В процессе образования камней имеет место комплекс причин, среди которых ведущими являются: нарушение кальциевого обмена в организме (А. А. Колесов, 1955; А. В. Клементов, 1956; В. М. Соболева, 1966); А-гипоавитаминоз (А. В. Клементов, 1956; С. Н. Угу- лава, 1У60; И. Худояров, 1965); воспаление железы или стенок протоков (И. М. Кузнецов, 1936); обязательным моментом для камнеобразования является наличие ядра, на которое откладываются соли, выпадающие из слюны. Сопутствующими моментами, облегчающими образование камня, является замедление тока слюны. Образование камня вокруг инородного тела, попадающего в проток или железу, представляет собой частный случай камнеобразования, когда инородное тело, не вызвав острого
воспаления, служит ядром, вокруг которого происходит отложение солей (А. В. Клементов, 1958; Н. Ф. Пшеничный, 1964, и др.) - На основании работ О. А. Волошиной (1963) и В. М. Соболевой (1966) можно предполагать, что ядром, вокруг которого происходит выпадение солей и образование камня, могут быть актиномицеты, попадающие в выводные протоки из полости рта. Ядром для образования камня могут быть также — слущенный эпителий стенок выводного протока, скопления лейкоцитов и т. п.
До 1932 г. слюннокаменную болезнь считали редким заболеванием, больные находились под наблюдением хирургов и ЛОРспециалистов.
В настоящее время слюннокаменная болезнь уже не считается редким заболеванием. Период обращения больных с этим заболеванием к врачам различных специальностей и последующий период накопления фактов окончился, уже многие авторы располагают значительным количеством наблюдений.
Однако следует учесть, что данные, приводимые авторами, являются весьма относительными и во многом зависят от профиля лечебного учреждения. На процентное соотношение заболеваний слюнных желез значительно влияет поступление в лечебное учреждение больных с опухолями слюнных желез. В клинике хирургической стоматологии Пермского медицинского института, где онкология челюстно-лицевой области является ведущей из изучаемых проблем (Е. Ю. Симановская, 1968), наиболее часто встречаются больные с опухолями слюнных желез, а больные слюннокаменной болезнью составили лишь 19,2%- Анализ литературных данных показывает, что слюннокаменную болезнь считают наиболее частым заболеванием среди болезней слюнных желез в тех лечебных учреждениях, в которых не производят операций на околоушной железе.
В отношении возраста больных слюннокаменной болезнью у авторов разногласия нет. Обычно указывается на средний возраст. Имеются лишь отдельные сообщения о наличии камней у детей и лиц пожилого возраста (Э. Я. Клячко, 1956; Maccaferri, 1934, и др.). А. П. Ненашев и Э. П. Гусев (1967) наблюдали слюннокаменную болезнь у 24 детей в возрасте до 16 лет. Наши данные в отношении пола и возраста больных слюннокамен*
ной болезнью подтверждают наблюдения большинства авторов. Локализация камней чаще встречается в подчелюстной железе и главным образом в ее протоке, значительно реже обнаруживаются камни в околоушной железе.
В подъязычной железе мы слюнных камней не наблюдали, а немногочисленные сообщения в литературе об этой локализации не всегда убедительны. Преобладание камней в подчелюстной железе и ее протоке объясняется, по-видимому, анатомо-топографическим положением этй железы, а также физико-химическими свойствами ее секрета.
Клиническая картина слюннокаменной болезни зависит от локализации камня, степени поражения паренхимы железы, длительности заболевания и наличия обострения хронического воспаления в слюнной железе.
Существующие классификации слюннокаменной болезни не отражают всего многообразия проявлений этого заболевания. В 1956 году мы предложили классификацию слюннокаменной болезни, основанную на анатомотопографических, патологоанатомических и клинических признаках, свойственных данному заболеванию. По клиническому течению можно выделить три группы:
КЛАССИФИКАЦИЯ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в протоке

подчелюстной "1 околоушной gt; железы: подъязычной J
а)              без клинических проявлений воспаления в железе,
б)              с              хроническим воспалением              железы,
в)              с              обострением хронического              воспаления              железы.

2. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в

подчелюстной ) околоушной gt; железе: подъязычной )
а)              без клинических проявлений воспаления в железе,
б)              с              хроническим воспалением              железы,
в)              с              обострением хронического              воспаления              железы.

3. Хроническое воспаление

подчелюстной )
околоушной gt; железы на почве слюннокаменной болезни: подъязычной J
а)              после самопроизвольного отхождения камня,
б)              после оперативного удаления камня из протока.
В классификации отсутствует форма острого воспаления. Основанием для такого положения послужило сопоставление клинической картины разных форм слюннокаменной болезни с патологоанатомическими исследованиями удаленных желез. Прежде всего следует обратить внимание на то, что если больные обращаются в период первых клинических проявлений слюннокаменной болезни острого характера, слюнный камень у них обнаруживается уже значительных размеров. Описано много наблюдений, когда слюнные камни достигают больших размеров не проявляя себя, вызывают значительные изменения в железе и обнаруживаются в период первого обострения уже существующего хронического воспаления.
Гистологические исследования удаленных желез у всех нами наблюдаемых больных со слюннокаменной болезнью, поступивших в период острых проявлений болезни, показали наличие хронического воспаления.
Сопоставляя клиническое течение и патогистологические исследования, можно сказать, что при слюннокаменной болезни постепенное формирование слюнного камня ведет к развитию хронического воспаления в паренхиме слюнной железы («скрытый период» по П. П. Львову). Смещение камня, закупорка просвета протока, присоединение инфекции приводит к острому проявлению болезни, которое по существу патологического процесса является обострением хронического воспаления.
Слюнных камней в подъязычной железе мы не наблюдали, однако в классификацию включили и эту железу, так как образование камней в этой железе, по-видимому, в редких случаях может быть и возможно. Единичные наблюдения слюнных камней в подъязычной железе описаны у Г. А. Зедгенидзе (1953), М. Н. Михайлова (1957), С. Н. Угулава (1957), И. Худоярова (1965).
Химический состав слюнных камней большинством авторов отмечается как довольно постоянный. В составе слюнных камней имеются органические и минеральные вещества. Основную массу камней составляют минеральные вещества в виде солей кальция, фосфора и в меньшей степени магния.
Данные спектрального анализа слюнных камней (М. Н. Михайлов, 1957; В. С. Коваленко с соав.,
1966; А. В. Клементов, 1969) указывают на наличие малых примесей (следы) марганца, титана, меди, хрома, ванадия, алюминия, стронция и даже таких редких элементов, как иттербий, иттрий, церий и др.
Форма и величина слюнных камней бывает самая разнообразная и зависит от локализации камней, от их количества. Камни, образующиеся в протоках, по форме бывают продолговатыми, в железах — круглыми. Величина камней колеблется от просяного зерна до куриного яйца (Л. Н. Конончук, 1952, и др.). При наличии множе-

Рис. 12. Форма и величина слюнных камней.
ственных камней, они обычно бывают более мелкими (рис. 12). Цвет камней обычно бывает желтый с различными оттенками, или серым.
Поверхность слюнных камней преимущественно шероховатая, иногда с наслоениями, редко гладкая. Камни, находящиеся в железе, имеют более шероховатую поверхность, а в протоках — более гладкую. Л. П. Лазаревич (1930), В. П. Снежков (1955), В. Н. Бургонская (1959) и др. наблюдали на поверхности слюнных камней, удаленных из выводных протоков, желобки, а А. И. Дар- дык (1928), К- Б. Талышинсюий (1936), В. Т. Лукьяненко (1963) и др. — каналы, пронизывающие слюнные камни, по которым происходил отток слюны из железы в полость рта. Мы также на поверхности одного камня наблюдали желобок.
На распиле слюнные камни имеют концентрическую слоистость. Некоторыми авторами в центре слюнного камня обнаружены различные инородные тела в виде
ядра. С. Г. Абрин (1928) обнаружил кусочек угля, И. С. Рождественский (1938), В. А. Петров (1963) —кусочки скорлупы от подсолнуха, С. В. Белоусов (1938) — ость хлебного злака, Н. Ф. Пшеничный (1964)—соломинку. Образование камня вокруг рыбьей кости наблюдали А. О. Коган (1902), С. Р. Хундадзе (1913).
А.              В. Клементов (1958). М. Ф. Даценко (1932) у 4 больных нашел в слюнных камнях инородные тела — частичку пшена, виноградую косточку, 2 зерна пшеницы.
Патологоанатомичесиие изменения слюнных желез при слюннокаменной болезни выражаются в развитии хронического воспаления разной степени. В железах отмечается два параллельно идущих процесса. С одной стороны, отмечается изменение эпителиального компонента (паренхимы) железы — от незначительного расширения выводных протоков до полной атрофии железистой ткани. С другой стороны, наряду с этим процессом отмечается развитие в соединительной ткани воспалительных изменений, приводящих к разрастанию, а затем к склерозу междольковой и внутридольковой соединительной ткани, которая всегда инфильтрирована лимфоцитами. В наиболее тяжелых случаях отмечается почти полная атрофия железистой ткани до склероза или замещения ее жировой тканью.
Общими для всех форм слюннокаменной болезни являются атрофические изменения паренхимы железы и явления хронического воспаления в соединительной ткани. Даже при первых клинических проявлениях заболевания, представляющих иногда как бы картину острого воспаления, гистологические исследования удаленных желез указывают на скрыто протекавшее хроническое воспаление, периодически дающее обострения.
Первые симптомы болезни при локализации камней в протоках появляются с момента нарушения слюноотделения. Прежде всего появляется затруднение оттока слюны во время приема пищи, особенно острой и кислой, что проявляется увеличением соответствующей железы и возникновением болей. Боли носят приступообразный характер — «слюнная колика». После появления симптомов затрудненного оттока слюны и развития хронического воспаления в железе, клиническая картина приобретает некоторые характерные особенности, зависящие от локализации камня.
Пр'и локализации камня в протоке подчелюстной железы отмечается сглаженность подчелюстной области. Кожные покровы в цвете не именены, хорошо собираются в складку. В подчелюстной области прощупывается плотная, малоподвижная, болезненная подчелюстная слюнная железа с бугристой поверхностью, обусловленной спаянными с оболочкой железы увеличенными лимфатическими узлами. Открывание рта свободное. Подъязычный валик на соответствующей стороне увеличен и выступает в просвет полости рта. В области устья выводного протока слизистая оболочка гиперемирована. Если надавливать на железу, то из протока может показаться капля гноя.
При локализации камня в выводном протоке околоушной железы клинические признаки выражаются в припухлости околоушной области, в появлении резких болей в этой области во время еды. Из выводного протока слюна не выделяется, слизистая оболочка вокруг устья протока гиперемирована. Бимануальное исследование определяет выводной проток в виде тяжа. Околоушная железа пальпируется в виде плотной опухоли.
При обострении хронического воспаления в области залегания камня или при обострении хронического воспаления самой железы клиническая картина напоминает начинающуюся флегмону. Кожные покровы над железой могут быть отечными, но в цвете не изменены. Железа увеличена в своих размерах. Открывание рта может быть болезненным, слизистая оболочка полости рта над протоком гиперемирована. При надавливании на железу из устья выводного протока появляется гнойное отделяемое. Бимануальное исследование железы резко болезненно. При многократных обострениях камень может вызвать пролежень стенки протока и выделиться в полость рта, оставив свищевой ход. В период обострения хронического воспаления мы неоднократно наблюдали самопроизвольное отхождение слюнного камня.
Если камень располагается в слюнной железе, то вначале заболевание протекает бессимптомно, и этот скрытый период длится значительно дольше, чем при образовании камней в протоках. Обнаружить камни в этом периоде болезни можно случайно при рентгенологическом обследовании области железы. В последующем развитие хронического воспаления в железе приводит
к появлению припухлости, которую больные часто связывают с простудой и первоначально не придают этому значения. Вскоре, однако, больные начинают отмечать периодичность припухания, связанную с приемом пищи, особенно острой и кислой. Через некоторое время появляется плотная, болезненная припухлость в области пораженной железы, сначала небольших размеров, но со временем достигающая величины куриного яйца.
У больных с хроническим воспалением слюнной железы на почве слюннокаменной болезни при наружном осмотре отмечается наличие небольшой припухлости. Кожные покровы в цвете не изменены, над железой хорошо собираются в складку. Открывание рта свободное, при бимануальном обследовании определяется болезненная, плотная, увеличенная слюнная железа. Выделение слюны из выводного протока пораженной железы понижено. Наличие хронического воспаления и застоя слюны в железе является благоприятным фактором для возникновения гнойного воспаления, дающего картину обострения воспаления в железе. Больные при этом предъявляют жалобы на резкую болезненность в области железы. При приеме пищи, даже при виде пищи, или ее запахе боли усиливаются, заставляя больных не только отказываться от приема пищи, но и избегать вида ее. Может наблюдаться повышение температуры тела, доходящее до 38—39°. Из выводного протока железы выделяется гной. Бимануальное исследование подчелюстной железы, если больной достаточно открывает рот, определяет увеличенную железу, резко болезненную. Регионарные лимфатические узлы бывают увеличенными, но вследствие интимной связи с оболочкой железы отдельно не прощупываются и симулируют бугристость воспаленной железы.
После оперативного удаления камня из выводного протока или его самопроизвольного отхождения, хроническое воспаление в железе иногда не прекращается, а продолжается. При более или менее продолжительном существовании слюнного камня изменения в железе могут быть настолько значительными, что принимают необратимый характер, функция настолько нарушена, что удаление камня не возвращает ее к норме. Симптоматология и клиническая картина у таких больных соответствует хроническому воспалению слюнных желез, но
больные указывают на то, что в прошлом у них удалили камень или он самопроизвольно отошел.
Диагностика слюннокамененой болезни иногда может представлять значительные трудности (И. М. Гневшева, 1963; В. С. Коваленко, 1964, 1965; А. А. Левитин и
В.              П. Николаев, 1966; Н. И. Арцлистик, 1967 и др.) вследствие наличия общих черт с некоторыми заболеваниями челюстно-лицевой области и требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики. „Большое значение для диагностики имеет правильно собранный анамнез* который очень часто предрешает правильную постановку диагноза.
Дифференциальную диагностику при слюннокамен- ной болезни в зависимости от формы течения заболевания приходится проводить с новообразованиями подчелюстной и околоушной областей, метастазами в эти области, лимфаденитами, абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.
Ошибки диагностики чаще происходят от недостаточного обследования больных, краткого и неполного собирания анамнеза, ближайшего и отдаленного, когда остаются невыясненными характерные данные, могущие правильно ориентировать врача. К ошибкам может привести также неправильное использование рентгенологического метода. Таким образом, при диагностике слюннокаменной брлезни следует основываться на данных анамнеза, клинической картине и рентгенографии (сиа- лографии).
Слюннокаменную болезнь отличают следующие признаки: 1) более или менее выраженные воспалительные явления в железе; 2) периодически появляющиеся «слюнные колики»; 3) боли, связанные с приемом пищи; 4) периодически меняющаяся величина припухлости, часто зависящая от приема пищи; 5) обнаружение тени слюнного камня на рентгенограмме.
Консервативное лечение слюннокаменной болезни не дает эффекта и потому целесообразным необходимо признать только хирургическое лечение, имеющее целью удаление камня. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации камня (в протоке или в железе), от изменений в железе, вызванных наличием камня и от вида железы (подчелюстная или околоушная).
Слюнные камни из протоков подлежат удалению внутриротовым доступом. Удаление камня из выводного протока подчелюстной железы целесообразно производить под проводниковой анестезией язычного нерва, что исключает инфильтрацию тканей и дает возможность хорошо ощупывать контуры камня.
Следует отметить, что при удалении камня из выводного протока подчелюстной железы не всегда наступает выздоровление, иногда в последующем требуется удаление железы. Среди наших больных у 8 человек после оперативного удаления камней из выводных протоков подчелюстной железы и у 7 после самопроизвольного отхождения камней воспалительные явления в железе не прекратились и больные вынуждены были вновь обратиться в клинику. Больным были удалены подчелюстные железы. Гистологическое исследование показало значительные изменения паренхимы желез, выражающиеся в атрофии и склерозе железистой ткани.
Следовательно, для объема оперативного вмешательства при наличии камня в выводном протоке подчелюстной железы необходимо руководствоваться ее состоянием. Если имеются клинические проявления выраженного воспаления, в анамнезе наличие ряда обострений, а при сиалографии определяются значительные изменения в паренхиме железы, то такая железа подлежит удалению, так как удаление только камня из протока не избавит больного от страданий, связанных с хроническим воспалением железы. Функция железы в таких случаях резко нарушена вследствие наступивших в паренхиме железы необратимых изменений.
Удаление слюнных камней из выводного протока околоушной железы производят под инфильтрационной анестезией. Слизистую оболочку и стенку протока рассекают продольно, после чего камень удаляют хирургической ложкой или лапчатым пинцетом. При разрезе выходное отверстие протока рассекать не следует, так как после рассечения выходного отверстия возможно образование стриктуры.
При локализации камня в подчелюстной железе существует три способа хирургического вмешательства: 1) удаление железы вместе с камнем; 2) удаление камня из железы внутриротовым доступом и 3) удаление камня из железы через наружный разрез.
Большинство авторов стоит на точке зрения, что при локализации слюнного камня в подчелюстной железе независимо от его размеров железа подлежит удалению (Н. И. Арцлистик, 1967; В. А. Балоде, 1965; Н. Д. Лесо- вая, 1955—1972, и др.).
Наряду с таким мнением существует взгляд о сужении показаний к удалению подчелюстной железы и о возможности удаления камней из железы внутриротовым разрезом (В. С. Коваленко, 1966; В. М. Соболева, 1966 и др.). Сторонники этого метода видят его преимущество в том, что при этом сохраняется железа, исключается наличие наружного рубца и операция менее травматична.
Однако следует отметить, что удаление камней из железы внутриротовым доступом может представлять значительную трудность при небольших размерах камня и при локализации камней не в верхнем полюсе железы. Операционное поле ограничено, при ранении сосудов возможно обильное кровотечение. Мы считаем, что удаление камня из железы внутриротовым доступом возможно только когда он прощупывается через слизистую оболочку в челюстно-язычном желобке.
Удаление камней из подчелюстной железы через наружный разрез — экстраоральная сиалоаденотомия — применяется сравнительно редко, о чем свидетельствует небольшое количество сообщений о применении этого метода —А. И. Дардык (1953)—2 наблюдения, Я. М. Би- берман (1958) —5, В. П. Камашина (1965) —8, В. М. Соболева (1966)—2 наблюдения. У трех больных пожилого возраста мы применили с хорошим отдаленным результатом удаление камня через наружный разрез. Подобная тактика врача может быть оправдана только при условии резко выраженного обострения воспаления в железе, протекающего по типу флегмоны или абсцесса, когда такой разрез необходим в порядке неотложной помощи, а удаление железы вместе с камнем в таких условиях противопоказано из-за наличия выраженной воспалительной реакции в тканях, окружающих железу.
Особо стоит вопрос о лечении слюннокаменной болезни при локализации камня в паренхиме околоушной железы. Вследствие того, что удаление камня из паренхимы околоушной железы связано с риском ранения ветвей лицевого нерва, ряд авторов рекомендует

Рис. 13. Больной С. Слюнно-каменная болезнь. Локализация камня в .околоушной железе.
а—при поступлении в клинику; б — рентгенограмма; в— сиалограмма околоушной слюнной железы; г—при выписке.
применять рентгенотерапию. Однако рентгенотерапия при слюннокаменной болезни не является радикальным методом и может быть применена только с целью ликвидации обострения воспалительных явлений в железе и временного подавления функции железистых клеток. При локализации камня в паренхиме железы показано удаление камня наружным разрезом, такого мнения придерживаются также В. И. Заусаев (1959) и Я. В. Кречко (1972). Операцию лучше производить под эндотрахеаль- ным наркозом, что исключает инфильтрирование тканей обезболивающим раствором, позволяет хорошо прощупывать ткань железы, определить место нахождения камня и при необходимости дает возможность производить препаровку ветвей лицевого нерва. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больной С., 33 лет, считает себя больным с января 19.62 г., когда появилась припухлость в правой околоушной области. В поликлинике больному назначены тепловые процедуры, но улучшения не наступило. В июне 1962 г. из выводного протока правой околоушной железы появились гнойные выделения. С диагнозом хроническое воспаление правой околоушной железы с 22/IX 1962 г. по 24/Х 1962 г. находился на стационарном лечении. Наряду с медикаментозным лечением применялась на область правой околоушной железы рентгенотерапия — суммарная доза 800 Р, После переохлаждения 30/Х 1962 г. вновь обострение с повышением температуры
тела до 39°. 2/XI 1962 г. больной госпитализирован. При обследовании установлено наличие слюннокаменной болезни с локализацией камня в паренхиме правой околоушной железы. Попытка удалить камень наружным разрезом не увенчалась успехом, и больной для продолжения лечения переведен в клинику челюстно-лицевой хирургии ВМА им. С. М. Кирова.
При поступлении в клинику 10/1 1963 г. отмечена асимметрия лица за счет увеличения правой околоушной железы (рис. 13,а). В области угла нижней челюсти линейный послеоперационный рубец. Из выводного протока околоушной железы выделяется мутная слюна с примесью фибринных пленок. Па рентгенограмме (рис. 13,6) и сиалограмме (рис. 13,в) определяется тень слюнного камня и значительные изменения паренхимы железы.
17/1 1963 г. под эндотрахеальным наркозом произведена операция — резекция нижней доли околоушной железы, при этом удален слюнный камень размерами 0,5 X 0,3 см. В послеоперационном периоде с противовоспалительной целью с 21/1 1963 г. по 6/И 1963 г. получал рентгенотерапию — суммарно 525 Р.
9/11 1963 г. выписан из клиники (рис. 13,г). В письме от 23/1II 19ЬЬ г. оольной сообщил, что выполняет прежнюю работу, жалоб не имеет и чувствует себя здоровым человеком.
Данное наблюдение является примером ошибки диагностики, что повело сначала к неправильному лечению, а также показывает, что единственным радикальным методом лечения слюннокаменной болезни является оперативный.