Особым методом удаления ретинированных зубов, требующим большого навыка и опыта, является удаление путем выдалбливания. При наличии полного ряда зубов удаление ретинированного восьмого зуба методом выдалбливания производят в следующих случаях:
  1. если 33^6 находится в вертикальном положении и наблюдается полная ретенция, т. е. две трети коронки или вся коронка расположены вн}ггри- альвеолярно;
  2. если зуб находится в вертикальном положении и его жевательную поверхность частично или полностью покрывает слой кости, т. е. имеется полная ретенция;
  3. если зуб находится в дистально-угловом положении, и жевательная поверхность частично покрыта костью;
  4. если зуб находится в медиально-угловом положении; второй коренной зуб фиксирован и здоров и на обращенных друг к другу поверхностях восьмого зуба и второго большого коренного зуба нет кариозных полостей;
  5. если восьмой зуб находится в горизонтальном положении и второй большой коренной зуб интактен.

Если в перечисленных случаях в области окружающих мягких тканей наблюдаются явления острого воспаления, то зуб желательно не удалять, а шигюко вскрыв мешочек, дренировать рану. Удаление зуба путем выдалбливания производят после исчезновения острых воспалительных явлений.

При удалении ретинированного нижнего восьмого зуба выдалбливанием разрез - независимо от положения зуба — такой же, как описан ранее. В вышеупомянутой области кнаружи от крыловидно-челюстной складки делают разрез длиной примерно в 2 см. После этого рассекают медиальный межзубной сосочек второго большого коренного зуба. Нецелесообразно делать вспомогательный разрез в области второго большого коренного зуба в вертикальном направлении со стороны щеки, так как при наличии ряда зубов из-за большого натяжения соединение вспомогательного разреза швами почти невозможно.
Следующий этап операции — отслоение мягких тканей от коронки восьмого зуба и от поверхности кости. Неподвижные мягкие ткани отслаивают
долотом. В области с более рыхлой подслизистой изогнутым распатором системы автора образуют широкий лоскут. Лоскут с помошью тупого крючка Лангенбека отводят в сторону щеки, одновременно освобождая ретромоляр- ное пространство. Таким образом обеспечиваются благоприятные условия для выдалбливания кости (рис. 162а- в).
Если зуб расположен вертикально, две трети его коронки или же вся коронка находятся в альвеоле и жевательная поверхность зз^ба частично или полностью закрыта слоем кости, то целесообразно путем выдалбливания кости в направлении щеки широко освободить коронку зуба. Затем, пользуясь элеватором Леклюза (Винтера №1), удалить зуб в центральном или дистальном направлении (рис. 162г -д). Если попытка удалить зуб не увенчалась




Рис. 162. е) Вдоль укороченной щечной стенки лунки хирургической фрезой просверливают небольшую полость в дентине; ж) применение элеватора Винтера №11, введенного в полость (метод Тома); з) рана, зашитая узловатыми швами; между двумя швами выведена марлевая турунда





успехом, то со щечной стороны в наклонной плоскости шаровидной хирургической фрезой средних размеров просверливают полость на границе эмали и цемента в ткани дентина. Введя острие элеватора № 11 Винтера в полость, стараются вывихнуть зуб в центральном направлении таким образом, чтобы в процессе вывихивания тупая грань элеватора опиралась на край кости (методТома, рис. 162е—ж).После удаления зуба костную рану обрабатывают, затем мягкие ткани соединяют узловатыми швами. Между двумя швами вводят марлевую турунду, смоченную в йодоформе (рис. 162з). Нужно подчеркнуть, что среди ретинированных нижних восьмых зубов удаление зуба, находящегося в вертикальном положении, связано с особенно большими трудностями и может сопровождаться серьезными осложнениями.
Операция удаления нижнего восьмого зуба, ретинированного в дистальноугловом положении, отличается от предыдущей тем, что костную ткань более широко выдалбливают в ретроальвеолярном направлении. Элеватор № 11 Винтера применяют по методу Тома (рис. 163).
Если зуб находится в медиально-угловом положении и как второй большой коренной зуб, так и восьмой зуб не поражены кариесом, а медиальные верхушки ретинированного зуба плотно прилегают к шейке второго большого коренного зуба, то зуб можно удалить лишь при широком выдалбливании кости. Существенным этапом операции является выдалбливание ретроальвеоляр- ного костного треугольника (Вассмунд). Продолжая выдалбливать щечную стенку лунки, делают это настолько широко, чтобы достичь области, находящейся под медио-аппроксимальной поверхностью коронки восьмого зуба. Нередко краевое рассасывание кости предоставляет возможность при
относительно ограниченном выдалбливании ввести элеватор (изогнутый Бейна) под медио-аппроксимальную поверхность коронки восьмого зуба. Соответствующим боковым элеватором стараются из наклоненного вперед положения вывихнуть зуб в вертикальное положение, а затем удалить щипцами для молочных моляров (рис. 164).
Если зуб находится в медиально-угловом положении и на дисто-аппрокси- мальной поверхности второго большого коренного зуба или же на медио- аппроксимо-окклюзионной поверхности восьмого зуба имеется кариозная полость, то при отсутствии соприкосновения при относительно небольшом выдалбливании кости можно элеватором Винтера № 1 вывести зуб в вертикальное положение, а затем удалить его щипцами.
В случае горизонтального положения зуба операция отличается от операции по удалению восьмого зуба, ретинированного в медиально-угловом положении, тем, что как щечную стенку лунки, так и ретроальвеолярный треугольник кости нужно выдалбливать более широко.
Если при медиально-угловом положении и, главным образом, при горизонтальном положении зуб находится глубоко в костной ткани и довольно тесно соприкасается со вторым большим коренным зубом, то для сохранения второго большого коренного зуба Пихлер и Траунер предлагают ретинированный зуб раздробить. Это производят следующим образом. При помощи костной фрезы Линдемана распиливают зуб в той мере, насколько это позволяет доступ к нему. После этого оставшуюся целой часть зуба рассекают долотом. В образованную щель вводят согнутый элеватор Бейна, им удаляют коронку, а затем корневую часть зуба (рис. 165). При удалении нижнего



Рис. 165. а) В процессе удаления левого нижнего восьмого зуба, ретинированного в горизонтальном положении, после выдалбливания щечной и ретроальвеолярной частей используют фрезу Линдемана; б) рана зашита узловатыми швами, за вторым большим коренным зубом выведена марлевая турунда
ретинированного восьмого зуба большое внимание нужно уделять сохранению второго большого коренного зуба. Если зуб прочно фиксирован, но в области шейки или на его дистальном корне, соответствующем соприкосновению, на рентгеновском снимке явно наблюдается рассасывание костной ткани или же кариес, то зуб удаляют. Точно так же удаляют второй большой коренной зуб с запломбированным корнем, если на рентгеновском снимке видно околоверхушечное рассасывание, или же в случае, если зуб имеет гангренозную пульпу. После удаления второго большого коренного зуба удаление восьмого зуба, ретинированного в медиально-угловом или горизонтальном положении, может быть произведено при более экономном выдалбливании костной ткани. Более того, если больной молодой и нет необходимости в съемном протезе, то после удаления второго большого коренного зуба восьмой зуб не удаляют, а наблюдают за больным.
После удаления нижнего ретинированного восьмого зуба нужно очень тщательно обработать рану, удалив оставшиеся части зубного мешочка. Костные осколки удаляют острой ложкой, неровные и острые края кости сглаживают костными кусачками Луэра. Края раны соединяют узловатым швом и в рапу вводят марлевую турунду, смоченную йодоформом. Ввиду образования кармана и гнойного затека в области боковой стенки глотки заживание раны первичным натяжением не желательно.
Удаление ретинированныхзубов беззубой челюсти рассматривается в главе X.
При наличии ряда зубов удаление нижнего ретинированного малого коренного зуба, как правило, производится при вскрытии костной ткани. По мнению некоторых авторов, кроме обычно принятого внутриротового рентгеновского снимка, желательно еще сделать и аксиальный снимок. Аксиальный снимок информирует о том, где находится коронка зуба, т. е. наиболее массивная его часть: ближе к щечной или к язычной поверхности челюсти или же центрально. Выдалбливание с язычной стороны более трудное, долотом можно повредить мягкие ткани дна рта. Поэтому независимо от положения зуба подход всегда нужно производить со щечной стороны.
При удалении ретинированного нижнего второго малого коренного зуба разрез слизистой оболочки делают вертикально, вдоль продольной оси клыка, при удалении же первого малого коренного зуба — вдоль продольной оси бокового резца. Это необходимо для того, чтобы поверхность альвеолярного сегмента осталась целой и на нее более плотно ложился надкостничный лоскут десны. Кроме вертикального разреза для образования лоскута делают еще разрез вдоль края десны. Последний, по необходимости, продолжают до шейки первого или второго большого коренного зуба. Отслоение десны или слизистой надкостницы производят настолько широко, чтобы сплетение, проходящее через подбородочное отверстие, хорошо обозревалось. Начальные части подбородочной артерии, нерва и вены расположены в сосудистом влагалище. Для защиты области подбородочного отверстия слизисто-надкост- ничпый лоскут держат не тупым крючком, а прошивают, и конец лигатуры фиксируют на кровоостанавливающем зажиме, вес которого и оттягивает лоскут в сторону. Опыт показывает, что после повреждения внутриканаль- пых волокон альвеолярного нерва нижней челюсти благодаря повышенной возбудимости осевого цилиндра (аксона) наступает полное восстановление чувствительности. Давление же на внеканальную часть подбородочного нерва во время операции, оказываемое тупым крючком, может вызвать длительное расстройство чувствительности.

Наружную стенку лунки ретинированного зуба и часть альвеолярного края стараются удалить так, чтобы освободить наибольший диаметр коронки зуба. Затем элеватором Бейна настолько расшатывают зуб в ложе, чтобы его можно было удалить щипцами с узкими щечками (английский тип). После обработки костной раны, засыпав ее порошком хлороцида и заполнив желатиновой губкой соответствующих размеров, соединяют края слизистой оболочки узловатыми швами (рис. 166).
Перед удалением ретинированного верхнего клыка при наличии ряда зубов определяют положение его коронки: к какой поверхности верхней челюсти она ближе, к лицевой или нёбной. В этом может помочь аксиальный рентгеновский снимок. Многолетняя практика показывает, что наиболее надежным



Рис. 166. а) Корень левого нижнего первого малого коренного зуба имеет кариозную полость. Второй малый коренной зуб ретинирован в медиально-наклонном положении. Отсепарованный лоскут мобилизован. Сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, б) Выдалбливание кости вокруг коронки ретинированного зуба, в) Наложение щипцов для удаления корней на коронку ретинированного малого коренного зуба после удаления корня первого малого коренного зуба и освобождения коронки зуба по ее
экватору

методом является внимательная пальпация нёбной поверхности альвеолярного отростка. Если на этой поверхности прощупывается бугорок, то зуб находится в нёбном положении, и вскрытие производят со стороны нёба. Если со стороны нёба бугорок не прощупывается, то зуб находится в центральном или щечном положении. В двух последних случаях вскрытие производят со щечной стороны. Очень редко возникает необходимость производить вскрытие как со стороны щеки, так и со стороны нёба (Тома). Этот метод далеко не желателен, так как в результате его применения значительно разрушается костная ткань альвеолярного отростка.
Удаление ретинированного клыка, находящегося в нёбном положении, производят следующим образом. Больного в операционном кресле помещают так, чтобы голова его была на соответствущей высоте и максимально запрокинутой назад. Соответствующую область (переднюю треть нёба с обеих сторон) поднадкостнично инфильтрируют 2% раствором лидокаина (в этой области нет подслизистой, поэтому слой клетчатки десны нельзя отделить от надкостницы).
Производят также инфильтрацию подслизистой преддверия рта по линии разреза. Делают разрез края десны, с нёбной стороны пересекают межзубные сосочки от первого большого коренного зуба до шейки клыка со здоровой стороны. Надкостницу десны отслаивают со стороны шейки зубов вначале долотом, затем — распатором. Отсепарованный на соответствующем участке десенно-надкостничный лоскут прошивают более крепкой нитью, и конец нити фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Инструментом мобилизуют лоскут. Нередко наблюдается, что непосредственно под мягкими тканями находится верхушка коронки зуба и ее большая поверхность непокрыта костью или выступающий сегмент коронки покрыт очень тонкой костной пластинкой. Костную ткань вокруг коронки стараются удалить выдалбливанием или при помощи шаровидной хирургической фрезы с условием, чтобы коронка его была полностью освобождена соответственно ее наибольшему диаметру. Затем, введя согнутый элеватор Бейна в щель между коронкой зуба и костью, зуб вывихивают. Расшатанный зуб удаляют щипцами с узкими щечками.
При нёбном положении зуба производят дробление его в том случае, если соприкосновение с боковым или средним резцом настолько плотное, что удаление ретинированного зуба невозможно без повреждения какого-либо из соседних зубов. Дробление, т. е. отделение верхушки производят алмазным бором (подобным фиссурному бору № 5), зажатым в угловой наконечник бормашины. После обработки раны, засыпав ее порошком хлороцида и введя желатиновую губку соответствующих размеров, края раны соединяют узловатыми швами между зубами (рис. 167).
Если вскрытие производится со щечной стороны, то вертикальный разрез делают по продольной оси центрального резца и продолжают его по краю десны до первого большого коренного зуба. При отслоении надкостницы десны или же слизисто-надкостничной ткани освобождают такую поверхность кости, чтобы кроме околоверхушечной области бокового резца и первого малого коренного зуба можно было провести ревизию щечной стенки гайморовой полости, которая может быть повреждена. Вскрытие кости производят хирургической фрезой больших размеров в области между боковым резцом и первым малым коренным зубом. Стараются освободить как можно большую часть удаляемого зуба, не повреждая при этом соседние зубы. Коронка ретинированного клыка, находящегося в центральном или даже в
щечном положении, как правило, соприкасается с корнем бокового резца по дистальной или нёбной поверхности. Если боковой резец и первый малый коренной зуб находятся в обычном состоянии, то с целью их сохранения ретинированный зуб может быть удален только путем дробления. На границе эмали и цемента соответственно ткани корня производят частичный поперечный разрез костной фрезой Линдемана, зажатой в прямой наконеч
ник. Окончательный разрез производить фрезой Линдемана не рекомендуется потому, что этил; инструментом можно вскрыть верхнечелюстную пазуху или же перфорировать дно носовой полости. Сохранившуюся непрерывность корня можно устранить долотом. Поместив в щель разреза элеватор с узкой щечкой (изогнутый Бейна), стараются извлечь корень, затем удаляют коронку. После обработки раны слизистую оболочку соединяют узловатыми швами (рис. 168).
Из сверхкомплектных ретинированных зубов операция удаления средних зубов из-за неопределенности локализации их может сопровождаться серьезными затруднениями. Зуб имеет малые размеры, следовательно, если в результате этого на щечной и нёбной поверхности альвеолярного отростка он не вызывает образования видимого бугра, то локализация его при помощи рентгеновского снимка — в сагиттальном, вертикальном и медио-дистальном направлении весьма неточна из-за возможности наложения проекций. Его нужно отыскивать в костной ткани подобно инородному телу. Однако это не желательно, особенно в околокорневой области развивающихся двух центральных резцов, из-за возможного повреждения сосудов и нервов. Упомянутая точка зрения предостерегает врача от удаления центральных зубов без обоснованного показания.
Метод удаления ретинированных центральных зубов описывается на основании одного из случаев. Ретинированный центральный зуб, находящийся в перевернутом положении, вызвал перикоронит подострого характера у основания носовой полости, значит, удаление его было обосновано. Произвели вертикальный разрез вдоль оси левого верхнего центрального резца. Затем разрез был продолжен вдоль края десны. Образовав лоскут и мобилизовав его, щечную стенку альвеолярного отростка под передней носовой остью удалили при помощи шаровой хирургической фрезы в таком объеме, что наибольший диаметр коронки центрального зуба и верхушка его корня стали свободными. Проникнув серповидным элеватором за верхушку корня, центральный зуб извлекли из его ложа в щечном направлении, а затем обработали рану (рис. 169).


Рис. 168. а) Корень правого верхнего бокового резца с кариозной полостью. Правый верхний клык ретинирован. Режущая верхушка его соприкасается с корнем среднего резца, б) Образованный лоскут отведен тупым крючком; большая часть зуба обнажена; поперечное рассверливание зуба костной фрезой Линдемана



Рис. 769. а) Центральный зуб, ретинированный в перевернутом положении, вызвал у основания носа перикоронит; б) линия разреза; в) коронку и верхушку корня ретинированного зуба освобождают при помощи хирургической фрезы; г) удаление ретинированного зуба при помощи серповидного элеватора
Удаление верхнего премоляра из-за близости стенки верхнечелюстной пазухи требует повышенного внимания. Удаление его при наличии всего ряда зубов обосновывается тем, что он находится в зоне околоверхушечного процесса большого коренного зуба с гангренозной пульпой. Для предупреждения возможного осложения, связанного с перфорацией полости (образование свища между преддверием рта и гайморовой полостью), делают разрез вдоль края десны. Для образования лоскута желательно сделать вспомогательный вертикальный разрез, который в зависимости от положения ретинированного зуба и величины передней впадины пазухи наносится вдоль вертикальной оси бокового резца или клыка. После удаления моляра и премоляра с гангренозной пульпой обрабатывают костную рану. Если произошла полная перфорация полости или же большая поверхность слизистой оболочки полости осталась открытой, но целой, то этот дефект закрывают, сместив лоскут в дистальном направлении (Моцар; рис. 170).

Рис. 770. а) Гранулема левого верхнего первого большого коренного зуба. Зуб соприкасается со слизистой оболочкой пазухи. Рядом с большим коренным зубом находится ретинированный премоляр. Линия разреза, б) Отслоенный и отведенный крючком лоскут, в) Лунка удаленного большого коренного зуба и удаление премоляра серповидным элеватором. г) Лоскут, отсепарованный в дистальном направлении по методу Моцара