Ахалазия кардии
Нервно-мышечные заболевания характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии.
Наиболее распространенными нервно-мышечными заболеваниями пищевода является ахалазия кардии (ахалазия по-гречески «отсутствие», «недостаточность расслабления»), которая характеризуется отсутствием перистальтики всего пищевода и неспособностью кардии расслабляться в ответ на глотание. Это поражение по отношению к другим заболеваниям пищевода колеблется с частотой от

3. 5 до 20%.

Другим нервно-мышечным заболеванием, требующим хирургического лечения, является диффузный спазм пищевода. Для его лечения применяется операция Биокка, заключающаяся в рассечении мышечной оболочки пищевода от диафрагмы до дуги аорты. Операция выполняется правосторонним торакальным доступом (рис. 32).
Для лечения ахалазии кардии в настоящее время применяются два основных метода-, кардиодилятация и оперативное лечение.
Мы считаем, что кардиодилятация показана лишь в первой и второй стадиях развития аха- лазии, а также в тех случаях, когда операция и наркоз противопоказаны, то и в III и IV стадиях. Оперативное лечение показано в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах после курса кардиодилятации.
Наибольшее распространение в хирургическом лечении ахалазии кардии получили различные варианты внеслизистой эзофагокардио- миотомии. Идея этой операции, заключающейся в рассечении только мышечного слоя пищевода, была впервые предложена в 1901 г. Gottstein. Впервые ее выполнил Heller в 1913 г. При этом он рассекал мышечную оболочку до слизистой в суженном участке по передней и задней стенкам. В последующем были предложены различные варианты мио- томии по Геллеру.
Эзофагокардиомиотомия по Геллеру производится следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Нижнюю диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и пересекают между ними. Диафрагму рассекают кверху на 4—5 см. Тупо выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Рассекают переднюю стенку пищевода до слизистой оболочки от расширенной части его до перехода в желудок. Ориентиром последнего является появление подслизистых вен, расположенных больше перпендикулярно разрезу, под кольцевой мускулатурой желудка. Таким же образом разрез производят и на задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают.
Важным условием операции Геллера является полное рассечение всего мышечного слоя пищевода, особенно циркулярных мышечных волокон, и достаточная, не менее 8—10 см, длина рассечения мышц. Для более полного пересечения циркулярных мышц и Рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил выполнять миотомию на введенном через отверстие в желудке пальце. В последующем появились аналогичные предложения других хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961) выполняют аналогичную операцию трансторакальным путем.
Wangensteen (1951) использует с этой целью баллон, введенный через отверстие в желудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gott- stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard (1901) предложил рассекать мышечный слой кардии и пищевода до слизистой оболочки и сшивать его поперечно.
Операция была впервые выполнена Gerard (1915). Мы считаем, что эта операция удачно решает задачи оперативного лечения ахалазии пищевода и применяем ее в модификации
А.              А. Шалимова (1958).
Эзофагопластика по Готтштейну — Шалимову. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизуют нижний отдел пищевода с рассечением левой треугольной связки, нижней диафрагмальной вены и самой диафрагмы впереди на 5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расши-
ренной части, берут его на марлевую держалку и подтягивают кпереди. На всем протяжении суженной части пищевода с переходом на расширение рассекают стенку пищевода до слизистой оболочки (рис. 33). Осторожность требуется в рассечении круговых мышц у места перехода пищевода в желудок, под которым лежит венозное сплетение, имеющее значительное количество поперечно расположенных вен. Ниже этого места продлевать разрез на желудок нельзя, так как это ведет к развитию эзофагита. Ножницами и тупфером высвобождают слизистую оболочку на протяжении раны пищевода наполовину или 2/3 окружности (рис. 34). Пальцем, инвагинируя стенку желудка, проверяют проходимость кардии. Если ранится слизистая, рану ушивают тонким кетгутом или шелком, желательно атрав- матической иглой. На края мышечной оболочки в поперечном направлении накладывают
7
шелковые швы, один из которых посередине П-образный (рис. 35). Швы затягивают поочередно, шов получается в поперечном направлении к оси пищевода (рис. 36). Диафрагму частично ушивают и стенку желудка фиксируют к краям диафрагмы выше кардио- пластического шва, уменьшая натяжение швов и производя одновременно диафрагмофундо- пексию, что имеет значение в профилактике рефлюкс-эзофагита (рис. 37).
Поскольку при эзофагопластике также не исключается возможность рецидива, были предложены различные варианты эзофагокар- диопластики. В 1932 г. И. М. Чайков предложил закрывать мышечный дефект в пищеводе свободным лоскутом сальника. В 1961 г.
В.              И. Колесов применяет с этой целью лоскут сальника на ножке.
Эзофагокардиопластика по В. И. Колесову. Левосторонняя торакотомия по 7-му межре- берью. Пересекают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру. Пищевод тупо выделяют. Пересекают левую ножку диафрагмы, вскрывают брюшную полость. В плевральную полость извлекают дно желудка. На его стенку накладывают кисетный шов, в центре которого вскрывают желудок. Через этот разрез в пищевод проводят палец, кисет затягивают. Над пальцем производят миотомию

33. Операция Готтштейна — Шалимова. Миотомия.

34. Операция Готтштейна — Шалимова. Выделение слизистой оболочки.

35. Операция Готтшейна — Шалимова. Наложение швов на мышечную оболочку.

36. Операция Готтштейна — Шалимова. Вид операционного поля после завязывания швов на мышечной оболочке.
    

(рис. 38). Затем палец извлекают, завязывают кисетный шов, накладывают второй ряд узловых швов. Желудок погружают в брюшную полость. Из брюшной полости извлекают прядь неизмененного сальника, который вшивают в мышечный дефект пищевода (рис. 39). Затем восстанавливают целость диафрагмальной ножки, не нарушая кровоснабжения сальника. Грудную клетку ушивают наглухо.
Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), А. Н. Беркутов (1961) предложили закрывать дефект мышечной оболочки пищевода складкой передней стенки желудка. Как указывает Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая стенка желудка обеспечивает надежную пластику. Кроме того, предупреждается возникновение стеноза, рефлюкс-эзофагита. При этой операции при рассечении мышечной оболочки суженной части пищевода (рис. 40) мобилизуется свод дна желудка и вшивается однорядными швами в дефект мышечной части пищевода (рис. 41), покрывая таким образом слизистую пищевода складкой стенки свода желудка.
Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал эзофагокардиофренопластику, используя лоскут диафрагмы на ножке.
Эзофагокардиофренопластика по Б. В. Петровскому. Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Рассекают медиасти- нальную плевру (рис. 42) и тупо выделяют пищевод и берут его на марлевую держалку. Пересекают левую ножку диафрагмы. Из латерального края диафрагмы выкраивают основанием к позвоночнику треугольной формы лоскут длиной 10 см, шириной у основания 5—6 см (рис. 43). Сосуды диафрагмы тщательно лигируют. В вертикальном направлении разрезом в 8—10 см рассекают мышечную оболочку суженной части пищевода с продлением разреза вниз на кардию (рис. 44). Тупым путем отодвигают края мышечных разрезов в стороны, освобождая переднюю поверхность слизистой оболочки суженной части пищевода

39. Кардиопластика по Колесову. Подшивание сальника к линии рассечения мышц.

40. Кардиопластика по Суворовой — Беркутову. Миотомия.
    


42. Операция Петровского. Пересечение легочной связки.

46. Операция Петровского. Подшивание медиастинальной плевры к пищеводу.

47. Операция Гейровского. Сшивание пищевода и дна желудка.

48. Операция Гейровского. Шов на заднюю губу соустья.
49. Операция Гейровского. Шов на переднюю губу анастомоза.

52. Операция Грендаля. Шов на переднюю губу.
53. Операция Грендаля. Конечный этап операции.

на участке 8X4 см, кардиальный участок значительно расширяется. Верхушку лоскута подшивают к верхнему краю разреза мышечной оболочки пищевода (рис. 45). Лоскут укладывают на слизистую оболочку в дефект мышечной оболочки и тонкими шелковыми швами подшивают к разрезу мышечной оболочки на всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы ушивают шелковыми швами и подшиванием ее края к пищеводу (рис. 46). Рану грудной клетки ушивают послойно наглухо без дренажа или с подведением последнего в нижележащем межреберье.
Одно время для лечения ахалазии широко применялись эзофагогастростомия по Гейров- скому (1913) и Грендалю (1916).
Методика Гейровского заключалась в том, что из абдоминального разреза производили переднюю частичную срединную диафрагмо- томию, под суженную часть пищевода подводили тесемку и между расширенной частью пищевода и дном желудка накладывали первый ряд швов (рис. 47). Пищевод и желудок вскрывали, накладывали шов на заднюю губу анастомоза через все слои (рис. 48). Затем зашивали переднюю губу вначале через все слои (рис. 49), затем серозно-мышечным швом (рис. 50).
Методика Грендаля отличалась тем, что первый ряд серозно-мышечных швов накладывали от угла сужения и разрез вели непрерывно от дна желудка до расширенной части пищевода (рис. 51). А затем непрерывным швом сшивали заднюю и переднюю губы анастомоза (рис. 52) с наложением серозно-мышечного шва (рис. 53).
В связи с появлением большого количества эзофагитов после этих операций в последнее время хирурги их почти не применяют.