Методы деривации мочи у детей отличают от таковых у взрослых пациентов: в детской урологии отведение мочи в большинстве случаев вызвано нарушением пассажа мочи из-за пороков развития мочевой системы, а у взрослых — в связи с онкологическими заболеваниями.
При выборе метода деривации нужно учитывать особенности компенсаторно-приспособительных механизмов у детей. До достижения взрослого состояния у ребенка продолжаются рост и развитие не только органов мочевой системы, но и организма в целом. Нарушение функции мочевых органов патологически влияет на развитие и функцию других органов и систем, особенно у детей раннего зозраста. В детской урологии предпочтение отдают только временной деривации, на относительно короткий период времени с целью проведения в последующие сроки пластической операции, позволяющей восстановить нормальную или приближенную к норме функцию органов мочевой системы. Это основной принцип в выборе методов деривации мочи у детей.
В случае необходимости постоянной деривации мочи из-за тяжелых пороков развития мочевой системы, декомпенсированных форм уродинамики, нарушения иннервации или травматического разрушения органов мочевой системы уролог должен выбрать такой вид деривации, который способстьоьал бы постепенному улучшению функций органов мочевой системы. Этот вид деривации не должен нарушать рост и функциональное развитие этих органов на этапе жизни ребенка не только в старшем возрасте, но Я во взрослом состоянии, не нарушая образ жизни ребенка среди своих сверстников.
Различают ургентиые и плановые методы деривации мочи. Ургентные достигаются эндоскопическими и открытыми методами оперативных вмешательств.
Деривацию мочи выполняют и для профилактики осложнений после тяжелых оперативных вмешательств. У этих пациентов выявляют нарушение пассажа мочи и острый воспалительный процесс в почке. Обычно это связано с нарушением оттока мочи по дренажным системам
во время оперативного вмешательства и обусловлено различными причинами (выпадение трубки из полостной системы, блокада просвета дренажной трубки сгустками крови, мелкими камнями, сдавление дренажной системы гематомой и т.д.). В этих ситуациях после неудачной попытки восстановления дренажной системы показана чрескожная нефростомия или (по показаниям) открытая нс фростомия.
Реже ургсьтная деривация мочи у детей показана при возникновении острого воспалительного процесса в почке (гидронефроз, мочекаменная болезнь почки или мочеточника), ПМР, стеноз пузырно-мочеточникового сегмента, инфравезикальная обструкция различного генеза и т.д.). В этих случаях предпочтение отдают пункционной чрескожной нефростомии. Некоторые урологи прибегают к открытой нефростомии. Если обструкция была обусловлена мочекаменной болезнью, то одновременно удаляют камень.
При ПМР как причине острого пиелонефрита выполняют катетеризацию мочевого пузыря, а при неэффективности этого дренажа накладывают цистостому. При остром воспалении в верхних или нижних мочевых путях из-за врожденной или приобретенной ипфравези- кальной обструкции показана катетеризация мочевого пузыря, а при ее неэффективности — цистостомия. При некомпенсированной форме уродинамики иногда прибегают к цистокутаностомии (Гусев Р.В., 1990; и др.).
Значительно реже требуется деривация мочи у новорожденных: при атрезии мочеиспускательного канала (цистостомия), при атре- зии или выраженном стенозе мочеточника (пункционная нефростомия) и т.д.
Плановая деривация мочи. Ее выполняют при выраженной дилатации мочеточника, чашечно-лоханочной системы, а также для определения лечебной тактики в случае «немой» почки (органоудаляющая или органосохраняющая операция),
У новорожденных и грудных детей при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника возможность выполнения сложной пластической операции вызывает сомнение. С надеждой на уменьшение дилатации в процессе роста ребенка прибегают к временной плановой деривации мочи на 1,5-6 мес. За это время врач убеждается в сохранении или уменьшении сократительной способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника. У большинства детей этого возраста дилатация значительно уменьшается. В этих условиях можно объективно оценить потерю функции почки и выбрать наиболее оправданную пластическую операцию.
Целесообразность дренирования почки у детей с коралловидным иефролитиазом вызывает споры. При монотерапии дистанционной литотрипсии во избежание осложнений предпочитают предварительно выполнять внз'треннее дренирование почки катетером или стентом (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2005; и др ) некоторые урологи отказываются от такой тактики.
До последних лет у новорожденных и грудных детей с выраженной дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточника прибегали к субкутанной или Т-образной уретеростомии. В последние годы большинство детских урологов отдают предпочтение чрескожной пункционной нефростоме, утверждая, что даже после успешного устранения урстерокутаностомии и наложения уретроурестероанас- томии не удается ликвидировать анатомо-функциональные нарушения, возникшие в мочеточнике из-за функционирования стомы. Такие изменения становятся причиной развития на этом участке мочеточника значительных нарушений уродинамики, вызывающих ухудшения функции ночки (Пугачев А.Г., 1999; Трапезникова М.Ф., 2005; и др.).
По мнению М.Ф. Трапезниковой и соавт. (2005), в настоящее время у детей необходимо отказаться от применения субкутанпых уретеростом и открытой тефроетомгш или пиелостомии и отдавать предпочтение пункииониой чрескожной нефрьстомии.
Техника пункционной чрескожной нефростомии у детей, особенно новорожденных и грудных, имеет особенности. Это прежде всего относительно более низкое расположение почки и ее большая подвижность и тесный контакт почки с близлежащими органами и тканями, а также более короткое расстояние от поверхности кожи до чашечно-лоханочной системы, У маленьких детей чашечно-лоханочная система и мочеточник миниатюрные, слабо развитые поперечная фасция Героги и почечная капсула. В связи с этим чрескожную пункционную нефростому нужно накладывать под ультразвуковым и рентгенотелсвизиоиым контролем (Лисунок А.А., Мартов А.Г., Пугачев А.Г., 2005; и др.) (рис. 22.1).
Плановую временную деривацию мочи выполняют для получения объективной информации о функциональных возможностях почки при нефункципнирующей почке на экскреторных урограммах. В этих условиях наложение пункционной нефростомы позволяет через 12—14 сут после деблокирования почки с помощью радионуклидного исследования определить истинную функцию почки и определить лечебную тактику.


Рис. 22.1. Чрескожная пункционная нефростомия. а — расширенная лоханка, б — пункция лоханки
Не вызывает споров выбор метода отведения мочи во время оперативной коррекции, направленной на профилактику послеоперационных осложнений. При оперативном вмешательстве по поводу гидронефроза предпочтение отдают нефростоме. Некоторые детские урологи прибегают к пиелостоме (Коварский С.Л., 2005; Рудин Ю.Э., 2005; Румянцева Г.Н., 2005; Черенцова Г.С., 2005; и др.), другие устанавливают стент на 3-4 нед. При пластических операциях на мочеточнике его дренирование осуществляют стентом или мочеточниковым катетером. Мочевой пузырь дренируют цистостомическим дренажем. У девочек предпочтение отдается уретральному катетеру (Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., 2005; и др.). При операциях ио поводу гипоспадии метод дренирования мочевого пузыря определяется протяженностью вновь сформированной уретры: при протяженной показана цчстостома, при непротяженной — уретральный катетер.
Сложнее выбрать вид деривации мочи у детей с тотальным недержанием мочи, обусловленным врожденными пороками развития мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, центральной нервной системы, тяжелыми травматическими повреждениями и микроцистами. Эти дети являются инвалидами. В отдельных главах руководства («Экстрофия мочевого пузыря», «Эписпадия», «Эктопия устьев
мочеточника», «Недержание мочи») уже указывалось на многие вопросы деривации мочи. Здеь мы остановимся на методах, наиболее часто применяемых в настоящее время в практической медицине. Считаем необходимым подчеркнуть, что большинство методов деривации мочи, применяемых детскими урологами, перенесены из общей урологии без учета особенностей развития детско' о организма, приспособленности его компенсаторного механизма к создавшейся патоло1 и ческой ситуации.
Наиболее тяжелыми пороками развития у детей являются экс- трофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия и пороки развития спинного мозга, при которых достаточно часто применяют различные методы деривации мочи.
Методы деривации мочи у детей можно разделить на отведение мочи в сигмовидную кишку, интестинальную пластику с созданием резервуара из кишки (аппендиковезикостома по Митрофанову), создание изолированного резервуара для мочи из сигмовидной или прямой кишки (Залогин К.А., 2000, и др.), постоянное отведение мочи из мочевого пузыря (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Субкутанная всзикостома. а, б, в — этапы операции
Ранее была разработана пересадка треугольника мочевого пузыря вместе с устьями мочеточников в сигмовидную кишку (Майдль, 1937; Михельсон А.И., 1951; Терновский С.Д., 1954). В последующие годы стали широко использовать изолированные уретеростомы в кишку. На этом этапе у многих детей возникал кишечно-почечный рефлюкс с постепенным ухудшением функции почек. По данным
С.Л. Коварского и др. (2005), положительный результат у этих больных получен лишь в 28,3% наблюдений. Последующие разработки методов деривации мочи были направлены на создание анти рефлюксного механизма и разъединение мочевого резервуара с кишечным отрезком с каловым содержимым.
До настоящего времени широко применяют изолированную пересадку мочеточников в подслизистый канал средней трети сигмовидной кишки. Предложены различные модификации этих операций. Н.А, Лопаткин, А.Г. Пугачев, С.М. Алферов (2000) рекомендуют использовать при проведении этой операции принцип антирефлюкс- ного механизма, разработанный Ледбеттером-Политано по вскрытии сигмовидно. [ кишки вдоль тении на заднемедиальной поверхности ее стенки формируют подслизистый тоннель длиной 3-4 см. Далее в ходе формирования тоннеля в проксимальном отделе кишки ее стенку перфорируют в ретроперитоиеальном направлении и затем через созданное отверстие в подслизистый тоннель имплантируют правый мочеточник. Его дистальный отдел выводят в просвет кишки. Ее слизистую оболочку сшивают со стенкой мочеточника. Таким образом формируется сигмоуретеральный анастомоз, Экстраперитонеально в зоне имплантированного мочеточника в сигмовидную кишку накладывают серозоадвенциальные узловые швы. Верхние мочевые пути дренируют дренажем Сн-8-12, который фиксируют лигатурой к слизистой оболочке кишки. На 2-3 см ниже сформированного сигмовидного мочеточникового анастомоза по аналогичной методике создают и левосторонний анастомоз (см. главу «Экстрофия мочевого пузыря»).
Тщательный отбор больных, коррекция возникающих электролитных нарушений позволяют получить у этих детей достаточно высокий процент положительных результатов, причем они сохраняются и во взрослом состоянии, поэтому данный вид коррекции остается в арсенале детских урологов. Утверждение отдельных общих урологов о якобы возможности образования злокачественных заболеваний у этих пациентов не подтверждается отдаленными результатами. Гиперхлоремический ацитоз, возникающий в первые месяцы после выполнения деривации мочи, купируется современными методами лечения. В более поздние сроки происходит постепенная компенсация нарушений в детском организме.
В последние годы рекомендуют накладывать мочеточниково-ректальный анастомоз вне брюшной полости единым блоком с сохранс- нием собственного антирефлюксного механизма (Ахунзянов А.А. и Дрч 2005; и др.).
В настоящее время разрабатываются и другие методы деривации мочи у детей, направленные на максимальное разделение потока мочи и каловых масс при полном удержании мочи. Многие из этих методов широко применяются во взрослой урологии.
Иногда прибегают к созданию ректального мочевого пузыря (Братчиков О.И., 2005; и др.). После экстирпации экстрофированиого мочевого пузыря прямую кишку пересекают в ректо-сигмовидном отделе. Сигмовидную кишку через тоннель, предварительно создан ный сзади прямой кишки, низводят через мышечный жом анального отверстия и фиксируют к задней стейке прямой кишки и коже анального отверстия. Просвет прямой кишки ушивают и в созданный изолированный сегмент по антирефлюксной метидике пересаживают оба мочеточника.
Другие урологи создают мочевой пузырь из изолированного сегмента сигмовидно!г кишки. Производят резекцию кишки длиной 12- 15 см с сохранением сегментарного кровообращения на сосудистой ножке. Проходимость нижнего отдела толстой кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Изолированный кишечный сегмент выводят в полость малого таза, его проксимальный участок ушивают наглухо. В боковые стенки изолированного сегмента изолированно имплантируют оба мочеточника по антирефлкжс- иой методике. Дистальный конец сегмента анастомозируют с прямой кишкой конец в бок (Казачков С.А., Шувалов А.В., 2005; и др.). По данным сторонников такого метода деривации мочи, возникающая в этих условиях внутрипузырная гипертензия препятствует затеканию каловых масс в созданный изолированный мочевой пузырь.
В последние годы получили распространение и оперативные вмешательства, направленные на увеличение объема мичевого пузыря, формирование изолированного мочевого пузыря с деривацией мочи и т.д. Для цистопластики используют тонки- и толгтокишечные трансплантаты. Отдельные детские урологи отдают предпочтение тонкокишечным трансплантатам, так как при применении толсто- кишечньтх трансплантатов создаются неблагоприятные условия — выделение большого количества слизи, способствующей камнеобра- зованию и затрудняющей мочеотделение и мочевьтведение (Николаев В В. и др., 2001; и др.).
Для деривации мочи создают аппендикоиистокутаностому но Митрофанову: червеобразный отросток с сохраненной брыжейкой отсекают от слепой кишки. Один его конец вшивают в стенку мочевого пузыря или артифлциаявного мочевого пузыря по антиреф- люксной методике в подслизистый тоннель; второй выводят на переднюю стенку живота около пупка. Во время операции необходимо создавать максимально широкий анастомоз, позволяющий свободно проводить катетеризацию мочи (Осипов И.Б., Соснин Е.В., 2005; Николаев В.В., Браев А.Т. и др.). Этому методу отдают предпочтение многие детские урологи.
Для создания артифициального мочевого пузыря используют цистопластику детубуляризованным сегментом с удерживающим кондуитом. Катетеризацию для опорожнения мочевого пузыря проводят 4-5 раз в сутки (Николаев В.В., 2000; и др.).
Описанные оперативные вмешательства рекомендуются только при лечении наиболее тяжелой группы больных людей с недержанием мочи. Несмотря на определенный процент положительных результатов, эти пациенты остаются на всю жизнь инвалидами с угрозой возникновения тяжелых осложнений.
Не менее тяжелую группу составляют дети с миелодисплазией, страдающие недержанием мочи по типу парадоксальной ишурии и болыв им количеством остаточной мочи. Адекватная деривация мочи у таких больных создает возможность ликвидации хронической внутрипузырной гипертензии. Одним из методов деривации мочи является стерильная катетеризация мочевого пузыря, проводимая постоянно. При отсутствии положительной динамики (при применении периодической катетеризации) рекомендуется одна из описанных выше операций с наложением «сухой» самокатетеризационной стомы.
Литература
Лхупзяиов А., Акрамов Н.Р. и др. Метод деривации мочи после цис- тостомии у детей // Мат. Пленума, 2005.— С. 228-229.
Гусев Р.В., Акипфиев А.В. Альтернативный метод предварительного отведения мочи у детей с декомпенсироваииыми формами уродинамики при инфравезикальной обструкции. Детская урология и перспективы ее развития. Москва, 1000 // Мат, науч, конф. — С. 152-153.
Даренков С.П., Чернышов И.В., Горклое М.Л. Проблемы кишечной пластики мочевого пузыря. Материалы пленума РОУ. — Тюмень, 2005. - С. 222-228.
Залыгин К,А., Горелова Е.М и др. Пути отведения мочи ь кишечник. Актуальные проблемы детской урологии / Под ред. А.С. Переверзева

• Харьков, 2000. — С. 161-163,

Ковара СМ., Степанов Э.А. и др. Кишечная деривация мочи у детей // Мат. пленума РОУ. — Тюмень, 2005. — 246 с.
Казачков С.А., Шувалов А.В. Реконструктивные операции с кишечным отведением мочи при экстрофии у детей // Мат. Пленума РОУ.

• С. 244-245.

Лисенок Л.А., Мартов А.Г, Пугачев А.Г. и др. Ч11НС у детей грудного и ясельного возраста // Мат. Пленума РОУ. — Тюмень, 2005, — С. 255-256.
Николаев В,В., Краев А.Г. и др. Формирование артисрициального МП у детей // Ж. Урология, 2001. 3. — С 39- 42.
Румянцева Г.И., Аорасин AM и др. Показания к применению мочеточниковых сте при лечении гидронефроза у детей // Мат. Пленума РОУ. - Тюмень, 2005. - С. 29- 260.
Рудин Ю.Э., Руненко В.И. и др. Методы деривации мочи у больных после уретероцистонеоимплантации с антирефлюксной защитой по Коэну // Мат. Пленума РОУ. — Тюмень, 2005. — С. 268-269.
Рудин Ю.Э., Руненко В.И. Методы деривации мочи у детей с гидронефрозом // Мат Пленума РОУ. — Тюмень, 2005. — С. 266-267
Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б. и др. Чрескожная пункционная нефростомия у детей // Мат. Пленума РОУ. — Тюмень, 20и5 — С. 274-275.
Трапезникова М.Ф. и др. Внутреннее дренирование почки при ДУВЛ — монотерапии коралловидного нефролитиаза у детей и взрослых // Мат. Пленума РОУ. — Тюмень, 2005. — С. 273 -274.
Gosallez RPadron О. et al. — J Urol (Baltimore) 1992. — Vul. 152. — P 2005-2007.
15. Sbuder U.t Askeunann D. et al. Brit J Urol 1989. — Vol 63. — P. 43-52.