Опухоли коры надпочечников относятся к числу самых распространенных новообразований у человека. У детей они встречаются редко (Prevot J. et al., 1982). Однако лишь в некоторых случаях эти опухоли вызывают эндокринные нарушения, менее 1% из них являются злокачественными. Эти опухоли могут исходить из коры или из мозгового вещества надпочечника. Опухоли коры надпочечника встречаются значительно реже. Опухоли делят также на гормонально-активные и гормонально-неактивные.
В последние годы открыто несколько молекулярных и клеточных механизмов образования опухолей надпочечников. Формирование опухоли и автономная продукция гормонов связаны с изменением межклеточных взаимодействий, местной продукции факторов роста и цитокинов, аберрантной экспрессией эктопических рецепторов в опухолевых клетках, В клетках опухолей надпочечников обнаружены генетические и хромосомные отклонения, в том числе дефекты участков хромосом и генов, отвечающих за синтез белков р53, р57 и инсулиноподобного фактора роста II. Кроме того, при ряде наследственных синдромов, связанных с развитием оп)гхолей надпочечников, были выявлены хромосомные маркеры, включая менин, который вызывает множественную эндокринную неоплазию I типа, и гибридный гетт, который приводит к развитию гиперальдостсропизма, поддающегося лечению глюкокортикоидами.
Гормонально-активные опухоли коры надпочечников. К ним относятся андростсрома, продуцирующая мужские половые гормоны; аль-
достерома, продуцирующая альдостерон; кортикос^ерома, продуцирующая глюкокортикоиды в избыточном количестве; феохромоцитома.
Андростерома - опухоль (чаще злокачественная) сетчатой зоны коры надпочечников.
Этиология и патогенез. Опухоль может локализоваться не только в сетчатой зоне коры надпочечников, но и в области яичников, в широкой связке матки. Опухоль выделяет большое количество андрогенов, что и определяет клиническую картину.
Клиническая картина. У детей появляются преждевременное половое оволосение, сальность кожи, угри, увеличение мышечной ткани, гипертрихоз. У девочек вирилизируется и увеличивается клитор, не развиваются или гипоплазируются молочные Железы, прекращаются менструации, голос становится низким. У мальчиков увеличивается половой член при отсутствии изменений яичек, появляются эрекции. У детей обоего пола ускоряются рост и скелетное созреьание. Иногда выявляется гипертензия. Повышены экскреция 17-кетостероидов с суточной мочой и уровень тестостерона в крови. Нагрузочная проба с дексамстазоном отрицательная.
Диагностика основывается на быстром развитии клинических симптомов, результатах гормонального исследования крови и мочи, а также на данных инструментальных исследований: УЗИ надпочечников и внутренних гениталий, радионуклидного сканирования и компьютерной томографии для выявления метастазов. Дифференциальная диагностика проводится с врожденной дисфункцией коры надпочечников, эктопированной опухолью корь; надпочечников и андрогеппродупирующей опухолью яичника у девочек, с церебральной формой преждевременного полового развития и опухолью яичка у мальчиков.
Альдостерома. Опухоль клубочковой зоны коры надпочечников. Обусловливает развитие первичного альдостеронизма (синдром Конна). В детском возрасте встречается редко.
Этиология и патогенез. Возникновение альдостеромы сопровождается гиперпродукцией альдостерона, следствием чепо становятся гипокалиемия, гипернатриемия, алкалоз. Синтез других гормонов надпочечников не изменяется.
Клиническая картина. Заболевание сопровождается выраженной мышечной слабостью, парестезиями, параличами вследствие дистрофических изменений и даже некрозом мышц на фоне гипокалиемии. ( гипокалисмисй связаны возможные дистрофические изменения в канальцах почек, что приводит к полиурии, пиктурии, жажде,
предрасполагает к быстрому развитию вторичного пиелонефрита. Возможна тетания. Типична артериальная гипертензия, следствием которой становятся головная боль, гипертрофия левого желудочка сердца, изменение сосудов глазного дна.
Диагностика. Кроме указанной клинической картины и электролитных нарушений, отмечаются гипокалиемичсский алкалоз и альдостеронурия. Полиурия резистентна к питрессину. Несмотря на гипокалиемию, в моче обнаруживается высокое содержание калия. Первичный альдостеронизм необходимо дифференцировать с вторичным альдостеронизмом (на фоне патологии почек и сердца), с повышением уровня ренина в крови.
Кортикостерома. Опухоль, пронизывающая все слои коры надпочечников; вызывает клиническую картину синдрома Кушинга.
Этиология и патогенез. Опухоль (доброкачественная и злокачественная) продуцирует избыточное количество кортикостероидов, в основном глюкокортикоидов, в меньшей степени андрогенов и миье- ралокортикоидов.
Клиническая картина обусловлена избытком кортикостероидов ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, груди, живота. Значительно нарушается трофика кожи и ее придатков: сухость, цианоз, угри, фолликулит, стрии, гипертрихоз, гнойнички, ломкость ногтей. У девочек отмечаются симптомы вирилизации, у мальчиков —¦ ложное преждевременное половое развитие. Гипертензия сопровождается расширением сердца, головной болью, ангиопатипй сетчатки. Возникают мышечная слабость, парестезии, судороги. Возможно развитие стероидного диабета, язвы желудка, кортизоновых психозов. Остеопороз поясничных позвонков вызывает боли в спине, деформации, переломы тел позвонков, сдавление нервных корешков.
Диагностика затруднена при начальных проявлениях опухоли. При гормональных исследованиях выявляют высокий уровень кортизона в сыворотке крови, повышенную (в 5-10 раз) экскрецию 17- оксикортикостероидов, реже 17-кетостероидов с мочой. Проба с дек- саметазоном отрицательная, УЗИ надпочечников выявляет плотное, образование округлой формы. При компьютерной томографии можно увидеть даже мелкие опухоли в надпочечнике. Радионуклидное сканирование применяется для выявления отдаленных метастазов опухоли.
Феохромоцитома встречается у детей крайне редко.
Этиология и патогенез. Опухоль (доброкачественная и злокачественная) исходит из мозгового вещества надпочечников или из аортальных параганглиев и симпатических ганглиев, обусловливая гиперпродукцию адреналина и норадреналина.
Клиническая картина. Основной клинический симптом — артериальная гипертензия. Выделяют перманентную — постоянная гипертензия без кризов; пароксизмальную — кризы на фоне ноимального артериального давления; перманентно-пароксизмальную — кризы на фоне постоянной гипертензии формы заболевания. Типичны головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, возбудимость, похудание, потливость, в период криза — потливость, бледность, ухудшение зрения, чувство страха, тот нота, рвота, запор, учащение или задержка мочеиспускания, тахикардия, аритмия, боли в области сердца, одышка, возможно желудочное кровотечение. Криз могут провоцировать инфекции, психические и физические перегрузки, перегревание. Возможно развитие симптоматического сахарного диабета.
Диагностика, В период криза в моче повышен уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина) и ванилилминдалььой кислоты. Отмечаются гипергликемия, глюкозурня, тахикардия. Внутривенное Введение тропафена снижает артериальное давление. Для выявления опухоли используют УЗИ и компьютерную томографию. Дифференциальная диагностики проводится с почечной гипертензией, первичным альдостеронизмом, коарктацией аорты.
Гормонально-неактивные опухоли коры надпочечника вызываются «клинически немыми» опухолями коры надпочечника, в последние годы — инсиденталомами.
Гормонально-неактивные опухоли описываются у детей как случайные находки на аутопсии.
Лечение. Как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях надпочечника лечение всегда оперативное — резекция надпочечника или адреналэктомия Гормонально-активные опухоли коры и бессимптомные образования размером 5 см или более необходимо удалять, образования меньшего размера подлежат хирургическому лечению, если результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования внушают подозрение на их злокачественность.
Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли надпочечника и своевременности ее оперативного удаления, Пии доброкачественных опухолях прогноз благоприятный В последние годы благодаря успехам анестезиологии, совершенствованию оперативной техники, применению гормональных препаратов результаты оперативного лечения опухолей надпочечника значительно улучшились.
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются относительно редко. Чаще они возникают у мальчиков.
Опухоли имеют мезенхимальное происхождение (рабдомиосаркома, лейомиосаркома, миксосаркома). Лишь в единичных случаях наблюдаются фиброэпителиомы, миомы, ангиомы, дермоиды. Саркомы склонны к быстрому росту с прорастанием стенки мочевого пузьфя, предстательной железы и паравезикальной клетчатки. Миксомы в виде мягких опухолей на ножке, исходящей из слизистой оболочки мочевого пузыря, состоят из круглых эмбриональных клеток, богатых протоплазмой отростчатых клеток и слизистого промежуточного вещества. Они быстро растут.
Классификация злокачественных образований мочевого пузыря проводится по системе TNM, представленной в разделе «Опухоли почки». Стремительный рос* опухоли обусловливает ее выявление на поздних стадиях, когда наблюдается прорастание соседних тканей и органов вплоть до передней брюшной стенки.
Клиническая картина определяется локализацией опухоли и особенностями ее распространения. У детей опухоль первоначально проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, императивными позывами к мочеиспусканию, затруднением мочеиспускания, реже задержкой мочи, что бывает при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря.
Гематурия наблюдается редко, появляется внезапно и не сопровождается болью. При сдавлении опухолью устья мочеточника возможны боли в соответствующей поясничной области. При расположении опухоли на достаточно длинной ножке в области мочепузырного треугольника иногда наблюдается «закладывание» струи мочи На присоединение инфекции и распада опухоли указывает появление кровянисто-гнойной или гнилостной мочи и упорного цистита.
Диагностика опухоли мочевого пузыря на ее первых стадиях крайне затруднена в связи со скрытым течением заболевания.
В моче наблюдается лишь небольшое количество эритроцитов.
Диагностика. Решающе с значение для диагностики имеет цистоскопия, которая даст возможность ис только увидеть опухоль, но и оценить се локализацию и характер, отношение к устьям моче-
точника, шейке мочевого пузыря, определить толщину почечной ножки, изменение слизистой оболочки, ее инфильтрацию, буллезный отек и т.д. (рис. 29.8). Образование некротических, инкрустированных участков с очаговыми кровоизлияниями указывает на злокачественность опухоли. Цистит очень часто затрудняет дифференциацию цистоскопической картины. В атом случае следует произвести биопсию подозрительных участков слизистой оболочки мочевого пузыря.
Для определения инфильтрации околопузырной и тазовой клетчатки необходимо проводить пальпацию мочевого пузыря двуручным способом под наркозом. Ректальное исследование позволяет заподозрить вовлечение в процесс предстательной железы.
Обзорная урограмма при опухолях мочевого пузыря практически не дает информации. Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек, состояние верхних мочевых путей, выявить признаки нарушения пассажа мочи, уровень нарушения. При сдавлении опухолью устья мочеточника обнаруживают уретерогкдронефроз разной выраженности. Большую информацию об опухоли мочевого пузыря можно получить при применении абдоминальной компьютерной томографии: четко определяются границы опухоли, выявляются метастазы в лимфатические узлы, в печень. Нисходя[цая цис- тография позволяет выявить изменения контуров мочевого пузыря, дефекты его наполнения, уменьшение или, напротив, значительное увеличение вместимости мочевого пузыря дают основание заподозрить его опухолевое поражение (рис. 29.9; 29.10).


Рис. 29.10. Цистограмма ребенка 3 лет. Опухоль мочевого пузыря
При ретроградной цистографии выявляются изменения, аналогичные описанным выше. По цистограмме редко удается определить размеры опухоли, характер ее ножки, заподозрить прорастание пузырной стенки, О последнем с большей достоверностью позволяет судить полицистография. При папиллярных опухолях важные сведения можно получить при осадочной цистографии с сульфатом бария и кислородом.
Для определения степени поражения тазовой клетчатки, тазовых лимфатических узлов и лимфатических сосудов используют тазовую венографию, тазовую артериографию, лимфангиоаденографию. Ценность этих методов исследования при опухолях мочевого пузыря в последние годы пересмотрена в связи с внедрением в урологическую практику радионуклидных и ультразвуковых методов исследования. О нарушении лимфооттока более точно позволяет судить радионуклидная лимфосцинтиграфия или лимфосканирование. Эхография применяется как для обнаружения опухоли в мочевом пузыре, так и для определения инвазивности, т.е. стадии опухолевого роста. Дифференцировать опухоль мочевого пузыря у детей прежде всего следует с циститом как самостоятельным заболеванием, так и существующим одновременно с опухолью. Уменьшение объема мочевого пузыря и гиперемия его стенки могут привести к ошибочной оценке цистоскопической картины. Повторив цистоскопию после курса противовоспалительной терапии, удается распознать заболевание.
В дифференциации обнаруженных изменений с туберкулезом, язвами мочевого пузыря, гранулематозным циститом, опухолями, прорастающими или метастазирующими из других органов и тканей, ведущая роль принадлежит биопсии.
Лечение может быть оперативным и консервативным.
К консервативным методам лечения относят лучевую и лекарственную терапию. Оба вида консервативной терапии применяют в комплексе с оперативным лечением. При этом результаты оперативного лечения достоверно улучшаются.
Оперативное лечение включает в себя эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные вмешательства.
При выявлении доброкачественной папилломы производят ее электрокоагуляцию или электрорезекцию мочевого пузыря транс- уретральпым методом (ТУР). Удаленную ткань обязательно исследуют, ее необходимо подвергнуть морфологическому исследованию для уточнения характера и источника роста опухоли, а также определения радикальности ее удаления.
Злокачественные опухоли мочевого пузыря у детей требуют срочного оперативного лечения, В предоперационном периоде проводят курс лечения противоопухолевыми химиопрепаратами. Оперативное лечение заключается в резекции мочевого пузыря, объем которой зависит от размеров и локализации опухоли. При опухоли, поражающей дно и шейку мочевого пузыря, показана цистэктомия.
Главное на этом этапе лечения — выбор способа деривации мочи. Если верхние мочевые пути не изменены, то методом выбора является уретеросигмоанастомоз, уретерокутанеоетомия и др. (см. гл. «Деривация мочи»).
Опухоли уретры у детей относятся к крайне редким заболеваниям. Чаще встречаются доброкачественные новообразования: полипы, папилломы, кисты.
Клиническая картина зависит от локализации, размеров опухоли и сопутствующих осложнений. Возможно нарушение мочеиспускания вплоть до задержки мочи, редко бывают кровотечения, слизистогнойные выделения.
Диагностика у девочек несложна и основана на тщательном осмотре. У мальчиков показана уретроскопия.
Лечение оперативное и заключается в иссечении новообразований. Обычно выполняют электрорезекцию или электрокоагуляцию. Консервативное лечение (смазывание отдельных полипом или кондилом 5-10% раствором нитрата серебра до их полного исчезновения) более длительное и не исключает рецидивов, особенно остроконечных кондилом, обычно локализующихся в области наружного отверстия уретры или в ее самой дистальной части (ладьевидная ямка). Вирусная этиология этого заболевания позволяет называть остроконечные кондиломы вирусными папилломами. Прогноз заболевания благоприятный.