Наибольшие трудности при определении лечебной тактики, а главное при выборе антибактериального препарата возникают при диагностировании острого цистита. Отсутствие сведений о флоре и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, в этот период диагностики высокая частота абактериальных форм острого цистита, отсутствие объективных эндоскопических сведений (цис- тоскопиgt;1 противопоказана) ставят врача в сложное положение при выработки лечебных мероприятий, Безусловно, при остром цистите показаны постельный режим, исключение из пищевого рациона острых и раздражающих блюд, тепло на область мочевого пузыря. На этом этапе крайне трудно определить наиболее эффективный антибиотик, Его назначают эмпирически.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для терапии цистита (Странунекий Л.С., Шевелев А.Н., 2001). В России внебольничные штаммы Е. coli, выделенные у взрослых, резистентные к ампициллину в 33% наблюдений и котримоксазолу в 18% случаев. Резистентность к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой и пииемидовой кислоте относительно невысока, и составляет 3-6% (Страчунекий Л.С., 2001). Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), резистентность к которым менее 3%.
Данные о чувствительности возбудителей инфекции мочевых путей у детей в России противоречивы и неполны, что связано с трудностями определения чу веч вителыюсти микрофлоры к антибиотикам (Страчу некий Л.С.. 2001). Антибиотики в первые двое-трое суток назначают в большинстве случаев эмпирически, основываясь на сведениях о чувствительности органов в данном регионе. После определения чувствительности выбирается наиболее эффективный антибиотик. Препаратами выбора чаще всего бывает амоксициллин/клавуланат (в суспензии или таблетках) и пероральные цсфалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен), котримокса- зол, налидиксовая кислота, нигрофурантоин (Страчунский Л.С., 2001) и т.д. При остром цистите у детей длительность антибактериальной терапии составляет 7 дней. Пациентам с рецидивами цистита (более 3 дней в течение года) назначают нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/(кг-сут) в течение 6-12 мсс. Если в процессе профилактики эпизоды инфекции нс повторяются, лечение прекращают.
Для лечения инфекций мочевыводящих путей давно и успешно применяются старые фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлокса- цин, пефлоксацин, ломефлоксацин и фторхинолоны. Они относятся к препаратам выбора. Появившиеся недавно фторхинолоны нового поколения (моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладают широким спектром антимикробной активности, с улучшенными фармакокинетическими свойствами и низким риском развития резистентности (Деревянко И.И. и др., 2002, Деревянко И.И., 2003).
Доказано, что увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелатс71ьньтх лекарственных пеак- ций. Антибиотикотерапию следует продолжать минимум 7 дней Недопустимо использование у детей терапии одной дозой (Страчун ский Л.С. и др., 2000).
При рецидив*рующем цистите многие авторы рекомендуют ничем не обоснованный непродолжительный курс антибактериальных препаратов. I ак, в качестве средств первого ряда назначают фторхиноло- иы (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацип, офлоксацин, ломефлоксацин, либо пефлоксацин) ьнутрь в течение 7 дней, а в качестве альтернативных препаратов амоксициллина клавуланат, либо цефуроксим аксетил в течение 6—7 дней (Коровина Н.А. и соавт., 1998, Яковлев С.В. и др., 2002).
При острых и рецидивирующих циститах у детей назначают фурагин. из расчета 7-8 мг / кгсут) 4 раза в сутки.
У детей с хроническим циститом доказывается целесообразность назначения антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты) непрерывными чередующимися курсами в течение 3 мес (Пугачев А.Г., Ешмухамбетов СМ., 1983), а у детей с осложненным рецидивирующим циститом продолжать непрерывное антибактериальное лечение до 1-2 лет (Ческис А.Л., Казюков В.Д., 1975; Трапезникова М.Ф., 1975).
При хроническом цистите педиатры-нефрологи (Коровина Н.А., Мумладзе Э.Б., Захарова И.Н., 1998) считают целесообразным продолжительное назначение фу ратина в поддерживающей дозе (1/2; 1/3; 1/4 среднесуточной дозы по 2-6 нед 1 раз за ночь. Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В(., целее ообразно его назначать в течение 2-4 нед,
В то же время длительное применение сульфаниламидных препаратов у детей вряд ли можно считать оправданным, так как эти препараты сами по себе могут оказывать повреждающее воздействие на печень, кровь, интерстициальную ткань почек, особенно при приеме кислой пшци (Коровина Н.А,, 1998).
Вместе с тем внутрипузырные инстилляции антибактериальных препаратов приводили к развитию осложнений (аллергические реак- ции),атакжеусугублял и имеющиесяиммунные нарушения (Pascual А., 1987) Поэтому оптимальным препаратом для детей будет тот, который наряду с антимикробным эффектом оказывает иммуномодули- руклдее действие (Яцык Г1.К., 1998). В этом качестве предлагается использовать гигаин и томицид, 1990). Продукты метаболизма непатогенного стрептококка с бактерицидными и иммуномодулирующими свойствами (Наппо Ph.M, 1987). Доказано его выраженное бактерицидное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.
При хронических циститах по мнению многих клиницистов на первый план выходят лекарственные средства, регулирующие обмен веществ и влияющие на иммунный статус пациентов (Чебаненко А. И., Скоробогатов М.А.,1989; Нестеров Н.И.; и др., 1990; 1989; 1/жви- на И.И., 1990; Гужви, Козлов В.И. и др., 1993; Абрахимов Б.Р., 1994; Ильмурадов К., 1994).
Лекарственные препараты вводят в основном парентерально и в инстилляциях. Из иммунорегулирующих средств И.А. Клименко (1989) предлагает в комплексном лечении больных вводить целый ряд иммунотроппых препаратов, действие которых направлено на восстановление и защиту различных звеньев иммунного статуса организма (витамины А, Е, U, липоевая кислота, метилурацил, беме- тил, кверцетин, галаскорбин).
Одним из тяжелых осложнений антибактериальной терапии, проводимой длительный срок, является кандидоз мочевых путей               это
сочетание кандидурии и клинических признаков инфекции моче- выводяших путей (Климко Н.Н. и др., 2001). Наиболее часто канди- дурия возникает у больных, находящихся на лечении в стационаре, после длительной катетеризации мочевого пузыря. Кандидурию считают следствием ретроградной миграции Candida spy. по мочевому катетеру, колонизирующих слизистые, оболочки половых органов и кожу промежности, Так, по данным J.A. Alspaugb (2001), катетеризация мочевого пузыря способствует развитию кандидурии у 80% больных. У большинства пациентов возникает бессимптомная кандидурия в результате колонизации Candida spp. нижних отделов мочевых путей.
Клинические проявления цистита, обусловленного Candida spp. не отличаются от симптомов бактериального цистита (Wise G.J.,1993). В настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения системных антимикотиксв при кандидурии с признаками инфекции мочевых путей (Richardson M.D., 1998; Alspaugb J.A., 2001). Для лечения кандидурии и кандидоза мочевых путей у детей назначают флу- коназол (дифлюкан) в дозе 3 мг/кг/сут (для подростков — 200 мг/сут) в течение 7-14 дней, Использование других азольных антимикотиков (кетоконазола, итраконазола) для лечения кандидоза мочевых путей нецелесообразно, поскольку они нерастворимы в воде и концентрация активного препарата в моче недостаточна для подавления роста Candida spp. (Ric.bardson M.D., 1998; RexJ.H., 2000).
Весьма распространенной ошибкой в лечении кандидоза мочевых путей является назначение неабсорбируемых полиеновых антимикоти- ков: нистатина и леворииа, которые практически но всасываются в желудочно-кишечном тракте и не попадают в мочу (Н.Н. Климко, 2002).
Таким образом, в течение первых 2-3 сут после установления диагноза острого цистита назначают эмпирически наиболее чувствительный антибиотик к флоре, распространенной в конкретном регионе. В последующие сроки лечения назначаются антибиотики и антибактериальные препараты, к которым выделенная флора имеет чувствительность.
Сроки лечения острого (рецидивирующего) цистита — до 7 суток, хронического цистита — от 1 до 6 мес с периодической их заменой с учетом возможности смены флоры, возникших осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.
К типичным ошибкам при проведении антибиотикотерапии у детей с острой рецидивирующей и хронической инфекцией нижних мочевых путей Л.С. Страчунский и соавт. (2000) относят:
1, Выбор препарата без учета спектра активности, особенностей фармакокинетики и нежелательных лекарственных реакций.
а)              при острой инфекции мочевых путей у детей не следует назначать цефалоспорины 1-го поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры;
б)              когримаксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекции мочевых путей из-за высокой резистентности к Е. coli, а котрпмаксазол еще и из-за высокого риска развития тяжелых Н ЛР, таких как Стивенса;
в)              фторхинолоны у детей, как правило, не применяются вследствие риска развития хондропатии. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.
В комплексе лечения инфекций мочевых путей возможно применение фитотерапии.
В составе комплексной терапии обострений и в качестве профилактики рецидивов целесообразно назначение растительного лекарственного препарата Канефрон Н*. Препарат обладает комп- + Канефрон И (БнонорикаЛГ, Германия) - капли для приема внутрь во флаконах шgt; 100 мл и драже по GO шг. в упаковке.
лексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим. Канефрон II повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания Применяется длительно: у грудных детей — по 10 капель 3 раза в сутки, у дошкольников — по 15 капель 3 раза в сутки, у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки.
Таким образом, целесообразность назначения фармакопрепаратов и физиотерапии в комплексном лечении различных форм циститов не вызывает сомнения. Однако до настоящего времени не выработаны конкретные обоснования этого лечения. Чаще всего в различных лечебных учреждениях подход к этому вопросу эмпирический. Необходимы дальнейшие углубленные изучения данного вопроса. Важное место должно бы гь отведено исследованию морфоструктуры стенки мочевого пузыря на различных этапах проводимого лечения, а также оценки степени восстановления функциональных способностей мочевого пузыря
Многолетние наблюдения за большой группой детей с различными вариантами воспаления мочевого пузьтя позволили нам сформулировать основные ошибки лечения рецидивирующего цистита:

• необоснованное назначение антибактериальных препаратов без учета результатов посева мочи;
• необоснованное назначение коротких либо чрезмерно продолжительных курсов лечения антибактериальными препаратами;
• стандартное (шаблонное) назначение физиотерапии;

•широкое и необоснованное применение внутрицувырцых инстилляций у детей;

• терапия цистита, основанная на визуальной оценке слизистой оболочки без учета ес морфологической структуры и выраженности воспаления;
• лечение цистита без адекватной диагностики формы вульвита и без учета гормональных нарушений;
• неадекватное уродинамическое обследование и лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания;
• неадекватная терапия послеоперационного цистита.

Конечным результатом фармакотерапии любого заболевания,
безусловно, должно быть устранение факторов, приводящих к его развитию (Зайцев А.В., 2000). Однако пока этиология каждой эндоскопической формы острого рецидивирующего и хронического циститов остается неизвестной, лечение их будет эмпирическим.
Для нормального функционирования биологических систем необходима определенная эпергонасьпценность внутриклеточной плазмы Включение в комплексную терапию циститов воздействий ультразвуком, низкоинтенсивным лазерным излучением и постоянным или импульсным магнитным полем позволяет упорядочить биоэнергетические процессы в клетках (Родоман В.Е. и др., 1995; Слепцова Т,К. и др., 1995; Лоран О.Б. и др., 1995; 1996). Лазерное излучение увеличивает количество активных капилляров на 30-50% и резко повышает насыщение тканей кислородом в результате изменения конформационных свойств гемоглобина, что приводит к активации всех ферментных систем тканей. Последующие сеансы лазерной терапии активируют клеточные элементы системы мопонуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих ангиогенез и клеточную пролиферацию, и улучшают артериальную микроциркуляцию. Сочетание медикаментозных средств с лазерным излучением для коррекции имммунных реакций может дать синергический эффект (В.И. Козлов и др., 1992, 1993; В.Е. Иларионов, 1994; В.В. Авдошин, М.М. Андрюхин, 1996; Г9.А. Гайдашев, 1996, 1998).
Восстанавливая системы внутриорганной связи, лазерное излучение опосредованно восстанавливает адаптационные механизмы Мы полагаем, что фотоны лазерного света позволяют, несмотря на незначительную энергоемкость их, ликвидировать дефицит энергии па уровне информационного сегмен га адаптационных реакций. Этим предположительно можно объяснить лечебный эффект лазерного излучения при его минимальных дозах, микроскопических по сравнению с энергообменом целого организма или его отдельных органов (Байбсков И.М. и др., 1991, Гримблатов Б.М. и др., 1991; Гримбла, 1992; Букам Л.П., 1993; Авдошин В.В., 1993; Авдошин В.В. и др., 1995; Клебанов Г. И. и др., 1995).
Как показали экспериментальные исследования, низкоинтенсивное лазерное излучение активирует митохондрии энергетической системы клетки.
Изучение воздействия гелий-нсонового лазера на биоэнергетические процессы в клетках нейрона и электронно-микроскопические исследования показали, что происходят деполяризация клеточной мембраны, учащение импульсной активности нейрона, активация ядерпо-цитоплазматических отношений, усиление биоэнергетических процессов, активное использование псрскисных соединений в не р ок с и д а з по й реа к ц ии.
Лазерное излучение воздействует на периферические нервы с ускорением нервных импульсов и соответствующей рефлекторной реакции на гуморальную активность клетки (увеличение содержания АТФ в митохондриях, снижение активности холинэстеразы), приводит к местной и пространственной синхронизации биопотенциалов и процессов деполяризации головного мозга, что обеспечивает восстановление уровня нервно-мышечной возбудимости с ослаблением интенсивности стрессовых реакций (Авдошин В В. и др., 1995; Зубкова и др., 1995).
В многочисленных экспериментах нс выявлено отрицательного влияния лазерного излучения на состав и функции крови (Боборе- ко Ь.А. идр., 1989).
Экспериментальные и клинические данные подтверждают, что сочетанное воздействие иизкоинтенс ивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля более энергоемкое, чем изолированное низкоиитенеивное лазерное излучение При сочетанном воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля на одну и ту же область биологического объекта происходит не простое суммирование однонаправленного действия, а качественно новые процессы. Энергия квантов низкоинтенсивного лазерного излучения нарушает электролитические связи между ионами, между молекулами воды и ионами. Постоянное магнитное поле способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов в процессе сочетанного воздействия. При сочетанном магнитолазерном воздействии, особенно на глубоко расположенные патологические очаги, более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение ближней инфракрасной части спектра (Полонский А.К,, 1985; Авдошин В.В. и др., 1995; Родоман В.Е. и др., 1995; Родоман идр., 1995; Гайдышев Э.А., 1998).
В.А. Афанасьев и соавт. (1997) у 42 девочек использовали обычные, широко известные в практике методы лечения различных видов циститов, а у 20 пациентов — интраорганное лазерное излучение. По окончании курса лечения определили, что при применении лазерного излучения были получены положительные результаты в значительно большем проценте, чем при обычном лечении. Так, продолжительность дизурических явлений сократилась в 1,5 раза, лейкоцитурия уменьшилась в 2 раза, цистоскопическая картина нормализовалась у 18 из 20 обследованных девочек, тогда как при обычном лечении соответственно у половины больных, у 'Д пациенток и у 7 из 42 обследованных,
И.В. Казанская и соавт. (1996) применили лазерные медицинские транскутанные полупроводниковые установки у 42 деьочек. Курс лазеротерапии при остром цистите состоял из 2-4 дней. У 38 пациенток авторы наблюдали положительную динамику с купированием воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, в том числе у 7 из 8 девочек с буллезным циститом. После первой процедуры, как привило, уменьшался или совсем исчезал болевой синдром, уменьшалось число мочеиспусканий, увеличивалась эффективная вместимость мочевого пузыря. Практически у всех пациентов с гиперрефлексией мочевого пузыря авторы наблюдали увеличение объема мочевого пузыря в среднем в 2 раза. При цистоскопии отмечено уменьшение или полное исчезновение гиперемии и отечности слизистой оболочки мочевого пузыря и инъекции кровеносных сосудов. При геморрагических циститах исчезали петехиальные кровоизлияния на стенке мочевого пузыря.
Ряд клиницистов с успехом применяют электрофорез с растворами гидрокортизона, уретропина и т.д. (Пугаев А.Г. и др., 1998).
Представляется целесообразным выделение в особую форму послеоперационного цистита, несмотря на его полиэтиологичность (Пугачев А.Г, Князькина О.М., 2001). Это важно для профилактики, диагностики и лечения этой формы цистита, которой раньше не уделялось должного внимания.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о сложности патогенеза послеоперационного цистита, а в связи с этим о больших трудностях его лечения. Многие клиницисты в последние годы существенно изменили основные принципы лечения этого вида цистита: антибактериальная терапия стала шире дополняться, а в ряде случаев замещаться физиотерапевтическими и лучевыми методами, в том числе и лазерными, а также иммуностимуляцией.
Для лечения послеоперационного цистита осуществляют либо внутриорганное (внутрипузырное) трансуретральное подведение лазерного излучения через гибкий световод (излучение гелий-неоновых лазеров), либо транскутанное подведение излучения полупроводниковых лазеров (Якушев В.И. и др., 1988; Тиллабаев Р.С., 1995, Гайдашев Э.А., 1995, и др., 1996; Любимова И.И. и др., 1997; Алексеева В.Е., 1998).
Для реабилитации оперированных детей А.С. Аюбаеь и соавт. (1989), К.С. Ормантаев и соавт. (1991) применили, помимо антибактериальных препаратов и местного лечения, интраорганную низкоинтенсивную лазерную терапию гелий-неоновыми аппаратами ЛГ-75,
УЛФ 1 и УЛФ-2, генерирующими инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 632,8 нм.
Особый интерес представляет экспериментальная работа О.М Князькиной (2001), установившей, что экссудативная реакция в послеоперационном поле достигает пика к 2--3 сут после операции. А с 4-х сут эта реакция начинает затихать и на смену ей выявляется мезенхимальная реакция, отражающая инициальный момент развития репаративной фазы. Исходя из этих данных автор обосновала необходимость начала УВЧ-терапии с 4-х суток после операции. Формирование мезенхимальной реакции заканчивается к 7 сут, после чего начинает формироваться грануляционная ткань. Поэтому применение лазеротерапии необходимо начинать с 7-х сут после операции. Иммуномодулирующие действия лазеротерапии оказываются наиболее эффективными для адекватного развития мезенхимальной реакции, именно в эти сроки послеоперационного периода.
В комплексе лечебных мероприятий хронического цистита (булез- ного, гранулярного) у детей включают фармакологические препараты медиаторного действия в зависимости от вида дисфункции мочевого пузыря (при гиперрефлексии — ацеклидин), стимуляторы тканевого дыхания (рибофлавина мононуклеотид) и средства, улучшающие капиллярное кровообращение (компламин) (Ссймивс- кий Д.А. и соавт., 1988).
Определенное место в комплексной терапии занимают внутрипу- зырные инстилляции.
Виутрипузырная терапия рецидивирующего цистита у детей
На преимущества внутрипузырного введения лекарственных препаратов по сравнению с пероральной фармакотерапией неоднократно ссылались А.В. Князькина (2001), Зайцев (2000), В.С.Липский (2001). В то же время данное лечение считают эмп ирическим и неспецифическим. Виутрипузырная терапия связана с регулярной катетеризацией мочевого пузыря, опасностью развития мочевой инфекции и тягостна для больных. Для внутрипузырных инстилляций применяют масло облепихи, масло шиповника, протаргол, колларгол, нитрат серебра, раствор ионизированного серебра, димакоид, но до сих пор нет обоснованных показаний для их применения.
Наиболее частым показанием для инстилляций служит буллезный, буллезно-фибринозный, гранулярный и папиллярный цистит. Для лечения этих эндоскопических форм традиционно используют 0.25/? раствор нитрата серебра (ляпис), который применяют в возрастающей концентрации (1:20 000; 1:10 000; 1:5000; 1:1000; 1:500) до 10-15 дней. Препарат вводят в мочевой пузырь на 15-30 мин Достаточно часто для лечения буллезного цистита и псевдополипоза используют инстилляции 0,5—1% раствора протаргола, 1-2% раствора колларгола.
На протяжении последних 5 лет для лечения буллезного, буллезно-фибринозного с плоскоклеточной метаплазией зпителия и фибринозного цистита стали применять диметилсульфоксид (димексид, ДМСО, RIMSO-50) (Алферов С.М., 2005). Сначала у детей совершают инстилляцию один раз в неделю, а затем 2 раза в неделю на протяжении 4-8 нед.
Диметилсульфоксид проникает через биологические мембраны, оказывает противовоспалительное, аналгетическос, болеутоляющее и фибринолитическое действие. Кроме того, ДМСО вызывает мышечную релаксацию, стимуляцию тучных клеток и растворение коллагена (Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С., 2001). Препарат ДМСО у детей с буллезным циститом применяют при лимфангиэкта- зии с выраженными явлениями склероза и признаками продуктивного воспаления с экссудативным компонентом.
Однако препарат плохо переносят дети младшего возраста, у многих из них возникает выраженная дизурия, раствор плохо удерживается в мочевом пузыре.
Детям с буллезным, буллезно фибринозным и фибринозным циститом с выраженными явлениями склероза подслизистого слоя и отеком собственной пластинки слизистой оболочки проводят инстилляции комплексного раствора в составе 10 мл 0,5% раствора (5 мл 1% раствора) диоксидина, 1мл экстракта алоэ жидкого для инъекций, 2,5 мл (62,5 мг) гидрокортизона ацетата, 7 мл 0,25% раствора новокаина. Такой раствор вводят ежедневно на 1-2 ч на протяжении 10-14 дней.
Комбинированный раствор успешно применяли в Московском НИИ урологии. Осложнений при внутрипузырном введении не отмечали. После инстилляций быстро уменьшается или исчезает отек слизистой оболочки, уменьшаются размеры и количество булл, гиперемия слизистой оболочки, а также площадь фибринозных наложений. Менее выраженный и кратковременный эффект отмечен у детей с буллезно-фибринозным и фибринозным циститом, с плоскоклеточной метаплазией эпителия
Малоутешительные результаты эмпирического подбора лекарств для впутрипузьтрпых инстилляций потребовали поисков новых
20 Детская урология методов патогенетической терапии. Она должна назначаться с учетом морфологических исследований, слизистой, а также мочи. Особенно это касается инстилляций.
Необходимо учитывать, что вызванная химическими или физическими методами деструкция эпителиальных клеточных элементов слизистой является одним из вариантов антигенной стимуляции, врезилътате которой наступает неспецифическая гиперплазия лимфоидной ткани,
Абсолютным противопоказанием к эндовезикальному введению лекарств является любая форма цистита, осложненного ПМР.
Внутриполостные инстилляции абсолютно противопоказаны детям с любой формой катарального цистита; пациентам с буллезным циститом в результате врожденного лимфангиоматоза, а также с другими неинфицированными формами буллезного цистита.
Показания к внутрипузырным инстилляциям: буллезно-фибринозный и фибринозный цистит с плоскоклеточной метаплазией эпителия; инфицированный буллезный цистит с морфологической картиной лимфангиэктазии или единичными лимфоидными фолликулами, отеком и склерозом в подслизистом слое собственной пластинки слизистой оболочки (морфологические признаки воспаления) (Кудрявцев Ю.В., Алферов С.М., 2005).
Строгое ограничение показаний к внутрипузырным инстилляциям у больных буллезным, буллезно-фибринозным и фибринозным циститом позволит избежать ятрогенного инфицирования мочевого пузыря госпитальными штаммами, а также существенно улучшить результаты лечения и снизить вероятность перехода гиперплазии в метаплазию.
Физиотерапевтические методы лечения рецидивирующего цистита у детей
Недостатки эмпирического подбора для выбора комплексного лечения различных форм рецидивирующего цистита коснулись и физических методов лечения. Предложено множество различных физических методов лечения хронического цистита: токи надтоналыНй частоты, магнитотерапия, электрофорез и многие другие.
Токи падтональной частоты вызывают в тканях тихий электрический разряд, в результате чего активизируются гемодинамика и tdo- фика тканей, снижается болевая чувствительность, снимается спазм сосудов, уменьшается воспалительная реакция. Для лечения токами
надтональной частоты используется аппарат «Ультратон-ТНЧ-10-1» с набором стеклянных газоразрядных электродов. Осуществляют надлонное воздействие мощностью от 3 до 6 Вт. Продолжительность процедуры от 5 до 15 мин. Курс лечения 7-10 ежедневных сеансов.
ТНЧ-терапия применяется при фибринозном цистите, любой форме буллезною и катарального цистита. Метод является более приемлем у детей с гемангиоматозом, лимфангиоматозом и лимфангиэктазиеч.
Противопоказания: острый и геморрагический цистит, послеоперационный цистит в сроки до 1 мес после операции, констатация макрогематурии.
Магнитогерапию осуществляют аппаратом «Полюс-1» по двухин- дукторной методике, индукторы прямоугольные, величина индукции 12,5-25 мТл. Продолжительность воздействия 15-20 мин ежедневно. Курс лечения 7-10 сеансов.
Магнитотерапию применяют у больных с любой формой бактери- алпного катарального и буллезного цистита.
Противопоказания: острый цистит, геморрагический цистит, фибринозный цистит, буллезно-фибринозный цистит, диагностирование макрогематурии, ранние сроки после перенесенной операции на мочевом пузыре (до 4 нед).
Электрофорез проводится по брюшно-крестцовой методике. С анода над лоном вводят раствор медикаментозного вещества (антибиотики, антисептики, гидрокортизон). Продолжительность процедуры 15-20 мин ежедневно. Курс лечения 10 сеансов.
Электрофорез можно применять при любой эндоскопической форме бактериального цистита.
Противопоказания, неинфицированный катаральный цистит с гемангиоматозом, неинфицированный буллезный цистит с лимфан- гиоматезом, острый цистит, геморрагический цистит, послеоперационный цистит в сроки до 1 мес после операции на мочевом пузыре, констатация макрогематурии.
Показаниями для электрофореза раствора гидрокортизона являются те морфологические формы рецидивирующего цистита, при которых отмечаются выраженный склероз и отек собственной пластинки слизистой оболочки, а макроскопически имеются выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря. Этот метод показан и для профилактики склеротических процессов в собственной пластинке слизистой оболочки при любой форме рецидивирующего цистита в качестве завершающего этапа лечения. Противопоказаний метод не имеет.
Основываясь на многолетнем опыте лечения различных форм рецидивирующего цистита с учетом результатов морфологического исследования биоптатов, большинство клиницистов рекомендуют следующие физиотерапевтические методы для каждой эндоскопической формы цистита.
Рецидивирующий катаральный цистит:

• бактериальный без гемангисматоза — электрофорез антисептиков и антибиотиков;
• бактериальный с гемангиоматозом — электрофорез антисептиков и антибиотиков, ТНЧ.

Рецидивирующий буллезный цистит:

• любая форма буллезного абактериального цистита — ТНЧ, электрофорез гидрокортизона;
• ^бактериальный буллезный цистит с лимфангиоматозом и лим- фангиэктазией — ТПЧ, магнитотерапия;
• бактериальный буллезный цистит с лимфангиоматозом и лим- фангиэктазией — электрофорез с антибиотиками, антисептиками, с гидрокортизоном, ТЫЧ;
• бактериальный буллезный цистит с лимфоидными фолликулами — электрофорез с гидрокортизоном, антисептиком, антибиотиком, ТНЧ;
• фибринозный цистит: абактериальный — ТНЧ, электрофорез гидрокортизона;
• бактериальный — электрофорез с антисептиками, антибиотиками, с гидрокортизоном, ТНЧ,

Предложенные показания позволяют избежать эмпирического подбора лечебных мероприятий и обеспечивают применение патогенетически обоснованных физиотерапевтических методов лечения (Алферов С.М., 2002).
Иммунотерапия у детей с рецидивирующим циститом
При хропизации инфекционного процесса значительно изменяется состояние иммунной системы. В настоящее время известно, что при большинстве инфекций, передаваемых половым путем, иммунная система функционирует неадекватно, над защитными реакциями преобладают иммунопатологические (Кулаков В.И., 2002). В схему лечения таких инфекций добавляют препараты, воздействующие на неспецифическую активность организма (адаптогены и протеолитические ферменты).
Из адаптогенов применяют сапарал, элеутерококк, настойку аралии, пантокрин, настойку лимонника, настойку левзеи, настойку корня женьшеня, экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело, трипсин, рибонуклеазу, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Из протеолитических ферментов назначают оразу внутрь в сутки во время еды в течение всего курса антибактериальной терапии. У половозрелых девочек в преддверие влагалища вводят Апилак — гранулы оразы в свечах. Уретру, преддверие влагалище и цервикальный канал обрабатывали 5% раствором химотрипсина.
Считается, что протеолитические ферменты способствуют рассасыванию воспаления и спаек, высвобождают возбудитель и делают его доступным для воздействия антибиотиков. Кроме того, их эффект связан с разрушением блокирующих интерфероновую систему белков и восстановлением в какой-то степени интерфе- ронобразующей способности клеток (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001).
Учитывая результаты иммунологических исследований у девочек с буллезкым и фибринозным циститом (значительное увеличение содержания естественных киллеров — СП16+-лимфоцитов и снижение уровня С04+-клеток), С.М. Алферов, 2005 использовал рекомбинантный а2Ь-интерферон — виферон.
Как противовирусный и иммуномодулирующий препарат, виферон хорошо зарекомендовал себя в детской практике при лечении часто рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций (Чеботарева Т.А. и др., 2000).
С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после лечения антибиотиками обязательно применяют бифидумбактерин или ацилакт ректально и вагинально в течение 2-3 нед,
Коррекция нейрогенных нарушений мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом
Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у девочек с различными формами рецидивирующего цистита во многом определяется патоморфологическими изменениями слизистой оболочки, инфекцией, гипоэстрогенией и миелодисплазией. У больных бактериальным катаральным циститом с морфологическими признаками воспаления без врожденного гемангиоматоза подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой оболочки нейрогенные нарушения обратимы (гиперсснсорный норморефлекторный мочевой пузырь и идеопатичег кая гиперактивиость детрузора). Эти формы нейрогенных дисфункций купируются после 1-2 курсов комплексной антибактериальной терапии и физиотерапии даже без применения антихолинергических препаратов (детрузитол, толтеродин). У дегей с неосложненным катаральным антибактериальным циститом с морфологической картиной врожденного гемангиоматоза собственной пластинки слизистой оболочки и spina btfidae рассчитывать на быструю обратимость нейрогенной дисфункции нельзя.
У детей с так называемым абактериальным катаральным циститом нейрогенные нарушения мочевого пузыря не являются прямым следствием воспалительных изменений. У таких больных чаще имеется врожденное нарушение иннервации мочевого пузыря, обусловленное сочетанием таких врожденных пороков, как миелодисплазия и гемангиоматоз слизистой оболочки. При этом возрастает вероятность нарушения координации симпатических и парасимпатических рецепторов, а нарушения детрузорно-сфинктерных координаций не связаны с воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. В генезе нейрогенных дисфункций определенную роль играют гипо- эс грогенные состояния.
Больным с этой формой цистита показано длительное лечение антихолинергическими препаратами. Назначают детрузитол (толтеродина L-тартрат) курсами от 1 до 3 мес. Положительный результат комплексной терапии отмечается только у девочек с гиперсенсорным норморефлекторным мочевым пузырем и у отдельных больных с идеопатической гиперактивностью детрузора; пациенты с бактериальным буллезным циститом, у которых при морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря диагностированы лимфоидные фолликулы с морфологическими признаками перенесенного воспаления (лейкоцитарные и лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз собственной пластинки слизистой и подслизистою слоя). В этих наблюдениях не выявляются больные, имеющие spina btfidae. Поэтому пациенткам данной группы после проведения курсов противовоспалительной терапии и физиотерапии показано назначение коротких курсов (до 1мес) детрузитола по 1 мес) детрузитола по 2 раза в сут, детям 4-11 лет; по 2 мг 2 раза в сут, детям 11-17 лет.
Терапия нейрогенных нарушений наименее успешна у больных с бактериальной формой буллезного цистита, нейрогенной гиперактивностью детрузора и врожденным лимфангиоматозом. При таком
морфологическом варианте, осложненном инфекцией, имеются значительные локусы очагового или очагово-диффузного склероза, лейкоцитарные и лимфомакрофагальные инфильтраты. Санация мочевого пузыря у таких больных не влияет на длительные нейрогенные расстройства. Кроме продолжительной антибактериальной терапии, эти больные нуждаются в длительном лечении детрузитолом.
Уродинамика не улучшается и у тех больных с абактериальной формой буллезного цистита, которые имеют идеопатическую и нейрогенную гиперактивность детрузора и spina bifidae. У них при морфологическом исследовании диагностируют врожденный лимфоан- гиомэтоз без признаков воспаления. Эти пациенты не нуждаются в предварительной санации мочевых путей. Им также не показаны инстилляции и внутрипузырная лазеротерапия перед лечением нейрогенных расстройств. В этих случаях необходима длительная коррекция нейрогенных нарушений антихолинергическими препаратами,
Для пациентов с рецидивирующим фибринозным циститом характерно длительное и безуспешное лечение как фибринозного цистита, так и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. У всех детей с фибринозным циститом независимо от степени нейрогенных нарушений в биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия. Однако у девочек с нейрогенной г