ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

  Существует три метода лечения опухолей слюнных желез. Первый и наиболее старый метод лечения — оперативный. С развитием и успехами лучевой терапии появились сторонники лечения опухолей этими средствами. Третий метод — комбинированный, т. е. оперативное лечение опухоли сочетается с лучевой терапией, которая может предшествовать операции и следовать за ней, применяться только до операции или только после операции. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения себя не оправдала и может быть применена только при запущенных злокачественных опухолях главным образом для облегчения страдания больного, когда оперативное вмешательство применить уже невозможно.
На основании анализа литературных данных следует отметить, что в отношении хирургического метода лечения, так же как и в отношении комбинированного, единого мнения нет. Применяется разный объем хирургического вмешательства. При одном и том же виде опухоли различная комбинация лучевой терапии с различными видами хирургического вмешательства.
Операции на околоушной железе можно производить как под наркозом, так и под инфильтрационной анестезией. Операции под инфильтрационной анестезией вполне можно производить при поверхностно расположенных опухолях и при опухолях с локализацией в нижнем отделе железы, при отсутствии спаянности с подлежащими тканями.
Нели опухоль распространяется в глубину, к шиловидному отростку, при локализации опухоли в глоточном отростке железы, росте ее под ветвь нижней челюсти, а также при необходимости полного удаления околоушной . железы, операцию целесообразно проводить под наркозом.
Для операции в наборе инструментов обязательно должны быть остроконечные маникюрные ножницы, глазные хирургические пинцеты и маленькие «москиты».
Операция удаления опухоли околоушной железы, независимо от ее величины и локализации, всегда сопряжена с риском ранения лицевого нерва или отдельных его ветвей. С целью сохранения ветвей лицевого нерва разработаны специальные методы удаления опухолей околоушной железы. За рубежом широко применяется метод Редона. В Советском Союзе пользуются методом Н. Н. Петрова (1930) и Г. П. Ковтуновича (1953). Метод Редона нашел лишь небольшое количество последователей. А. И. Пачес (1963) считает, что при расположении опухоли в позадичелюстной области удобнее пользоваться методом Г. П. Ковтуновича, а при расположении в переднем отделе околоушной железы — методом Редона. Метод Гюбинета, применяемый некоторыми авторами, следует считать нецелесообразным, так как он не обеспечивает основного требования при онкологических операциях — соблюдения абластики.
Удаление опухолей околоушных слюнных желез Н. Н. Петров (1930) рекомендовал производить под наркозом, для того, чтобы иметь возможность во время операции следить за состоянием мимических мышц лица. Такое наблюдение поручается специально выделенному для этой цели ассистенту. При современном наркозе применение мышечных релаксантов и ганглиоблокирующих средств исключает сохранение реакции нервных веток на прикосновение к мышечным волокнам.
Метод Редона предусматривает радикальное удаление опухоли с полным или частичным иссечением слюнной железы. Разрез кожных покровов начинается в височной области впереди ушной раковины, подсекается мочка уха и от сосцевидного отростка, огибая угол нижней челюсти, разрез доводят до подчелюстной области. Основным этапом операции является обнаружение ствола лицедого нерва и препаровка его ветвей от центра
  1. А, В, Клементов
    к периферии. После выделения ветвей нерва и взятия их на лигатуры-держалки удаление опухоли и резекция околоушной железы уже не представляет трудности.

В 1953 г. Г. П. Ковтунович опубликовал новую технику удаления опухолей околоушной железы, основанную на топографо-анатомических особенностях данной области. Предложенный метод преследует две главных
цели: радикальное удаление опухоли и сохранение целости лицевого нерва. Сущность способа состоит в препаровке каждой ветви лицевого нерва в отдельности. В отличие от
техники оперирования, предложенной Редоном, Г. П. Ковтунович предложил обнажать и препаро- вать ветви нерва с периферии к стволу. Преимущество этого метода заключается, таким образом, в том, что, во-первых, для обнаружения ствола лицевого нерва при оперировании по методу Редона нет точных ориентиров, а по Г. П. Ковтуновичу имеются более или менее Рис. 18. Препаровка лицевого нерва              постоянные ориентировоч-
при операции на околоушной слюн-              ные проекции хода вет-
нои железе.              ве^ Во-вторых, при мето
дике оперирования по Редону хирург вынужден работать в узкой глубокой ране, так как ствол нерва залегает в толще железы и часто прикрыт опухолью. При методе, применяемом Г. П. Ков- туновичем, операционное поле широко открыто (рис. 18). Следует также учесть, что повреждение какой-либо одной периферической ветви лицевого нерва оставляет меньше тяжелых последствий, чем ранение ствола нерва.
В отношении объема оперативного вмешательства при лечении доброкачественных опухолей разногласий нет. При локализации опухоли в подчелюстной железе
опухоль удаляеся вместе с железой. Пр и локализации опухоли в околоушной железе применяют метод энуклеации. Хорошо выраженная оболочка у большинства доб- рокачественных опухолей и отсутствие инфильтрирующего роста позволяют применять этот метод. Но и при доброкачественных опухолях операционный подход должен обеспечить хорошее обозрение раны, не стеснять хирурга при выделении опухоли и отделении ее от окружающих тканей. Поэтому и при доброкачественных опухолях следует применять кожный разрез по Г. П. Ков- туновичу.
Смешанные опухоли подчелюстной железы, как правило, удаляются вместе с железой. В отношении лечения смешанных опухолей околоушных желез установить единство взглядов и в настоящее время не представляется возможным, существует много разных методик и предложений. Одни хирурги считают основным методом лечения оперативное вмешательство, другие придерживаются мнения о необходимости комбинированного лечения.
Такое непостоянство взглядов основано, однако, не на преимуществе того или иного метода лечения, а в связи с возможностью повреждения ветвей лицевого нерва. Кроме того, ряд авторов, считая смешанные опухоли резистентными к лучевому воздействию (М. М. Дербина, 1964; В. Г. Муха, 1964; В. А. Киселев и Р. А. Свешникова, 1964; А. И. Евдокимов и С. В. Ла-. нюк, 1965; Н. X. Нугаева, 1966, и др.), основным методом лечения смешанных опухолей околоушных желез признают только хирургический.
Как уже было сказано, ряд авторов стоит на точке зрения о необходимости проведения комбинированной терапии (А. В. Григорян, 1955; Е. А. Рабинович, 1965; Э. С. Тихонов с соавт., 1965; С. Л. Дарьялова, 1972, и др.). Оценивая положительно комбинированные методы лечения, эти авторы при этом отмечают, что и лучевые методы не.гарантируют от рецидивов (А. В. Григорян, 1955, и др.). А. И. Пачес (1968) справедливо отмечает, что при технических погрешностях во время операции и случайном оставлении в ране опухолевой ткани послеоперационное облучение не гарантирует от рецидива.
Высокий процент рецидивов зависит, очевидно, от нерадикальности операции из-за боязни повреждения ветвей лицевого нерва и в связи с этим нарушения абластики вследствие повреждения оболочки опухоли и обсеменения раны опухолевыми клетками, а также оставление опухолевых элементов, проникающих в окружающую железистую ткань. Данные В. В. Паникаров- ского (1958, 1964) убедительно свидетельствуют о возможности наличия выростов опухоли в окружающую железистую ткань, поэтому метод энуклеации не должен применяться при лечении смешанных опухолей. Совершенно также недопустимо считать оправданной точку зрения, что недостаточный радикализм может быть восполнен лучевой терапией.
Мы считаем, что при полном удалении смешанной опухоли с сохранением целости ее оболочки и с одномоментной резекцией прилегающей доли железы показаний к послеоперационному облучению нет. Рецидивы, возникающие после абластично проведенных операций, по- видимому, не являются рецидивами в полном смысле этого слова. Появление нового узла в таких случаях следует рассматривать как результат роста одного из зачатков Сшухоли, которые первично были множественными (мультицентричность опухоли). На это указывают также М. М. Дербина (1964), А. И. Пачес (1968) и другие. Клинически необнаруживаемые отдельные самостоятельные зачатки опухоли не являются радиорезистентными, поэтому ни абластичность операции по отношению к основному узлу, ни послеоперационное облучение не предупредят в таких случаях появление новой опухоли.
Безусловным показанием для послеоперационного облучения является установление при гистологическом исследовании удаленной опухоли признаков ее малигни- зации. Лучевую терапию следует назначать также в том случае, если во время операции произошло нарушение целости оболочки опухоли и потому возможно обсеменение раны опухолевыми клетками. Оставшиеся в операционной ране опухолевые клетки или микроскопические комплексы опухолевой ткани могут имплантироваться и возобновить рост. Ионизирующее излучение, как правило, приводит к гибели отдельных опухолевых элементов и не допускает их имплантации. В таких случаях комбинированное лечение безусловно улучшит отдален
ные результаты и предупредит возникновение рецидива. При указанных показаниях целесообразно, начиная с 8—10-го дня после операции, проводить гамма-терапию с двух узких полей (« 2,5 X 6 см). Ежедневная доза с двух полей в очаге— 150—200 рад. На курс 3500—4000 рад. Реактивные изменения на коже иногда проявляются в виде пигментации слабой интенсивности. До операции лучевую терапию ни одному больному, оперированному по поводу смешанной опухоли, мы не назначали.
Лечение злокачественных опухолей слюнных желез, особенно околоушных, представляет трудную проблему онкологии и до настоящего времени в этом вопросе нет единого мнения. Если большинство авторов является сторонниками радикального хирургического лечения, то в вопросе о показаниях для применения лучевой терапии имеются разные взгляды.
По литературным данным, лучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении, но о способе и сроках применения лучевой терапии мнения авторов разноречивы. А. И. Пачес (1963, 1965, 1966) рекомендует применять лучевую терапию до операции, С. М. Слин- чак (1957) вводит в рану препараты радия и рекомендует через 2—4 месяца дополнительно проводить облучение. В. Г. Муха (1964) вообще не применяет лучевой терапии. Нами лучевая терапия применяется только в послеоперационном периоде.
Van den Berg с соавторами (1964) при лечении злокачественных опухолей слюнных желез также применяли лучевую терапию, но о ее положительности авторы определенно высказаться не могли и считают, что большее значение имеет радикальность хирургического вмешательства. Вместе с тем они указывают, что на процент выживаемости влияет не столько объем оперативного вмешательства, сколько тип (вид) опухоли.
Объем хирургического вмешательства при злокачественных опухолях слюнных желез должен предусматривать полную абластичность операции и производиться с учетом предельного радикализма. Косметическая сторона при злокачественных опухолях должна отойти на второй план, а сохранение ветвей лицевого нерва не должно иметь превалирующего значения. Операция должна предусматривать не только полное удаление опухоли и
слюнной железы, но и регионарного лимфатического аппарата.
Важное значение при лечении злокачественных опухолей имеет время, прошедшее от начала заболевания до обращения к врачу и до операции. В свете этого положения приходится отметить, что еще до сих пор, несмотря на огромное внимание, уделяемое в нашей стране борьбе со злокачественными новообразованиями, несмотря на значительно возросший культурный уровень населения и доступность медицинской помощи, значительное число больных поступает в запущенных стадиях заболевания. Это ухудшает исход лечения и потому отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез остаются неблагоприятными.
Учитывая, что основной причиной гибели больных со злокачественными опухолями слюнных желез являются отдаленные метастазы, следует считать целесообразным включать в комплекс лечения и химиотерапию. Однако до настоящего времени значительного опыта применения химиотерапии злокачественных опухолей слюнных желез не имеется.

Источник: Клементов А. В., «Болезни слюнных желез» 1975

А так же в разделе «  ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ »