При нейростомагологическом обследовании особое внимание уделяется зубочелюстной системе.
Одним из этапов обследования является осмотр. Обращается внимание на внешний вид, конфигурацию лица, окраску кожных покровов, наличие отека, шрамов, дефектов, новообразований, асимметрии, выраженность носогубных складок Так, по внешнему виду можно судить о снижении альвеолярной высоты (за счет патологической стираемости зубов, аден- тии, нерационального протезирования)- у больного опущены углы рта, резко выражены носогубные складки, укорочена нижняя треть лица.
Следует помнить о том, что локальная патология лицевой области нередко может быть следствием изменений в других областях, среди которых первое место занимает область шеи. Обращается внимание на положение головы, асимметрию лица. Существенную роль играет осмотр зрачков, глазных яблок и области глазниц. Исследование зрачков, включая их реакцию на свет, а также изменение роговичного рефлекса может иметь важное диагностическое значение.
Существенную информацию может дать пальпация. Пальпируются регионарные лимфатические узлы (поднижнечелю- стные, подбородочные, шейные), определяется их величина, болезненность, подвижность (или спаянность) Височно-нижнечелюстной сустав исследуется в покое, при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Отмечается степень открывания рта (свободное, а если затрудненное, то в какой степени). Слюнные железы пальпируются бимануально (оп
ределяется консистенция, болезненность; иногда можно прощупать камни в протоке) Осматривается устье выводного протока, отмечается количество выделяемой слюны, наличие примеси гноя, крови и т.п.
Частым симптомом патологических процессов цервико- краниального региона является локальный мышечный спазм, сопровождающийся возникновением триггерных пунктов (ТГ1), т.е. пунктов, раздражение которых, в том числе и пальпация, вызывает резкую местную боль, иррадиирующую за пределы ТГ1, самой мышцы или даже отражающуюся в других местах. Наиболее демонстративным проявлением мышечного спазма области лица служит спазм жевательных мышц (тризм). В тяжелых случаях степень тризма может быть такоча, что больной не в состоянии открыть рот. Обычно же наблюдается та или иная степень ограничения движений нижней челюсти.
Для выявления легких степеней тризма пользуются так называемым «трехсуставным (трехфаланговым) тестом». В норме при максимальном открывании рта его наибольший верти- калюный размер соответствует поперечному размеру сомкнутых 2—4 пальцев недоминантной руки на уровне концевых фаланг (у мужчин — это 36—38 мм, у женщин — 34—36 мм). Односторонний непароксизмальный тризм чаще всего развивается вследствие воспалительных процессов (периодонтиты, периоститы и т.д.), реже новообразований. Он может возникнуть также от непосредственного раздражения нижнечелюстного нерва при хирургических (осложненная экстракция коренных зубов и др.) или терапевтических (проникновение материала в канал нижней челюсти при пломбировании зубов) манипуляциях. Причиной тризма бывает образование локальных гипертону- сов и ТГ1 в жевательной мускулатуре. Обычно это сочетается с выраженным болевым синдромом. В связи с этим важным компонентом обследования больного является, прежде всего, пальпация мускулатуры лица, в особенности жевательной.
При исследовании общих видов чувствительности в области лица необходимо оценивать не только поверхностную, но и глубокую чувствительность. В таких случаях определяют кинестетическую чувствительность — узнавание больным направ
ления перемещения кожной складки, а также двумернопространственное чувство — узнавание больным конфигурации штриховых раздражений, наносимых на кожу лица. В трудных случаях это может помочь определить тип нарушения чувствительности — периферический (страдает поверхностная и глубокая чувствительность в зоне иннервации того или иного нерва) или сегментарно-диссоциированный (тип скобки или луковичной зоны, выпадает только поверхностная чувствительность).
Одним из демонстративных симптомов патологии в обла сти лица может быть миокимия - феномен, характеризующийся непроизвольными постоянными волнообразными мелкими сокращениями мышечных волокон. Миокимия имеет элек- тромиографическую характеристику короткие разряды тетануса потенциалов моторных единиц, повторяющихся ритмично несколько раз в секунду.
Другое диагностическое значение имеет появление в мимических мышцах синкинезий. В отличие от миокимий при этом наблюдается сокращение крупных частей мышц. Эти сокращения не спонтанны, а провоцируются мимическими движениями.
Следует напомнить такие признаки недостаточности лицевого нерва, как снижение орбикулярного рефлекса и отсутствие вибрации век на пораженной стороне.
Каудальную группу черепных нервов исследуют по обычной методике. Обязателен осмотр дужек, миндалин, задней стенки глотки, мягкого нёба. Это помогает выявить местные патологические ппоцессы, которые могут вызвать изменение голоса и артикуляции. Кроме того, уточняется характер неврологической патологии — одно- или двухсторонние парезы мягкого нёба, герпетические высыпания на дужках, миндалинах и др. При необходимости к обследованию больного привлекается отоларинголог Исключительно важен осмотр языка и слизистой оболочки полости рта
При осмотре полости рта обращается внимание на совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей, определяется вид прикуса (соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей при центральной окклюзии). Учиты
вается положение зубов в зубной дуге, тщательно выверяются окклюзионные контакты, так как неправильно наложенная пломба или мостовидный протез может изменить соотношение зубов как в центральной окклюзии, так и при движении нижней челюсти. Это, в свою очередь, может вызвать неравномерную жевательную нагрузку, которая способна привести к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижьече- люстного сустава (ВНЧС), травматическому пародонтиту и т.д. Для определения равномерности окклюзионных контактов больного просят сместить нижнюю челюсть из положения центральной окклюзии в положение боковых окклюзий и вперед до смыкания режущих краев резцов, предварительно положив между зубами копировальную бумагу, окрашивающую области наибольшей плотности окклюзионных контактов. На зубах с плохим окклюзионным контактом, как правило, имеются обильные отложения Таким образом, по зубному камню, зубному налету можно судить об активности участия зубов в процессе жевания. При этом выявляются кариозные полости, сообщение их с полостью зуба, болезненность при перкуссии, оценивается степень подвижности зуба.
После осмотра зубов, изучается слизистая оболочка: обращается внимание на цвет (гиперемия, цианотичность, помутнение), выявляется отечность, наличие свищевых ходов, новообразований, элементов десквамации и т.п. Специальным зондом определяется глубина пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба. Производится пальпация языка, переходной складки челюстей. При наличии новообразований, припухлости путем пальпации определяются границы патологического очага, болезненность, консистентность.