Общесоматическое обследование

  При общесоматическом обследовании с использованием системного подхода основное внимание обращается на общее состояние больного и выявление признаков патологии внутренних органов. Выявленная патология органов и систем должна документироваться с максимальной полнотой. Особое внимание нужно обращать на состояние кожи (депигментации, факоматозные изменения и др.), дизрафические и диспласти- ческие стигмы (непропорциональность телосложения, асимметрия и деформация черепа, позвоночного столба, грудной клетки, конечностей, полисиндакгилия, грыжа и др.); следы травм черепа и позвоночного столба, изменение подвижности суставов и позвоночного столба (анкилозы, контрактуры, гипермобильность и др.).
Врачи древности особенно тщательно изучали черты лица, состояние зубов, языка, выражение глаз, что помогало им определить суть болезни. Однако эти тонкие методики с годами были утрачены, тем более, что в настоящее время на помощь врачу пришли современные технологии: биохимические исследования, компьютерная, ультразвуковая диагностика и т.д. Боль, как известно, в большинстве случаев находит эмоциональное отражение на лице, поэтому знание приемов физиогномики в современном аспекте может служить существенным дополнением в процессе диагностики (см. приложение №2 «Диагностические признаки лица»).
Неврологическое обследование
Сознание и психическая сфера. Важным показателем не только психического, но и общего состояния больного является сознание. В ясном сознании сохраняются ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности, с больным возможен продуктивный контакт, у него адекватная реакция на внешние стимулы. При угнетении сознания указанные свойства уменьшаются или теряются
Наиболее адекватным показателем степени угнетения сознания является характер ответной реакции на различные внешние стимулы: слуховые, зрительные, тактильные, болевые. При умеренном угнетении сознания сохраняется способность к оценке смыслового значения внешнего стимула, в наиболее простой своей форме — это оценка болевых раздражителей как опасных с адекватной двигательной ответной реакцией в виде отстранения от источник;’ боли. При глубоком угнетении сознания двигательная реакция на боль утрачивает адекватный защитный характер. В зависимости от степени угнетения сознания выделяют состояния опушения, сопора и комы.
В состоянии о тушения может сохраняться ориентировочная реакция на внешние стимулы, в сопоре — реакция пробуждения на внешние раздражители. При утрате сознания существенно изменяются те разделы неврологического обследования, которые требуют активного участия самого больного (чувствительность, высшие мозговые функции)
Для количественной оценки степени угнетения сознания разработаны формализованные схемы, отличающиеся друг от друга по числу учитываемых признаков и по способу оценки последних. Наиболее простой является так называемая «шкала комы Глазго» (по названию города, в котором она была разработана), включающая простые клинические признаки, которые могут быть определены медицинскими работниками, i ie имеющими специальной неврологической подготовки.
Состояние восприятия оценивается по высказываниям больного и по его поведению: наличие иллюзий и галлюцинаторных переживаний, «беседа» с воображаемым собеседником,
попытки бегства или агрессии в ответ на галлюцинаторные образы. При нарушении восприятия собственного тела развиваются расстройства «схемы тела».
Память изучается как по способности к запоминанию текущих событий, так и по степени сохранности ранее известных знаний. При амнезиях нередко наблюдаются ложные воспоминания и вымыслы — конфабуляции. Более детально функция памяти может быть изучена психологическими пробами с применением зрительных образов и раздражителей.
Мышление оценивается по способности к логическим умозаключениям, исходя из имеющихся предпосылок, способности к критической оценке ситуации и собственного состояния, наличия бредовых высказываний и навязчивых идей.
О личности больного и особенности эмоционального реагирования можно судить по его отношению к окружающим лицам, родственникам и близким, по реакции на текущие события, наличию привычек и пристрастий, поведению, мимике. Умеренно выраженные эмоционально-личностные изменения мсгут не выявляться при рутинном врачебном осмотре, но обычно хорошо отмечаются родственниками и близкими. Более детально, и надежно эмоционально-личностные особенности могут быть выявлены при специальном экспериментально-психологическом исследовании.
Черепная иннервация. Обычно используются общедоступные приемы неврологического осмотра, а также специализированные методики для проверки того или иного черепного нерва.
Обонятельный нерв (I пара). Обоняние исследуется раздельно для каждой половины полости носа с помощью пахучих веществ (камфора, мята, валериана).
Зрительный нерв (II пара). Острота зрения определяется с помощью специальных таблиц Сивцева, цветоощущение — со специальными полихроматическими таблицами Рабкина. Для ориентировочного определения полей зрения применяется конфронтационный тест. Гчаза больного и врача должны находиться на одной линии, один глаз закрывается и переме
щается какой-либо объект (карандаш, палец) в средней плоскости, перпендикулярной линии, соединяющей глаза врача и больного Больной фиксирует взгляд на переносице врача и определяет наличие объекта в поле зрения, при этом поле зрения исследователя является контролем. Для более точной оценки полей зрения используется периметрия и кампимет- рия. Последний метод позволяет более надежно выявлять скотомы. На ранних стадиях заболевания зрительной системы вначале могут изменяться поля зрения на цвета (красный, синий). При отсутствии вербального контакта с больным оценить состояние полей зрения можно по характеру реакции на появление и приближение предмета к глазам с разных направлений — возможно привлечение взора к предмету или защитное зажмуривание. Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа, при необходимости — после расширения зрачка фармакологическими препаратами.
Глазодвигательное нервы (III, IV, VI пары). Исследование глазодвигательных нервов проводится совместно. Оцениваются форма и размеры зрачка, наличие анизокории, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) и на аккомодацию и конвергенцию. Выясняется наличие двоения (диплопии), определяются подвижность глазных яблок в разных направлениях и содружественность их движений, ширина глазных щелей, наличие энофтальма, экзофтальма, блсфароспазма. В норме при повороте глаз в сторону наружный край радужки достигает наружной спайки. Для выявления легкой диплопии и уточнения ее характера используется проба с цветным стеклом: перед одним глазом помещают красное стекло, и больной смотрит на небольшой источник света (свеча) на расстоянии 0,5—1 м. Перемещая источник света, выявляют направление, в котором степень двоения изображения становится максимальной. При наличии непроизвольных движений глазных яблок описываются их направление, амплитуда и периодичность, зависимость от положения головы, степень содруже- ственности движений глаз. Наиболее часто наблюдается нистагм, наличие которого связано с дисфункцией вестибуло-ство- лово-мозжечковых систем.
Тройничный нерв (V пара). Оценивается объем и сила жевательных мышц по их пальпации, сопротивлению, попытке отжать подбородок вниз и наличию отклонения нижней челюсти в сторону при открывании рта. Корнеальный рефлекс исследуется прикосновением скрученной ватки к роговице, при этом больной должен смотреть в сторону, противоположную направлению взора, чтобы свести к минимуму защитное мигание на приближающийся предмет. При наличии асимметрии рефлекса у больного уточняется симметричность субъективного ощущения прикосновения к роговице. Изучаются все виды чувствительности на лице, болезненность в точках выхода ветвей троиничного нерва при их пальпации, нижнечелюстной рефлекс.
Лицевой нерв (VII пара). Состояние иннервации мимической мускулатуры оценивается как по произвольным движениям в различных группах мышц лица, выполняемым больным по просьбе врача, так и непроизвольной мимике, возникающий во время смеха, плача, разговора. По выраженности расстройств возможна диссоциация между указанными двумя типами мимических движений. Легчая асимметрия мимической иннервации определяется по более значительному вы- стоянию ресниц на стороне пареза при попытке больного зажмурить глаза (симптом Ревийо). В бессознательном состоянии слабость мимических мышц можно определить по асимметрии гримасы страдания на болевое раздражение.
Вкус исследуется на сладкое, кислое, горькое и соленое раздельно для передних 2/3 языка (вкусовые волокна связаны с VII и V парами нервов) и задней i/З его (вкусовые волокна связаны с IX парой). После каждой пробы больной ополаскивает рот водой. Достоверность обследования повышается, если больной вместо речевых ответов указывает на заранее положенные перед ним таблички с определениями вкусовых ощущений.
Слухо-вестибулярный нерв (VIII пара). Острота слуха определяется раздельно для каждого уха, в норме шепотная речь воспринимается с расстояния не менее 6 метров. Более точные и подробные данные о состоянии слуха можно получить с
помощью аудиометрии, которая позволяет определить остроту слуха для звуков различной высоты, а также ряд других характеристик звукового восприятия. Вестибулярный аппарат исследуется с помощью калорических и вращательных проб, которые обычно проводят при специальном отоневро логическом исследовании, позволяющем определить характер и уровень поражения слуховой и вестибулярной систем.
Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X пары). Изучаются глотание жидкой и твердой пищи (наличие поперхи- вания), звучность голоса, степень напряжения и подвижность мягкого неба, положение язычка. Глоточный рефлекс проверяется прикосновением шпателя к задней стенке глотки попеременно с каждой стороны. При необходимости может быть определена чувствительность слизистой гортани и глотки Для уточнения состояния голосовых связок проводится ларингоскопия. С патологией вегетативной порции блуждающего нерва могут быть связаны нарушения сердечного ритма и дыхания.
Добавочный нерв (XI пара). Объем и сила грудино-клю- чично-сосцевидной и верхней порции трапециевидной мышц изучаются путем осмотра и сопротивления попыткам больного повернуть голову в сторону и поднять плечи
Подъязычный нерв (XII пара). Определение наличия атрофии и фибрилляций языка, отклонение его в сторону при высовывании, степень подвижности и наличие непроизвольных движений в нем.
Двигательная сфера, включая координацию движений. Состояние двигательной сферы оценивается как по данным наблюдения за обычной двигательной активностью больного, так и по результатам специальных проб. При общем осмотре определяются объем мышц, наличие атрофий, гипертрофий, фасцикулярных подергиваний. Наличие болевых ощущений при пальпации мышц обычно связано с метаболическими или воспалительными изменениями в них. При повышенной механической возбудимости мышц на месте удара возникает мышечный валик, который затем постепенно исчезает
Оценка мышечной силы производится для отдельных мышц или групп с использованием известных соотношений о преимущественном участии определенных мышц в тех или иных движениях с учетом исходной позы. Для количественной оценки силы мышц применяются динамометры или используются условные оценки в баллах. Нормальная сила мышцы оценивается в 5 баллов; снижение силы при полном объеме движений и возможности активного сопротивления — 4 балла; значительное снижение силы с ограничением объема движений, но с возможностью последних против силы тяжести — 3; возможны только движения, не связанные с преодолением силы тяжести
  • 2, минимальные, едва заметные движения — 1; полное отсутствие движений (паралич) — 0 баллов. Незначительный парез в конечностях выявляется пробои Барре — более быстрое опускание паретичной конечности по сравнению со здоровой при попытке больного удержать их в поднятом положении.

Состояние лишенного тонуса зависит по характеру и степени сопротивления пассивным движениям в сегментах тела пациента. При мышечной гипотонии наблюдается избыточный объем движений в суставах, что выявляется специальными пробами: максимально возможное сгибание в коленном суставе при положении больного лежа на животе, максимально возможное разгибание в этом же суставе в положении лежа на спине при одновременном надавливании на коленный сустав вниз. В последнем случае отмечается отрыв пятки от подлежащей поверхности — симптом Оршанского. Важной характеристикой мышечного тонуса является его изменение при повторных исследованиях. При мышечной гипертонии спастического характера максимальное сопротивление наблюдается в начале пассивного движения и уменьшается при повторных исследованиях. При повышении мышечного тонуса по пластическому типу сопротивление движению равномерное, нарастает при повторных исследованиях, может наблюдаться феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков небольшой амплитуды при движениях в суставе.
Изменения позы тела могут быть связаны как с патологией мышечной системы (перерасппеделение мышечного тону
са, компенсаторные изменения при парезах в тех или иных группах мышц), так и с наличием болевых ощущений, вызывающих рефлекторное перераспределение мышечного напряжения защитного характера. Ограничение подвижности в сегментах тела также может быть связано с болевыми ощущениями или с первичными изменениями в суставах и костях. При наличии гиперкинезов или других насильственных движений определяется их тип (тремор, хорея, атетоз, миоклонии и т.п.) и описываются формула движения и остальные характеристики, перечисленные выше при изложении общих правил описания неврологических симптомов.
Координация движений в конечностях оценивается по выполнению специальных проб: с закрытыми глазами больной должен попасть указательным пальцем себе на кончик носа (пальценосовая проба) или пяткой на колено другой ноги и провести ею без давления книзу по передней поверхности голени (пяточно-коленная проба). Изучается возможность быстрой смены движений различного (противоположного) направления: пронация и супинация кистей вытянутых рук, похлопывание ладонями и тыльной стороной кистей по коленам, попеременное схватывание ручки и головки неврологического молоточка большим и указательным пальцами кисти. Незначительные нарушения координации выявляются по неточности попадания кончиком карандаша в заданную точку, изменению почерка, ухудшения способности проводить карандашом прямые линии или рисовать различные фигуры (спираль).
Возможна диссоцмация между выраженностью атаксии в дистальных отделах конечностей и в мышцах туловища. В последнем случае развивается статико-локомоторная атаксия, проявляющаяся неустойчивостью при ходьбе и стоянии, а иногда и в положении сидя.
Походка изучается как при обычных, так и при усложненных условиях: высоко поднимая колени, ходьба в стороны и назад, на пятках и носках, по одной линии, прикасаясь пяткой передней ноги к носку задней ноги, повороты под прямым углом и на 180° с закрытыми глазами, спуск и подъем по лестнице.
Способность поддерживать равновесие в положении стоя изучается в позе Ромберга — простой (пятки и носки вместе) и усложненной (одна нога находится впереди другой), а также при попытке больного стоять на одной ноге. Более точные данные с их объективизацией могут быть получены с помощью метода стабилометрии, при котором пациент помещается на специальную платформу, отклонения которой в любом направлении регистрируются записывающим устройством.
Рефлекторная сфера. Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются быстрым ударом неврологического молоточка по сухожилиям мышц или по определенным участкам костей, поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек — штриховыми раздражениями различной интенсивности. Иногда наблюдается торможение сухожильных рефлексов, для снятия которого используются различные приемы, отвлекающие внимание больного: счет вслух, растягивание сцепленных пальцев рук и т.п. Рефлексы, реализация которых осуществляется черепно-мозговой иннервацией, описаны выше. Представление о характере рефлекторной деятельности спинного мозга дает изучение сухожильных и периостальных рефлексов на конечностях (с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча, пястно-лучевой, коленный и ахиллов рефлексы).
При оценке состояния сухожильных и периостальных рефлексов учитываются амплитуда и скорость вызываемого движения, а также величина рефлексогенной зоны. Увеличение (по сравнению с нормой) амплитуды и скорости вызываемого движения, сопровождающееся расширением рефлексогенной зоны, свидетельствует об органическом поражении пирамидной системы и определяется как повышение рефлекса.
При значительном повышении рефлексов наблюдаются клонусы — ритмические движения сгибания и разгибания стопы и кисти после их резкого толчкообразного разгибания и чередующиеся ритмические движения коленной чашечки после ее резкого смещения вниз. Асимметрия рефлексов также свидетельствует в пользу органического характера пора
жения. Отсутствие расширения рефлексогенной зоны указывает на функциональные нарушения в двигательных сферах и определяется как оживление рефлекса (обычно генерализованное).
Важное значение имеют поверхностные кожные рефлексы. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота. Наблюдается смещение пупка в сторону места раздражения за счет сокращения мышц передней брюшной стенки. Брюшные рефлексы выпадают на стороне пирамидной недостаточности.
Подошвенный рефлекс провоцируется медленным штриховым раздражением наружной поверхности стопы, начиная от пятки к основанию пальцев. Возможны рефлекторные ответы нескольких типов: 1) быстрая реакщ.я сгибания в виде сгибания ноги, осуществляемая с участием церебральных рефлекторных механизмов. 2) медленное разгибание большого пальца стопы с веерообразным разведением остальных пальцев — истинный патологический рефлекс Бабинского; 3) тоническое подошвенное сгибание пальцев стопы — стопный хватательный рефлекс. Помимо штрихового раздражения подошвы, разгибание большого пальца стопы может быть вызвано другими способами, которые составляют группу разги- бательных патологических рефлексов — быстрого подошвенного сгибания II—V пальцев стопы при ударе по мякоти этих пальцев с подошвенной стороны (рефлекс Россолимо), по тылgt; стопы или по подошве под пальцами, а также наличие кистевых патологических рефлексов, в частности, верхнего рефлекса Россолимо — сгибание II—V папьцев при ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг.
При снижении контроля над деятельностью стволовых сегментарных систем со стороны полушарий головного мозга могут появляться рефлексы орального автоматизма-, хоботковый рефлекс — выпячивание губ в виде хоботка при ударе по ним; ладонно-подбородочный и роговично-подбородочный рефлексы — сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении соответственно ладони в области возвышения большого пальца и роговицы
Штриховое раздражение кожи ладони может вызывать непроизвольное схватывание предмета — хватательный рефлекс Янишевского.
Чувствительность. Исследование чувствительности требует активного участия больного, что необходимо учитывать как при выборе методики обследования, так и при оценке достоверности полученных данных. При утомлении больного возможны ошибки в ответах, в связи с чем обследование следует проводить только несколько минут. Необходимо убедиться, что больной правильно понимает содержание инструкций, и помнить о возможности внушения тех или иных расстройств при использовании наводящих вопросов.
Поверхностная чувствительность исследуется путем уколов иглой (болевая), температурная — прикосновение пробирок, наполненных горячей и холодной водой, тактильная — прикосновение ваткой, кисточкой или полоской бумаги.
Состояние глубокой болевой чувствительности оценивается по ответам больного и по его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела: верхний край глазницы, грудина, ущемление сухожилий, фаланг и мелких суставов пальцев.
Суставно-мышечное чувство изучается пассивными движениями в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения. Исследуется также чувство положения — способность пациента определять положение частей своего тела в пространсгве и дотрагиваться до них при закрытых глазах
Вибрационная чувствительность определяется с помощью камертона. Ножка камертона ставится на выступающие костные образования туловища и конечностей Длительное ощущение вибрации сравнивается с таковой у исследователя.
Чувство веса устанавливается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес
Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сходной интенсивности. Обычно используются тактильные и бо
левые стимулы, которые наносятся одновременно на симметричных участках тела справа и слева (при подозрении на патологию головного мозга) или на разных уровнях с одной г.то- роны (при подозрении на патологию спинного мозга).
Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых, так как знание о состоянии последних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.
Стереогностическое чувство (способность на ощупь узнавать знакомые предметы) изучается при закрытых глазах пациента, последний должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы).
Двухмерно-пространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур (кружочек, крестик), которые он должен называть с закрытыми глазами Дискриминационная чувствительность исследуется с помощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздельному восприятию двух одновременно наносимых раздражителей на разных участках тела колеблется в норме от 0,2 до 6,0 см. Оценивается также способность к локализации раздражения и определению направления смещения кожной складки — кинестетическая чувствительность. Выявленные расстройства целесообразно фиксировать на рисунках тела, где отмечаются характер и распространенность изменений чувствительности.
Болевые симптомы. Ряд манипуляций, безболезненных для здорового человека, вызывает болевые ощущения при патологии нервной системы. Болезненными могут быть пальпация нервных стволов и сплетений, давление в точках выхода ветвей тройничного, затылочного, седалищного и некоторых других нервов, в паравертебральных точках При невралгии тройничного и языкоглоточного нервов легкое прикосновение к ограниченным участкам кожи лица или слизистой рта провоцирует болевой приступ — так называемые «курковые зоны». О наличии сосудистой патологии можно предполагать при возникновении болевых ощущений во время пальпации общей сонной и поверхностной височной артерий,
яремных вен. Перкуссия головы и остистых отростков позвонков может вызывать локальную или иррадиирующую боль.
На наличие патологических изменений корешков, сплетений и ряда периферических нервов указывают положительные симптомы натяжения — возникновение болевых ощущений и ограничение движений при попытке согнуть голову вперед (симптом Нерп), в положении пациента лежа на спине согнуть (симптом Лассега) или лежа на животе разогнуть (симптом Вассермана) прямую ногу в тазобедренном суставе. Возникновение или усиление болевых ощущений может наблюдаться при кашле, чихании, натуживании.
Вегетативная регуляция. Состояние вегетативной иннервации оценивается по ее исходному тонусу, реактивности на различные стимулы и показателями вегетативного обеспечения различных форм деятельности. Под вегетативным тонусом подразумеваются более или менее стабильные характеристики вегетативной регуляции в период относительного покоя. Разработаны схемы, позволяющие на основании кли- нико-лабораторных данных дать характеристику исходному вегетативному тонусу.
О              преобладании симпатической иннервации свидетельствуют: исхудание, бледность кожных покровов, повышенная сухость кожи, уменьшенные саливация и потоотделение, хорошая переносимость холода и плохая — тепла, усиленный блеск глаз, расширение зрачков, склонность к повышению лейкоцитоза и сахара крови. О преобладании парасимпатической иннервации можно судить по ожирению, склонности к покраснению кожных покповов, нормальной сухости кожи, повышенным саливации и потоотделению, плохой переносимости холода и хорошей — тепла, сужению зрачков, склонности к бра- дикардии, поносам и тошноте, пониженному лейкоцитозу и уровню сахара крови.
Вегетативная реактивность изучается по изменениям физиологических показателей на различные воздействия (пробы). При надавливании на боковую поверхность глаза отмечается замедление частоты пульса на 4 -10 ударов в минуту — глазосердечный рефлекс Даньини - Ашнера. При переходе ис
следуемого в вертикальное положение происходит учащение пульса на 6—24 удара в минуту, а при переходе из вертикального положения в горизонтальное — его замедление.
При пробах на вегетативное обеспечение деятельности моделируются различные формы деятельности: физическая, умственная и эмоциональная (бег на месте, велоэргометрия, решение задач и т.п.). Обычно регистрируются кардиоваскулярные показатели: ЭКГ, артериальное давление. Пробы позволяют оценить как вегетативную реактивность, так и способность вегетативных аппаратов адекватно обеспечить различные формы деятельности и возвратить вегетативные параметры к исходному уровню.
Анализ биологически активных веществ в физиологических жидкостях организма также является адекватным способом оценки состояния вегетативной нервной системы и реактивности центральных надсегментарных и периферических вегетативных систем.
Методика исследования нервной системы ребенка. Неврологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет ряд особенностей. Исследование необходимо проводить при температуре 25—26°С, при хорошей освещенности, через 1,5—2 часа после кормления, во время спокойного состояния. Если ребенок кричит или спит, от обследования следует воздержаться.
Все обследования должны осуществляться в определенной последовательности, вначале проверяются все рефлексы в положении лежа на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь — на животе, исследование начинается с наблюдения положения головы, туловища, конечностей, спонтанных движений рук и ног Врач должен обратить внимание, нет ли позы опистонуса. Затем описываются формы черепа, размеры, степень сомкнутости черепных швов, втяжения или выбухания родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, нахождения костей друг на друга, различных асимметрий.
Черепные нервы. I пара нервов. Вещества с резким запа
хом вызывают сморщивание лица, крик, двигательное беспокойство.
II пара нервов. Новорожденный щурится при ярком свете и поворачивает глаза к источнику света. При внезапном искусственном освещении ярким светом глаз происходит смыкание век и слабое разгибание головы. Отсутствие смыкания век настораживает в отношении повреждения зрительного нерва.
Ill, IV, VI пары. Проверяется величина и форма зрачка, зрачковые реакции, которые должны быть с первых дней жизни. Движения глаз новорожденного осуществляются раздельно, иногда один глаз движется, другой остается неподвижным. Содружественные движения отсутствуют, глазные яблоки чаще двигаются к средней линии, периодически наблюдается кратковременное сходящееся косоглазие. Симптом «заходящего солнца» встречается у новорожденных только в первые дни жизни. Вызывается следующим образом: при быстром изменении положения тела (переход из лежачего в сидячее положение) глазные яблоки поворачиваются внутрь и вниз, склера становится видной в широкой глазной щели. Через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Симптом «заходящего солнца» наблюдается при ядерной желтухе и повышении внутричерепного давления.
V пара. За состоянием жевательной мускулатуры можно наблюдать во время сосания, крика новорожденного, а также вызывая следующие безусловные рефлексы: корнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.
  1. пара. Необходимо различать врожденную асимметрию лица от повреждения лицевого нерва. Обычно асимметрия лица сочетается с костной асимметрией как лицевого, так и головного скелета.
  2. пара. На звуковой раздражитель новорожденный отвечает смыканием век — слухопальпебральный рефлекс. Этот рефлекс трудно вызывается в первые 2—3 дня жизни, быстро истощается. В дальнейшем наблюдается в норме у всех детей.

Вестибулярный аппарат сильно раздражен после рожде
ния, поэтому непостоянный мелкоразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм у новорожденных являемся физиологическим в первые дни жизни, особенно после движения головы. Продолжительный и постоянный нистагм говорит о поражении нервной системы.
IX—X пары. О состоянии функции этих двух пар черепных нервов можно судить, наблюдая за глотанием, криком новорожденного, синхронностью актов сосания, глотания и дыхания. Если ребенок беспокоен вс время кормления, плохо «присасывается», захлебывается, поперхива^ся, синеет, можно думать о бульбарном или псевдобульбарном параличе.
XII пара. Обращается внимание на положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания, нет ли уклонения кончика языка в сторону.
Рефлекторно-двигательная сфера. У новорожденных повышен тонус в сгибателях конечностей, поэтому они находятся в состоянии флексии, ноги слегка отведены в бедрах. Конечности постепенно из положения флексии переходят в положение экстензии, особенно это характерно для ног Сгибание и разгибание не являются синхронными. Физиологическая гипертония легко преодолевается в процессе исследования. В разгибателях головы и шеи тонус повышен, поэтому у новорожденных имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. По мере развития сглбателей головы и шеи это положение исчезает. Обследование двигательной сферы необхо димо начинать с простого наблюдения за положением новорожденного и спонтанными движениями конечностей, не нанося ему вначале никаких раздражений. Затем исследуются пассии ные движения, сила активных движений и спонтанная актив ность. Чтобы определить сопротивление пассивным движениям, врач двигает конечностями одновременно и ритмично, избегая резких и быстрых движений. Ребенок в это время должен быть спокойным, не должен совершать активных движений. Оценка силы активных движений производится тогда, когда врач пытается помешать активным движениям новорож - денного. Уровень спонтанных движений в суставах оценивает
ся путем наблюдения. Определяется скорость движения, объем, симметричность, атетоидные движения, тремор. При поражении нервной системы спонтанные движения могут отсутствовать, быть замедленными или слишком сильными.
Атетоидные позы и движения чаще всего наблюдаются в пальцах и предплечье при разгибании локтя с ротацией кисти. В норме у новорожденных атетоидные движения могут иметь место, у недоношенных они встречаются ч?ще.
Тремор конечностей в первые 1—2 дня отмечается в норме у новорожденных во время беспокойства и характеризуется высокой частотой и низкой амплитудой. Тремор может наблюдаться и после 4-го дня жизни, особенно в тех случаях, когда он не сопровождается криком и характеризуется низкой частотой и высокой амплитудой, что может указывать на поражения нервной системы.
Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными являются коленные рефлексы. Они живые, но небольшой амплитуды из-за повышения тонуса в сгибателях. Другие сухожильные рефлексы, а также брюшные и кремастерные у новорожденных непостоянны. Следует обращать внимание на асимметрию коленных рефлексов.
В настоящее время описано много безусловных рефлексов, которые наблюдаются в неврологическом статусе новорожденного. Исследовать все рефлексы практически очень трудно, так как это истощает ребенка, кроме того, не все они имеют одинаково важное значение для диагноза. Поэтому определяется минимальная группа рефлексов, необходимых для неврологического осмотра и позволяющих оценить состояние нервной системы новорожденного.
Ответные реакции у новорожденных могут быть различными У одних детей рефлексы более живые, у других — белее вялые Рефлексы отчетливее, если они вызываются в спокойной обстановке, когда наносимые раздражения не причиняют боли новорожденному, и он не охлаждается. Но если рефлексы не вызываются или остаются вялыми при повторных исследованиях и имеются другие неврологические синдромы, следует считать, что у ребенка поражена нервная система.
При исследовании безусловных рефлексов новорожденного необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания. Пользуясь безусловными рефлексами, можно судить о состоянии черепно-мозговой иннервации и двигательной сферы.

Источник: Трошин В.Д., Жулев Е.Н., «Болевые синдромы в практике стоматолога: Руководство для студентов и врачей. Н.Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии. 424 с.» 2002

А так же в разделе «  Общесоматическое обследование »