Повреждения и разрывы пищевода являются наиболее серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти формой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бужирование пищевода). Кроме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть инородные тела, ранения.
Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются значительно реже, чем шейного, кроме того, раненые из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь.
Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изолированные ранения шейного отдела извне представляют большую редкость из-за глубокого расположения пищевода. Такие повреждения если и имеют место, то обычно располагаются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает из-под покрывающей его трахеи. В большинстве же случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного отдела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.
Лечение повреждений шейного отдела оперативное и заключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании раны и подведении дренажей. Для этого производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключич-
но-сосковой мышцы (рис. 4). Сосудисто-нервный пучок шеи отводят латерально. Для улучшения доступа перевязывают нижнюю щитовидную артерию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточноподъязычную мышцу отодвигают в сторону или пересекают (рис. 5). Выделяют пищевод, берут на держалки (рис. 6). Рану пищевода ушивают двухрядными узловыми швами (рис. 7, 8). В рану мягких тканей засыпают сухие антибиотики, подводят перчаточно-трубочный дренаж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и ушивают послойно мягкие ткани (рис. 9).
При обширных рваных повреждениях следует накладывать шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или выполнить кожную пластику.
В запущенных случаях при уже сформировавшемся околопищеводном абсцессе производится вскрытие и дренирование гнойника. В таком случае не следует выделять пищевод и искать место перфорации пищевода, так как разрушение отграничивающих спаек может привести к распространению инфекции и ме- диастиниту. Питание больного осуществляется через тонкий желудочный зонд. Так как многие больные плохо переносят постоянный зонд, возможно перевести больного полностью на парентеральное питание. В таком случае в послеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5— 6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), переливается кровь, плазма, альбумин. Проводится массивная антибиотикотерапия (сиг- мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.
Повреждение внутригрудного отдела пищевода. Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции.
Выбор метода лечения повреждений грудного отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.
Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации, при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя с помощью питания через проведенный в желудок тонкий зонд, антибиотикотерапии, парентерального возмещения возникающих потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердечные средства; витамины), туалета полости рта.
Ведущее место в хирургическом лечении перфораций и травм пищевода занимают оперативные способы лечения, которые позволили снизить высокую летальность, сопровождающую эту патологию.
Операции, применяющиеся для лечения повреждений внутреннего отдела пищевода, подразделяют на три группы (М. А. Подгорбун- ский, Т. И. Шраер, 1970).
I. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе, пересечение желудка в кардиальном отделе).
П. Дренирующие операции (шейная медиа- стинотомия, задняя внеплевральная медиасти- нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното- мия, чресплевральная медиастинотомия, их сочетание, дренаж плевральной полости)
III. Операции на перфорированном пищеводе (зашивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).
Обычно при лечении перфораций внутри- грудного отдела пищевода применяют сочетание нескольких операций.
Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания перфорационного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции.

4. Разрыв шейного отдела пищевода. Кож- 6. Разрыв шейного отдела пищевода. Обна- ный разрез.              жение              места повреждения пищевода.

5. Разрыв шейного отдела пищевода. Пересе-              7. Разрыв шейного отдела пищевода. Нало-

чение лопаточно-подъязычной мышцы.              жение шва на слизистую оболочку раны
пищевода.

4. Разрыв шейного отдела пищевода. Нало¦ жение второго ряда швов.

5. Разрыв шейного отдела пищевода. Законченный вид операции.

В зависимости от локализации повреждения ушивание выполняется шейным, чресплев- ральным или чрезбрюшинным доступом.
В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.
Выключение пищевода наиболее часто достигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пищевода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.
Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается петля тонкой кишки. После пересечения (рис. 10) дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он свободно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля кишки вшивается в бок дистальной (рис. 11) отступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и мацерации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.
Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников, в зависимости от локализации последних, применяют различные операции.
Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего отдела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной медиастинотомии является хорошая проходимость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит

12. Операция Насилова. Линия кожного раз- 13. Операция Насилова. Пересечение ребер, реза. '

14. Операция Насилова. Обнажение пищевода, ушивание его раны, дренирование средостения.

15.
16.
к расхождению швов. Поэтому в таких случаях следует обязательно накладывать гастро- стому.
При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения возможно применение задней внеплевральной медиа- стинотомии по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа производится вертикальный разрез длиной 15—20 см (рис. 12). Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер (рис. 13), перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируется перчаточно-трубочным дренажем. Накладывается гастростома. В случае свежих разрывов из этого же доступа можно и зашить пищевод. Для этого после отслаивания плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют (рис. 14).
Для дренирования задне-нижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастино- томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), использовавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию (рис. 15). Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верхний

17. Чрезбрюшинный доступ при разрыве нижней трети пищевода по Розанову. Законченный вид операции.

угол раны. В поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживающую свободную брюшную полость, верхний край которой выводят рядом с дренажем (рис. 16). После этого накладывают гастростому. Во избежание несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов рекомендует выводить трубку гастростомы через отдельный разрез слева и помещать между дренажем и желудком (рис. 17). Салфетку удаляют только на 12—14-й день.
Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средостение широко вскрывают от купола до диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость. Накладывают гастростому для питания.