого гнойного процесса перикоронарного происхождения на область щеки проявляется в образовании абсцесса в нижней части щеки (рис. 154). Распространение же в ретромолярную область, согласно Харнишу, может послужить причиной перитонзиллярного абсцесса. В этом случае гнойный эксудат распространяется в область глотки и мышц мягкого нёба под слизистой оболочкой по рыхлой клетчатке (рис. 155).

Характерными симптомами образовавшегося абсцесса являются температура, тризм, тяжелое и болезненное глотание, явно выраженный подчелюстной лимфаденит и гнусавость при разговоре.
Прогрессирующие процессы пародонтогенного периостита перикоронар- ного происхождения проявляются в виде околонижнечелюстных инфильтратов, склонных к гнойному расплавлению. В крыловидно-челюстном пространстве и в позадичелюстной ямке могут образовываться и абсцессы (см. рис. 80а—в). При распространении инфильтрата на внутреннюю поверхность нижней челюсти абсцессы могут наблюдаться над челюстно- подъязычной мышцей в виде подъязычного абсцесса или же под челюстно- подъязычной мышцей — в виде гнойных инфильтратов подчелюстной области (см. рис. 83, 846).
Тяжелое течение наблюдается при наличии инфильтратов, которые образуются от верхнего ретинированного восьмого зуба и распространяются в позадичелюстную ямку. Точно так же тяжело протекают инфильтраты крылочелюстного пространства с распространением в окологлоточное пространство (см. рис. 75, 76, 77, 78а—б, 85а—б).
Образовавшиеся в результате гнойного перикоронита острые воспалительные процессы надкостницы могут сопровождаться более или менее распространенным остеомиелитом. Опыт показывает, что острые прогрессирующие надкостничные процессы перикоронарного происхождения склонны к образованию абсцессов и только редко носят характер флегмоны.
Патологические процессы, сопровождающие ретенцию зубов, особенно ретенцию нижнего восьмого зуба, указывают, что термин dentitio difficilis при этой патологии не является точным. Вместо устаревшего упомянутого термина целесообразно употреблять для определения диагноза термины: retentio in situ verticale, in situ mesioangulare или же in situ horizontale. Естественно, воспалительный процесс также определяется, как перикоронит и периостит. Таким образом, диагноз можно сформулировать следующим образом: |8 pericoronitis, retentio in situ verticale; 8| pericoronitis et periostitis, retentio in situ mesioangulare и т. д. Разъяснение этой терминологии дано в разделе хирургии.