Понятие «планирование лечения аденпш с помощью имплантатов» включает в себя разработку плана рационального зубного протезирования. Оно направлено на восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы с применением дентальных имплантатов в качестве основной или дополнительной опоры протезов.
Рациональным протезированием считают способ восстановления целостности зубных рядов, обеспечивающих максимально возможное в данной клинической ситуации восстановление функции жевания, речи и косметический результат протезирования при минимальном использовании сохранившихся интактных зубов.
Задачи планирования лечения на имплантатах:

1. Определение оптимального варианта протезирования.

2. Определение типа, размеров и количества имплантатов" оптимальных для рационального протезирования.
3. Разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов лечения.

Для выполнения поставленных задач необходимо придерживаться определенных принципов планирования имплантации, которые состоят в следующем:

1. Индивидуальный подход к комплексному хирургическому и ортопедическому лечению адентии. Он подразумевает применение различных типов имплантатов, хирургических методик их применения и способов протезирования на основе предварительного анализа анатомо — топографических особенностей зубочелюстной системы пациентов.
2. Разработка плана комплексного терапевтического, хирургического и ортопедического лечения в полном объёме, не только того дефекта зубного ряда, где будет проведена имплантация, но и всех других дефектов. Иначе нет смысла говорить о создании условий для адекватной нагрузки на имплантаты и об эффективно функционирующей биотехнической системе, которой является протез с опорой на имплантат в системе АП И К.
3. Преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения. Иначе говоря, при планировании лечения необходимо предусмотреть несколько вариантов имплантации и способов протезирования, которые позволят достичь необходимого результата. В ходе оперативного вмешательства могут быть выявлены анатомо-топог- рафические условия, при которых установить запланированные имплантаты в расчетном месте невозможно, или невозможно соблюсти их параллельность, при этом принимается решение об установке имплантатов принципиально другого типа.

Однако оперирующий хирург должен иметь всю информацию об ортопедическом этапе лечения и планируемом способе протезирования у каждого пациента. В противном случае окончательный результат может быть сведен к hV-1X), т.к. пациент обращается за помощью не для установки имплантатов, а д ля протезирования зубов.
Между хирургом-имплантологом. ортопедом и их пали- нтом должно быть достигнуто полное взаимопонимание и
73
доверие. Эго достигается по ходу общения трех заинтересованных сторон, начиная с вводной беседы.
Вводная беседа с пациентом необходима, её проводят перед осмотром. По ходу беседы врач выявляет степень информированности пациента о возможностях метода и его представления о результатах будущего вмешательства. Па- циенту желательно показать проспекты, журналы по имплантации, фотоснимки и диагностические модели ранее оперированных пациентов. Обязательно нужно предупредить его о возможных осложнениях, возможностях традиционного протезирования, проинформировать об отдаленных результатах протезирования на имплантатах. Обговорить план лечения: количество и вид предполагаемых имплантатов, количество предполагаемых операций имплантаций, предварительную стоимостью лечения. Во время беседы пациент заполняет специальную тест — карту (анкету) для облегчения сбора анамнеза и уточнения необходимых сведений о здоровье и привычках больного. При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:

1. Причину и давность утраты зубов;
2. Способ предшествующего протезирования;
3. Причину невозможности пользования протезом (рвотный рефлекс, боли в области протезного ложа, психологический фактор);
4. Перенесенные и сопутствующие заболевания, перенесенные ранее операции;
5. Уточнить наличие местных заболеваний (синуситы, заболевания слизистой оболочки полости рта, нейростома- тологическая патология).
6. Социальный статус пациента, его запросы, ожидание от протезирования на имплантатах, пожелания;

Расположив к себе больного и заручившись его доверием, к концу беседы врач составляет представление о характере пациента. Если пациент неуравновешенный или предъявляет к результатам будущего лечение нереальные требования, врач это учитывает при принятии решения, иногда даже отказывая в проведении имплантации.
Осмотр проводится по общепринятой в амбулаторной стоматологической практике методике с учетом особенностей специфики будущего вмешательства. Итак, приступая к имплантации, необходимо ясно представлять:
74

• характер прикуса и мсжальвеолярную высоту дефекта зубного ряда,
• локализацию и размер дефекта, его особенностей (концевой. включенный) по общепринятой классификации (Кеннеди* Бетельман):
• форму и конфигурацию альвеолярного гребня в зоне дефекта, степень его атрофии, глубину преддверия полости рта;
• положение коронок соседних зубов и антагонистов;
• толщину слизисто — надкостничного лоскута (измеряют градуированным или обычным зондом, на который надевают кусочек резинового кольца);
• наличие кариозных и разрушенных зубов, наличие свищей, высыпаний и новообразований на слизистой;
• состояние гигиены полости рта (количество твердых и мягких зубных отложений);
• линию улыбки.

Завершают осмотр снятием оттисков с обеих челюстей для получения диагностических моделей, по возможности

• фотографированием дефекта. Пользуясь зондом с резиновым кольцом, определяют толщину слизистой оболочки и надкостницы. Согласно исследованиям, толщина слизисто - надкостничного лоскута на нижней челюсти составляет 1,8-2,5 см. Необходимо изготовить гипсовую модель, на которой удобно выполнить замеры ширины и высоты альвеолярного отростка, спланировать все этапы вмешательства. Для проведения замеров в полости рта пользуются остеометром. Пальпаторно с помощью гнатодинамометра определяют подвижность всех оставшихся опорных зубов.

После осмотра проводят дополнительные методы исследования: рентгенологические и лабораторные.
Лабораторное обследование. Его цель — составить точное представление о состоянии здоровья пациента, исключить патологию, являющуюся противопоказанием к имплантации. Проводят следующий объём исследований:
~ общий анализ крови, время свертываемости и кровотечения, количество тромбоцитов;
~ анализ крови на сифилис, ВИЧ;
~ анализ крови на сахар; общий анализ мочи;
_ ™'шУНологический анализ крови; флюорография органов грудной клетки;

• заключение гинеколога (для женщин);
• заключение врача - терапевта об отсутствии противопоказаний к операции;
• при необходимости проводятся консультации со специалистами соответствующего профиля.

Решив окончательно вопрос о возможности операции в принципе, имплантолог должен представлять в целом конструкцию протеза и имплантата, на который протез должен опираться. Конкретный план окончательного протезирования помогает подобрать нужную конструкцию протеза и имплантата. Для этого врач проводит пациенту следующие исследования:

1. ЭВМ — рентгенографию, ортопантомографию, компьютерную томографию для определения костной структуры челюсти, положение синуса, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала; (рис. 24).
2. Рсографию, ультразвуковую остеометрию;
3. Определяет:

• состояние зубов, десен и слизистой оболочки;
• состояние зубов — антагонистов (естественные, искусственные);
• качество имеющихся протезов, отсутствие явлений гальванизма;

4. Проводит работу с диагностической моделью, определяет металл будущего протеза и имплантата.

Уточним подробнее перечисленные показатели:

1. Определяя вид протеза при планировании типа имплантата необходимо помнить, что несъёмные протезы лучше восстанавливают функцию и эстетический вид, быстрее обеспечивают привыкание, дольше служат, дольше сохраняют высоту альвеолярного отростка и хорошее качество костной ткани, в меньшей степени передают расшатывающие движения на имплантаты.

Съёмные протезы показаны лишь тогда, когда из - за общего состояния больного невозможно применить имплантацию в полном объёме. Это может быть связано с пожилым возрастом, нарушениями в кардиоваскулярной системе, гипертонической болезнью, генерализованным пародонтитом, заболеваниями слизистой оболочки полости рт-1

2. В большой степени отдаленные результаты имплантации зависят от гигиенического состояния полости рта. При

Рис. 24 Установлено 6 имплантатов в беззубую нижнюю челюсть в межментальной области с межкортикальной фиксацией:
а - панорамная рентгенография; б - KT-горизонтальный срез; в - КТ-вертикальный срез; г - КТ-сагиттальные срезы.
несоблюдении гигиенических мероприятий полости рта в течение всей жизни трудно верить обещаниям пациента изменить свой образ жизни и соблюдать оральный гигиенический режим. Выработанный годами стереотип жизненного уклада изменить почти невозможно.
В социальном плане имплантация противопоказана больным, небрежно относящимся к своему здоровью: курение, систематическое употребление алкоголя, нерегулярное питание, употребление в больших количествах кофе, вследствие чего возникает как дефицит кальция, так и нарушение соотношения кальция и фосфора в крови и их усвоение костной тканью.
От интенсивности кровообращения и обменных процес- сов в Аесне зависит температура в месте предполагаемой имплантации и репаративные возможности слизисто - надкостничного лоскута. Поэтому важно при чистке зубов одновременно проводить щеткой массаж десен. Перед имплантацией рекомендуется проводить пальцевой аутомассаж десен, назначается гидротерапия или вакуум — массаж. После имплантации конструкция протеза и шейки имплантатов не должны мешать чистке зубов. Рекомендуется специальная щетка или у обычной щетки срезать щетину с крайних рядов, чтобы облегчить чистку шейки имплантата и промежуточной части протеза.

3. Учитывая топографию и величину дефекта зубного ряда, выбирают конструкцию имплантата. Решающим фактором в имплантации является протез, т.к. имплантация выполняется с целью рационального протезирования. Если освоены все типы имплантации (ЭЭО, ЭСП, ЭОИ, СИ), то можно подобрать один или несколько типов конструкций имплантатов. При этом величина и топография дефекта зубного ряда не имеют решающего значения.
4. Успех операции имплантации зависит во многом от особенностей строения челюстей, от состояния костной ткани. На основании клинического опыта Y.Lekholm и Q. Zarb были выделены 5 основных видов строения челюстных костей (А, В, C,D,E) в зависимости от их степени атрофии, и 4 вида качества (1—4) в зависимости от пропорции между компактной и губчатой тканью (рис. 10-11). При 1-м виде больше компактного вещества и меньше спонгиозной. Идеальная для имплантации кость - это крупная, без выраженной резорбции кость с достаточным количеством кортикального слоя, обеспечивающим быстрое заживление и остеоинтеграцию. Биомеханические исследования внутри- костных имплантатов показали, что именно кортикальная кость челюсти способствует восприятию и распределению жевательных нагрузок. Поэтому идеальная кость — это A-

2. В—2. Затруднена установка имплантатов при сочетании формы челюсти А с качеством костной ткани 4 (тонкий кортикальный слой и много губчатого вещества), а также формы D с качеством кости I и 2. Форма нижней челюсти E в сочетании с качеством кости I является трудной из — за большого риска перегрева кости во время сверления. Формы верхней челюсти DnE очень трудны для работы из — за малого объёма костной ткани.

Пои выраженной атрофии альвеолярного отростка воз-
V1              только субпериосгальная имплантация, или, при возможности, эндоссальная. Это менее сложный, менее травматичный вид имплантации, дающий хорошие отдаленные результаты.

5. При большой высоте дефекта, когда невозможно создать соотношение I: I по высоте эндоссальной и протезной частей планируемого протеза, применяют субпериостальную имплантацию с дополнительным включением в протез опорных зубов, чтобы получить устойчивую опору для протезирования. При этом падающая нагрузка будет сбалансирована и можно восстановить прикус при протезировании больших дефектов зубных рядов. Протезируя дефекты зубного ряда во фронтальной части с большой высотой, чтобы избежать образования больших передних зубов, идут двумя путями:

а)              головки имплантатов покрывают колпачками и объединяют балками, изготавливают съёмный протез с искусственным альвеолярным отростком нужной величины;
б)              применяют мостовидный протез, но сначала изготавливают коронковую часть облицовочного слоя, затем подбирают цвет пластмассы под цвет десен и моделируют альвеолярную часть.

6. Поскольку поданным рентгенограмм решается вопрос о возможности имплантации и виде имплантата, то надо учитывать искажение изображения с поправкой на коэффициент увеличения ренгеновского аппарата s 1,25. Разделив измеренное расстояние на 1,25, получим истинный размер кости. Для более точного определения коэффициента используется специальный измеритель. Планируя конструкцию имплантата и определяя его размеры, необходимо оставлять в резерве 2 мм костной ткани от анатомических образований и челюстных полостей.
7. Метод реографии заключается в графической регистрации пульсовых колебаний а1екгрического напряжения тканей и позволяет получить представление о характере и качестве кровотока в них. Для исследования используется стоматологический реограф.

8- Компьютерная томография является одним из наиболее информативных методов рентгенологического исследо- PeiriT 3 ДЗеТ высокУю степень достоверности при измс- высоты, ширины кости, особенности архитектоники
различных отделов челюстей, топографию анатомических образований, создает трехмерное изображение лицевого отдела черепа (рис, 12, 24).

8. Метод ЭВМ — рентгенографии — это метод трансформирования рентгеновского изображения при помощи ЭВМ. Он позволяет воспроизвести рентгенограмму в рельефном виде, что делает её более информативной и более удобной для восприятия.
9. После имплантации наблюдается возбужденность всей зубочелюстной системы, поэтому зубы, подлежащие протезированию. препарируют до имплантации. При пародонтозе перед имплантацией обязательно хирургическое лечение. При мелком преддверии полости рта проводят операцию по углублению его и другую необходимую хирургическую коррекцию.
10. Для хороших отдаленных результатов имплантации необходимо предусмотреть, чтобы не возникла перегрузка имплантатов в центральной и боковой окклюзиях. Особенно это имеет место при истирании жевательных поверхностей искусственных зубов — антагонистов.
11. В тех случаях, когда предполагается применение имплантатов нескольких типов, в том числе СИ, который изготавливается методом литья из КХС, то и ЭИ рекомендуется лить из КХС. Обязательно перед имплантацией амаль- гамовые пломбы заменяют на композитные или литые вкладки. Зубные протезы не меняют, если разность потенциалов невелика и нет опасности возникновения гальваноза или гальванизма. При изготовлении металлических протезов из нержавеющей стали применяют цельнолитые протезы, бес- паечное соединение протезов или лазерную сварку.

Чтобы не создавать предпосылки для возникновения гальванизма в полости рта, рекомендуется сплав для протезов и имплантатов применять в минимальном количестве, количество разных металлов в полости рта также должно быть минимальным.

12. Изготовление гипсовых моделей зубных рядов пациента и их анализ в артикуляторе дают ценную информацию о состоянии полости рта пациента и изменениях, которые могли остаться незамеченными при визуальном обследовании полости рта. С помощью диагностических моделей возможно планирование оптимальных окклюзионные условий и методики хирургического вмешательства. На из- 80 готовленной модели определяют местоположение имплантатов, проводят разметку операционного поля, даже можно провести установку аналога выбранной конструкции. Поперечный распил модели в месте дефекта позволяет определить оптимальное положение оси костного ложа. Наряду с фотографиями, модели служат документальным свидетельством состояния зубных рядов пациента перед операцией.

Справедливости ради следует отметить, что в странах западной Европы и Америки большинство из приведенных выше абсолютных противопоказаний в настоящее время считаются относительными. Так, даже при сахарном диабете. после соответствующей медикаментозной коррекции, пациенту проводят протезирование на имплантатах. Ho на наш взгляд, в наших условиях медицинского вспоможения, это может себе позволить лишь специалист — имплантолог с большим клиническим опытом работы при условии соответствующей коррекции состояния больного. Всем прочим имплантологам, особенно начинающим, необходимо следовать правилу строго отбора пациентов для имплантации.
Планирование имплантации. При отсутствии противопоказаний, на основании данных клинического, лабораторного и рентгенологического обследований, данных, полученных при исследовании диагностических моделей, консультаций с другими специалистами составляется план имплантации и последующего протезирования. Это происходит при участии стоматолога — ортопеда.
При планировании имплантации необходимо дать ответы на следующие вопросы:

1. Какой тип имплантата показан в данном случае?
2. Какой способ имплантации будет применен в данном случае?
3. Под каким обезболиванием будет производиться вмешательство?
4. Нуждается ли пациент в специальной хирургической подготовке полости рта?
5. Нуждается ли пациент в предоперационной медикаментозной подготовке?

6- Какая конструкция протеза будет изготовлена паци- ентУ в послеоперационном периоде?
ак МЪ1 Уже выяснили, выбор конструкции имплантата ределяется видом адентии, способом протезирования, анатомическими условиями в области дефекта (т.е. объёмом и архитектоникой костной ткани в месте имплантации), ассортиментом имеющихся в распоряжении хирурга имплантатов, опытом и техническими возможностями оператора.
Известно 4 вида дефектов зубных рядов: (рис. 25).

1. Одиночные.
2. Включенные 2-х и более зубов.
3. Концевые.
4. Полная адентия. (рис. 26),

В зависимости от вида адентии определяется форма, конструкция, размеры имплантата и место его установки.
Для замещения одиночных дефектов зубных рядов используют двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты с эндоссалъной частью более 10 мм или одноэтапные винтовые с эндоссалъной частью более 15 мм (рис.25).
При включенных и кониевых дефектах зубных рядов могут быть использованы все типы внутрикостных имплантатов различных размеров.
Для окклюзионной реабилитации больных с полной аден- тисй целесообразно применять двухэтапные цилиндрические или винтовые имплантаты, часто в комбинации с пластиночными (рис.27, 28, 29). Установка только пластиночных имплантатов при полной адентии нецелесообразна ввиду их низкой эффективности в данной ситуации.
Необходимо помнить, что винтовые конструкции дают отличную первичную фиксацию, но имеют ограниченные показания при установке в истонченном альвеолярном отростке. Наиболее эффективно их свойства проявляются в плотной кости с выраженным компактным слоем, особенно в переднем отделе челюсти. Пластиночный имплантат, благодаря профилю эндоссальной части, может быть установлен практически в любом отделе челюсти, даже при узком альвеолярном гребне. Он хорошо проявляет себя в боковых отделах, где особенно выражена жевательная нагрузка.
При выборе методики имплантации следует учитывать, что отсроченная имплантация даст более эффективный отдаленный результат, чем непосредственная, при прочих равных условиях. Двухэтапная методика предпочтительнее в этом отношении, чем одноэтапная. С другой стороны, пациенты часто предпочитают одноэтапную методику ввиду

Рис. 25 Схема использования различных типов имплантатов при одиночных (А), включенных (Б) и концевых (В) дефектах зубных рядов.

Рис. 26 Схема использования различных типов имплантатов и их количество в зависимости от способа протезирования при полной адентии:
А - расположение имплантатов при восстановлении зубных рядов по вторые моляры включительно:
~ расположение имплантатов при протезировании по первые моляры;
расположение имплантатов при изготовлении протезов с Дистальным вытяжением;
расположение имплантатов, используемых для фиксации Темных протезов.

Рис. 27 Варианты установки имплантатов при полной адентии:
Л - установка 6 винтовых имплантатов (одно- и двухэтапных) на каждой челюсти для фиксации условно-съемных протезов с восстановлением зубных рядов по первые моляры включительно;
Б - установка 8 двухэтапных винтовых имплантатов на верхней челюсти для восстановления зубного ряда по вторые моляры включительно;
В - один из возможных вариантов установки винтовых одно- и двухэтапных, а также пластиночных двухэтапных имплантатов при полной адентии нижней челюсти;
Г - установка 5 двухэтапных цилиндрических имплантатов во фронтальном отделе нижней челюсти для фиксации условносъемного протеза с дистальным вытяжением.
короткого срока протезирования и однократного оперативного вмешательства. Одноэтапная методика, помимо своей простоты, дает возможность включать имплантат в одну конструкцию с естественными зубами (импластрукция), чего не рекомендуется делать при двухэтапной методике.
Ортопед — стоматолог совместно с хирургом — имплан- тологом выбирает оптимальный тип ортопедической конструкции и наиболее выигрышные места расположения имплантатов при планировании операции.
Имплантат со всех сторон должен быть окружен костной тканью толщиной более I мм, иначе костная ткань теряет способность к остеогенезу, может резорбироваться с формированием вокруг имплантата фиброзной или грануляционной ткани (рис. 30, а). При постановке имплантата хирург должен помнить, что от имплантата до анатомиче-

Рис. 28 Установка 8 двухэтапных винтовых имплантатов при полной адентии верхней челюсти для восстановления зубного ряда по вторые моляры
А - состояние после установки головок имплантатов;
Б - фиксированный винтами условно-съемный протез;
В - состояние после пломбировки отверстий над фиксирующими винтами.
сих образований (нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха, грушевидное отверстие) должен оставаться слой кости не менее I мм, а имплантаты и соседние с ним зубы иметь толщину кости не менее 1,5-2 мм (рис. 30, б).
При учете ширины альвеолярного отростка нужно помнить, что двухэтапные винтовые или цилиндрические им- пантаты с диаметром от 3 до 4,5 мм устанавливаются в отростке с шириной не менее 5-6.5 мм (рис. 30, в). Одноэтапные винтовые имплантаты с диаметорм 2,5-3,0 мм устанавливаются при ширине альвеолярного отростка больше

5. мм. Пластиночные имплантаты, толщина которых обычно составляет 1-1,4 мм, устанавливаются в кость шириной 3—

5. мм (рис. 30, г).

При планировании имплантации необходимо учитывать еЩе один важный принцип выбора конфигурации и размеров имплантата: чем больше структурных элементов костей ткани приходится на единицу объёма кости, тем выше Роятность достижения остеоинтеграции.

Рис. 29 Условно-съемный протез с дистальным вытяжением:
А — установленные во фронтальном отделе 5 имплантатов (4 винтовых двухэтапных и I винтовой одноэтапный по центру). Состояние после установки головок имплантатов;
Б - изготовленный условно-съемный протез с дистальным вытяжением (вид с нижней стороны протеза);
В - вид протеза со стороны окклюзионной поверхности. Консольная часть протеза соответствует вторым премолярам и первым молярам;
Г - фиксированный на имплантатах условно-съемный протез.
При I и II типе кости можно применить имплантат любой конфигурации и размеров. При III типе показаны только двухэтапные винтовые, разборные одноэтапные пластинчатые и имплантаты комбинированной формы. При IV типе архитектоники кости рационально использовать комбинированные двухэтапные имплантаты, что позволяет использовать значительный объём кости и обеспечить состояние функционального покоя в послеоперационном периоде. Это увеличивает процент достижения интеграции имплантата в условиях регионарного остеопороза. При V и VI типе архитектоники кости, когда происходит регрессивная трансформация кости челюсти, оптимальным будет применение дву- хэтапных винтовых имплантатов с бикортикальной или меж- кортикальной установкой (рис. 30, г).

Б
Рис. 30 Выбор способа имплантации:
а - минимальная толщина кости, которая должна окружать установленный в ложе имплантат;
б - минимальное расстояние от имплантата до соседних зубов и между имплантатами;
в - диаграмма определения типа имплантата в зависимости от толщины костной ткани альвеолярного отростка; г - диаграмма определения конструкции и формы имплантата, а также методики его установки в зависимости от типа архитектоники ткани.
Для замещения концевых дефектов зубных рядов протезами, опирающимися на имплантаты, соблюдают следующие принципы: (рис 31, а, 31, б)

1. Расчет количества имплантатов проводят по формуле X=N-I, т.е. количество отсутствующих зубов минус I (при условии, что установят не менее трех имплантатов). Это позволяет создать устойчивую с биомеханической точки зрения биотехническую систему.
2. Правило треугольника состоит в том, что центральный имплантат располагается за линией, соединяющей крайние имплантаты.
3. Использовать имплантаты с высотой внутрикостной асти 12 мм и более. Сумма высот трех имплантатов долж-

ыть не менее 30 мм. (Комбинация 12мм+12мм+10мм,
87
Согласно биомеханическим исследованиям. на основании которых была составлена данная схема, консольная конструкция протеза, опирающегося на ДВа имплантата, вызывает двукратное увеличение нагрузки на окружающую имплантат кость. Использование принципа им- плантационной изотонии приводит к уменьшению функциональной нагрузки на 33%, что позволяет предотвратить чрезмерное механическое напряжение науров- не интерфейса имплантат/костная ткань. Расположение имплантатов, геометрически соответствующее правилу треугольника. позволяет снизить механическое напряжение на 67% и увеличить устойчивость всей конструкции к трансверзальным нагрузкам, возникающим при жевании

Рис. 31 Принципы замещения концевых дефектов:
а - Зависимость величины нагрузки, приходящейся на окружающую имплантаты костную ткани, от их количества и геометрии расположения (по Rangert В., Krogh P., Lander В., 1995); б - Применение правила треугольника для замещения концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти:
А - установленные во внутрикостные элементы головки, рассчитан- ные на условно-съёмное протезирование;
Б - отлитый металлический базис условно-съёмного протеза (вид со стороны нижней его части). Пунктирная линия подчёркивает расположение имплантатов по правилу треугольника. Расположенный центрально имплантат смещён по отношению к линии, соединяющей крайние имплантаты на 1,0 мм;
В - фиксированный винтами металлокерамический протез;
Г -состояние после пломбировки отверстий над винтами.
12mm+I2mm+8mm, 12mm+10mm+8mm или Юмм+Юмм+Юмм). Оптимально применять имплантаты с эндоссальной частью |5_18мм, а как дополнительную опору использовать имплантат с высотой внутрикостной части 8-10 мм. При общей высоте трех имплантатов менее 30 мм высок риск отрицательных отдаленных результатов. Только при I типе архитектоники кости (т.е. при гомогенном компактном слое) возможна установка имплантатов с общей высотой меньше 30 мм.
При полной адентии в зависимости от анатомических условий и способа протезирования можно устанавливать от 2-х до 16 имплантатов.
По принципу фиксации протезы делят на:

• мостовидные несъёмные, с фиксацией на цементе;

• условно-съёмные, с фиксацией при помощи винтов;
• комбинированные, с фиксацией на опорных зубах - на цементе, на имплантатах — при помощи винтов;

• балочные супраконструкции для фиксации полных съёмных зубных протезов (при помощи замков).

В случае невыраженного радиуса закругления фронтального отдела альвеолярного отростка Н/Ч показано установить

2. винтовых или цилиндрических имплантата с высотой эндоссальной части не менее 10 мм и расстоянием между ними около 20 мм, с изготовлением балочной супраконструкции и шарнирообразной матрицей в съёмном протезе (рис. 32, я).

При выраженном радиусе переднего отдела дуги альвеолярного отростка лучше установить 3—4 винтовых имплантата по 10 мм высотой эндоссальной части, с последующим изготовлением балочной супраструктуры с матричными замками и патрицам в съёмном протезе (рис. 32, б, 32, в).
При полной адентии дня выбора способа протезирования и метода имплантации основываются на следующих критериях:

1. Съёмное протезирование с опорой на имплантаты проводят тогда, когда фиксация протеза, которым пользовался пациент, стала неудовлетворительной из — за атрофии или Ухудшения условий ретенции в полости рта.
2. Если больной не пользовался съёмным протезом, но такое протезирование с опорой на имплантаты является оптимальным в конкретной ситуации, то следует за 3—4 мес. Д° имплантации изготовить протез и дать пациенту адаптироваться к нему. Только после этого пациент будет мотивирован на лечение с применением имплантатов.

в
Рис. 32 Расчет количества имплантатов а - Два основных варианта использования имплантатов и конструкций, предназначенных для фиксации полных съемных протезов:
А - использование двух имплантатов и балочной супраструктуры при невыраженном радиусе закругления переднего отдела альвеолярного отростка;
Б - использование трех имплантатов и супраструктуры с кнопочными фиксаторами при выраженном радиусе закругления альвеолярной дуги;
б - Балочная конструкция на двух имплантатах, предназначенная для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти:
А - фиксированная винтами на двух имплантатах балка;
Б - ответная часть в съемном протезе, в - Использование супраструктуры с кнопочными замками для фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти:
А - цельнолитая супраструктура, фиксированная на трех имплантатах и 13-м зубе с двумя кнопочными патрицами;
Б полный съемный протез с двумя ответными матрицами, обеспечивающими дополнительную фиксацию протеза.

3. Для функциональной и социальной реабилитации больных наиболее рациональным является несъёмное и условно . съёмное протезирование.
4. Несъёмное протезирование не всегда удачно, например, при расцементировке на одном из имплантатов. Необходимо сбить и перецементировать такой протез, для предупреждения функциональной перегрузки костной ткани у оставшихся имплантатов. Это может осложниться вывихом или удалением имплантата, на котором не было расцементировки.

Поэтому несъёмное протезирование при полной адентии применяют реже, и только в тех случаях, когда невозможно провести условно съёмное протезирование (рис. 33):

• при выраженном вестибулярном наклоне альвеолярных отростков и (или) установленных имплантатов в сочетании с маленьким межальвеолярным расстоянием, когда невозможно установить наклонные головки;
• при прогеническом соотношении челюстей и отсутствии места для фиксирующих протез винтов (при адентии Н/Ч и наличии одного или нескольких зубов на В/Ч см (рис.33).

5. Чаще всего проводят условно - съёмное протезирование, как оптимальный метод реабилитации больных с полной адентией даже при неблагоприятных анатомо - топографических условиях.

При планировании имплантации в области одиночных дефектов зубного ряда применяют 2 метода:

• протезирование на имплантате с сохранением соседних с дефектом зубов интактными;
• включение в протез и имплантата и пограничного с дефектом естественного зуба (рис. 34, а).

Включенные дефекты также могут замещаться протезами с опорой на имплантаты и зубы, ограничивающие дефект, или только с опорой на имплантаты. При включении в протез как имплантатов так и естественных зубов, можно вводить имплантаты различной формы (винтовые, цилиндрические, пластиночные, комбинированные). Если предполагается фиксация протеза только на имплантатах, оптимально применить только двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты (рис. 35).
Заблаговременно, до дня операции, документально оформляется договор с больным и согласие на операцию для

Рис. 33 Несъёмное протезирование при полной адентии на одноэтапных неразборных имплантатах:
А и Б - состояние через 7 дней после имплантации. Выбор одноэтапных винтовых и пластиночных (установлены в боковых отделах верхней челюсти) имплантатов объясняется незначительной толщиной альвеолярных отростков (от 3 до 4 мм), типом архитектоники (во всех отделах челюстей наблюдался I тип) и достаточной высотой кости для установки имплантатов высотой 15-18 мм;
В - фиксированные на цемент через 2 недели после операции металлоакриловые протезы;
Г - контрольная ортопантомограмма через I год после имплантации; Д - контрольная ортопантомограмма чсерез 5 лет
защиты интересов пациента и врача. Врач назначает пациенту необходимые пре