Распространенность. Травмы — одна из главных причин летальности у детей. По данным К У. Ашкрафт (1996), у детей в возрасте от 1 до 4 лет летальность достигает 44% всех причин смертей, от 5 до 9 лет — 51%, а от 10 до 14 лет — 58%. Травма мочеполовых органов у детей составляет 5?6 всех повреждений (Morphy J.P., 1990). В последние годы в связи с ростом и развитием автомобильного транспорта закрытые повреждения мочеполовых органов, часто в сочетании с травмами других органов, значительно увеличились во всех странах мира. Комбинированные и сочетанные травмы часто затрудняют диагностику повреждений мочевой системы. Бытовой и спортивный травматизм наблюдается реже, чем уличный и транспортный (до 75% по Ю.Э, Рудину и соавт., 2006). Наибольшее число травм регистрируется в начале учебного года, а также в каникулярные месяцы, особенно весной.
Чаще всего происходит травма почки, на втором месте стоят травмы мочеиспускательного канала и органов мошонки (Beaver В., Holler J., 1996; Brown S.L. et al., 1998; и др.), реже встречаются повреждения мочевого пузыря и особенно редко — мочеточника и полового члена.
Закрытые повреждения почки. Частое повреждение почек по сравнению с другими органами мочеполовой системы объясняется тем, что у детей костно-мышечная структура в меньшей степени выполняет защитную функцию, чем у взрослолго человека. У многих пациентов детского возраста в поврежденной почке обнаруживаются врожденные обструкции, аномалии положения, опухоли — от 3,8 до 20% наблюдений (Ашкрзфт К.У., 1996; Рудин О.Э. идр., 2006), которые создают более благоприятные условия для повреждения почки при любой травме, даже незначительной.
Повреждению почки способств}гст и ее не очень прочная фиксация в ретроперитонеальном пространстве. При прямом ударе почка может быть прижата к ребрам или позвоночнику с повреждением паренхимы. При падении и резком торможении при дорожно-транспортном проишсствии иногда происходит разрыв прилоханочного отдела или повреждение и даже отрыв почечной ложки. Крайне редко
у детей наблюдается изолированный иосттравматическнй тромбоз почечной артерии (Головко Ю И,, 2005; и др.).
Указанные особенности окружающих почку тканей у детей, по- видимому, являются причиной закрытых ушибов или ушибленных pa EI паренхимы в 85% случаев.
Широкое внедрение в практику детских урологов эндоскопических методов исследования является причиной возникновения травм лоханки и паренхимы почки при ее катетеризации, выполнении ретроградной пиелограммы, паранефральной блокады, чрескожной пункционной нефростомы и т.д.
Патогенез. Распространенность и глубина морфоструктурных изменений зависят от вида и силы травматического воздействия: от повреждения окружающей почку жировой клетчатки, разрыва фиброзной капсулы и надрыва коркового слоя паренхимы до разрывов паренхимы с проникновением в лоханку. У детей редко возникают полное размозжение почки и ее отрыв от сосудистой ножки.
Клиническая картина, Основным симптомом травмы почки является боль в поясничной области или в соответствующей половине живота. При изолированных повреждениях, которые наблюдаются в 78% наблюдений, этот симптом отмечается у 80-95% детей, при сочетаньых— у 10-20%. Характер боли практически не зависит от тяжести травмы почки. Чаще боль постоянная, тупая, реже острая или приступообразная. При пальпации определяются напряжение мышц поясницы и симптомы раздражения брюшины.
При сочетанных повреждениях боль локализуется в области других органов, поэтому повреждение почки диагностируют в более поздние сроки.
При осмотре явных признаков повреждения при закрытой травме не выявляется. Иногда бывает припухлость в поясничной области, которая может увеличиваться в течение нескольких суток в связи с образованием паранефральной гематомы или урогематомы. У дегей младшего возраста в ряде случаев эти гематомы могут распространяться по забрюшинной клетчатке от диафрагмы до таза. В последующие сутки в зависимости от тяжести травмы наступает «организация» урогематомы с нарушением венозного оттока крови и фиксированным изгибом мочеточников.
При ушибе и субкапсулярных повреждениях почки околопочеч- ные гематомы обычно не выявляются. Данные о гемоглобине, гема- токрите и артериальном давлении помечают в диагностике.
Другим постоянным симптомом травмы почки является гематурия (у 80-90% детей) — от микрогематурии до профузного кровотечения. Нарастание гематурии свидетельствует о серьезной травме, У 10-20% детей травма почки не сопровождается гематурией (Taylor G. et al., 1988; Stalker H et al., 1990; и др.). В отдельных случаях при полном размозжении почки, отрыве сосудистой ножки, обтурации мочеточника сгустком крови гематурия также может отсутствовать (Голоько Ю.И. и др., 2005; и др.). В ряде наблюдений при повреждении паренхимы почки и фиброзной капсулы гематурия за короткий срок уменьшается, а порой и исчезает, а кровотечение продолжается: кровь поступает в забрюшинное пространство (Люлько А.В., 1981; и др.). Гематурия долго сохраняется при субкапсулярном повреждении. Отмечаются анемия, снижение артериального давления, ослабление и учащение пульса. В ряде случаев возникает вторичное кровотечение вследствие отторжения тромба, септической зрозии сосуда или нагноения травматического инфаркта паренхимы. Сроки проявления вторичного кровотечения колеблются от 8-10 дней до 3-4 нсд.
ГГри профузной гематурии возможна тампонада мочевого пузыря: увеличенный пузырь пальпируется в виде опухоли, мочеиспускание нарушено. Ребенок натуживается, но освободить пузырь от мочи не удается даже при катетеризации.
При травме почки, обусловленной эндоскопическими вмешательствами, диагноз устанавливают после пробуждения ребенка от наркоза (гематурию чаще связывают с травмой задней уретры). Через несколько часов после вмешательства у детей возникают озноб, боль в поясничной области или животе, повышается температура.
Диагностика. При изолированном, а не сочетанном повреждении почки диагностика не представляет больших трудностей: анамнестические сведения, кровоизлияние в поясничной области, боль в этой области или в животе, гематурия, снижение гемоглобина и артериального давления дают основание для установления правильного диагноза. При УЗИ и на обзорной рентгенограмме контуры почки обычно нс прослеживаются, Наиболее точно установить диагноз позволяет компьютерная томография живота, она уточняет и степень повреждения. В клинической практике на основании данных компьютер]гой томографии выделяют 5 степеней повреждения почки: I степень — небольшое паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечного скопления жидкости; II степень — частичное повреждение почки или небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном про
странстве; III степень — выраженное повреждение или значительное околоренальное скопление жидкости; IV степень — размозженная почка и V степень — повреждение сосудов почки (Karp М. et al., 1986, Morey А., 2002 и др.).
При отсутствии возможности проведения компьютерной томографии необходимо выполнить инфузионную экскреторную урогра- фию. При этом исследовании обнаруживаются нечеткие контуры почки, затекание контрастного вещества в паренхиму или под капсулу почки, в окололочечное пространство и т.д. При субкапсулярном повреждении видны выпячивание контура почки, деформация или дефект заполнения чашечек (Люльке А.В., Романенко А.Е., 1981; и др.). При полных поперечных разрывах отмечают фрагментации ткани почки и затек контрастного вещества за ее пределы. В неясных случаях, а также для уточнения локализации повреждения почки прибегают к радионуклидному исследованию, которое позволяет выявить даже незначительные травмы почки.
Ретроградная пиелография, хромоцистоскопия в последние годы в детской урологии не применяются.
Диагностика открытого повреждения почки не вызывает затруднений.
При сочетанных травмах почку обследуют только после выведения больного из шока.
Лечение. Даже при подозрении на травму почки ребенок обязательно должен быть госпитализирован в стационар.
Выбор вида лечения определяется общим состоянием ребенка и степенью повреждения почки.
При отсутствии внутреннего кровотечения, урогематомы и удовлетворительном общем состоянии пациента лечение консервативное Это в первую очередь касается ушиба почки, котирый наблюдается у 85% детей. Назначают строгий постельный режим сроком до 2 нед, и только через 1,5-2 мес больному разрешается активный образ жизни В стационаре применяют болеутоляющие и противовоспалительные средства. При минимальной гематурии назначают кровоостанавливающие средства. Требуется постоянное врачебное наблюдение за ребенком — необходимо помнить о возможности двухфазового разрыва почки, вторичных и поздних кровотечений. По выписке из стационара необходимо постоянное наблюдение за ребенком, на протяжении первых 2 лет периодически исследуют функцию почек.
Оперативное вмешательство по поводу травмы почки выполняется у 19,4% детей (Рудин ТО.Э. и др., 2006). Выделяют экстренные
и отсроченные показания к операции. Основными показаниями к отсроченным операциям является всзможность выполнения оперативного вмешательства не на высоте кровотечения из почки, а после ликвидации его консервативными мероприятиями, проводимыми в течение короткого срока — от 1 до 3 сут (Ашкрафт К.У., 1996; Рудин Ф.Е., 2006; и др.). За эти сутки четко определяется демаркационная граница нежизнеспособной и функционирующей ткани почки, что позволяет ограничиться экономной резекцией почки.
При констатации на компьютерной томограмме 3-4 и 5 степени показано экстренное оперативное вмешательство (Karp et а]., 1986, Рудин Ю.Э. и соавт., 2006). Для этих степеней характерно значительное ухудшение общего состояния ребенка, интенсивная гематурия, снижение артериального давления, учащение и ослабление пульса, анемия, перитонеальные симптомы.
Экстренное оперативное вмешательство показано и при тяжелых сочетанных повреждениях. Но его выполняют только после ликвидации шока.
Перед операцией нужно иметь объективные сведения о функционировании контрлатеральной почки (данные экскреторной уриграфии и компьютерной томографии, УЗИ и радионуклидного исследования). При экстренном оперативном вмешательстве, по поводу массивного кровотечения из паренхимы или сосудистой ножки почки, при отсутствии сведений о функции контралатеральной почки во время выполнения операции необходимо определить наличие этой почки. Основной целью оперативного вмешательства является максимальное сохранение функционирующей паренхимы (в главе «Единственная почка» представлены сведения о состоянии функционирующей ночки в процессе роста и развития детского организма).
Удаляют нежизнеспособные размозженные участки почечной паренхимы, околопочечную гематому. Обнаруженные разрывы паренхимы и лоханки ушивают узловыми швами (хромированный кетгут, викрил). Устанавливают нефростому, дренируют околопо- чечное пространство. Иногда для остановки паренхиматозного кровотечения рану тампонируют раздавленными участками поясничной мышцы. При полном размозжении почки, отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия.
При комбинированном сочетанном повреждении органов брюшной полости и почки или подозрении на него лапаротомпым доступом проводят ревизию этих областей.
При повреждении гючки в результате выполнения различных эндоскопических вмешательств показано консервативное лечение: постельный режим, холод на поясничную область, антибактериальная и кровоостанавливающая терапия. При нарастании клинических симптомов, ухудшении общего состояния ребенка прибегают к ревизии поврежденной почки.
Повреждение мочеточника у детей встречается крайне редко, что обусловлено его большой эластичностью и подвижностью. Только при очень сильном и резком ударе, когда мочеточник прижимается к отросткам позвоночника, происходит его повреждение. Травма часто происходит при эндоскопических манипуляциях или во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости или в области таза. В большинстве случаев травма локализуется в нижней трети мочеточника, при сочетанном переломе таза и при слепой травме — в прмлоханочном отделе (Ашкрафт К., 1996; и др.). Различают ушиб мочеточника, его неполный разрыв и полный разрыв сгенки.
Клиническая картина. Ушибы и неполный разрыв мочеточника практически нс имеют четких симптомов, нередко маскируются повреждением органов брюшной полости и диагностируются крайне редко. Клинические симптомы полного разрыва моче! очника — боль в области травмы и напряжение мышц передней брюшной стенки. При повреждении мочеточника во время операции или эндоскопических манипуляций отмечают боль в области травмы, мочевой затек или истечение мочи из раны.
Диагностика. Диагноз устанавливают после определения мочевых затеков, урогемагомы, мочевых свищей. При выполнении экскреторной урограммы (сохранная функция почки) в забрюшданой области обнаруживают затек контрастного вещества. Диагноз подтверждается ретроградной уретеропиелографией.
Лечение ушиба или частичного повреждения стенки мочеточника консервативное: антибиотикотерапия, для профилактики развития стеноза мочеточника и периуретернта назначают кортикостероиды, лидазу, стекловидное тело. К катетеризации (осторожно!) прибегают только у детей старшего возраста. У пациентов младшей возрастной группы целесообразно отказаться от этого эндоскопического вмешательства во избежание возникновения осложнений — перфорации стенки мочеточника (необходимо учитывать диаметр мочеточника у маленького ребенка).
При полном разрыве стенки мочеточника прибетают к оперативной коррекции. Вид операции определяется длиной повреждения мочеточника, уровнем травмы, сроками оперативного вмешательства после травмы. Наилучшис функциональные результаты получают в ранние сроки выполнения операции и при наложении первичного анастомоза конец в конец. Иногда для этой цели проводят мобилизацию почки. При повреждении дистального отдела чаще выполняют уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике. При невозможности проведения последнего производят операцию Боари (Люлько А.В., 1981; Ehrlich R. et ah, 1978; и др.) или используют метод фиксации мобилизованной половины мочевого пузыря к поясничной мышце, что позволяет наложить уретероцистоанастомоз без натяжения.
При значительном повреждении по длине мочеточника выполняют трансуретероуретероанастомоз, аутотрансплантацию или замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки.
При повреждении прилоханочного сегмента применяют пиелопластику, по показаниям с использованием лоханочного лоскута и мобилизации почки.
Повреждение мочевого пузыря у детей встречается относительно редко, возникает в результате транспортной травмы в комбинации с переломом тазовых костей, Изолированные повреждения крайне редки, они возникают в основном при наполненном мочевом пузыре (врожденная обструкция в инфравезикальной области, атония при неврогенной форме мочевого пузыря).
Различают внутрибрюшинный, внебрюшинный и смешанный разрыв. Закрытые повреждения подразделяют на ушиб, неполный и полный разрыв. Разрывы, связанные с переломом костей таза, чаще бывают внутрибрюшинными.
Клиническая картина зависит от вида травмы: комбинированное или изолированное повреждение мочевого пузыря. При тяжелой травме пострадавший находится в состоянии шока. Ребенок жалуется на непрерывные боли внизу живота, позывы к мочеиспусканию и невозможность помочиться или мочится малыми порциями. В малых порциях мочи обнаруживается кровь. Гематурия чаще обильная, тотальная. При осмотре и пальпации над лоном определяется инфильтрат ткани, пастозные. При ректальном исследовании отмечают инфильтрацию и пастозность переходной складки брюшины и околопузырной клетчатки.
При внугрибрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание обычно отсутствует, моча изливается в брюшную полость. Резко ухудшается общее состояние ребенка. Развивается мочевой периго- нит, клинические симптомы которого выявляются при присоединении инфекции (к концу 1-х суток после травмы).
При небольших разрывах отверстие в мочевом пузыре может временно закрыться кровяным сгустком, что затрудняет диагностику травм ы.
Диагностика. При катетеризации выделяется незначительное количество мочи, окрашенной кровью. При внутрибрюшной форме в случае попадания катетера через рану мочевого пузыря в брюшную полость выделяется значительное количество жидкости.
При цистографии диагноз уточняется: выявляется внутри- или внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это исследование должно выполняться непосредственно перед выполнением операции во избежание отрицательного воздействия контрастного вещества на организм ребенка.
Лечение. При ушибе и частичном разрыве стенки мочевого пузыря предпочтительна консервативная тактика: строгий постельный режим, антибактериальная терапия, установка постоянного катетера Фолея в мочевой пузырь, По показаниям проводят гемостатическую терапию. При полном разрыве стенки мочевого пузыря показано оперативное вмешательство. Оперативную тактику определяют на операционном столе: при внебрюшинном разрыве из полости мочевого пузыря удаляют сгустки крови и на поврежденную стенку снаружи накладывают двухрядный кетгутовый шов. Лишь при повреждении задней стенки мочевого пузыря в области треугольника приходится накладывать вну гренние швы. Для дренирования мочевого пузыря у мальчиков применяют цистостому, у девочек — постоянный катетер по уретре. Дренирование паравезикалыюй клетчатки обеспечивается через запирательное отверстие.
При внутрибрюшинных разрезах выполняют ревизию брюшной полости, осушение ее и наложение двухрядного кетгутового шва на поврежденную стенку мочевого пузыря со стороны полости. Брюшная полость дренируется.
При отрыве шейки мочевого пузыря производится введение катетера Фолея через уретру, раздувание его баллончиком и подтягивание оторванной шейки к пузырю, и в этом состоянии циркулярно накладывают кетгутовые швы. Мочевой пузырь дренируют. При сомнении в герметичности швов необходимо оставить катетер в мочевом пузыре.
Хирургическая тактика должна быть активной и при сомнениях в диагнозе, что позволяет избежать тяжелых осложнений (Berger Р. et al., 1980; и др.).
Повреждение мочеиспускательного канала занимает второе место после травмы мочевого пузыря. В большинстве случаев оно сочетается с тяжелыми переломами таза, реже при падении промежностью на твердый предмет и при форсированном введении металлического катетера, цистоскопа, бужа ит.д. Чаще травмируется задняя уретра. Разрыв может быть частичным или полным,
Клиническая картина. Пациент жалуется на боли в области промежности, мошонки. При позыве к мочеиспусканию эти боли усиливаются. Частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Из уретры выделяется кровь или обнаруживается засохшая кровь в области наружного отвеостия. Кровотечение из уретры появляется сразу же после травмы. Констатируется тяжелое состояние ребенка, которое обусловлено прежде всего шоком,
Диагностика. При пальцевом исследовании через прямую кишку в области предстательной железы определяется припухлость, а при надавливании на нее из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется кровь.
Проводить катетеризацию уретры не рекомендуется, так как этот метод не дает никакой информации, но может способствовать ошибочной диагностике (при прохождении катетера в мочевой пузырь или в ларауретральное пространство), а также нанести дополнительную травму в области травмы, превратив частичный разрыв уретры в полный. Наиболее достоверным методом является уретрография. Определяется место затека контрастного вещества в парауретральную клетчатку, по его количеству можно определить полный или частичный разрыв уретры. Метод позволяет выбрать наиболее оправданную лечебную тактику.
Лечение. При непроникающем повреждении лечение консервативное: покой, холодный компресс (лед) на область травмы, антибиоти- котерапия. При задержке мочеиспускания прибегают к надлобковой пункции с оставлением в пузыре тонких трубочек или наложение цистостомы.
При проникающих повреждениях показано оперативное вмешательство. Одни авторы являются сторонниками наложения первичного шва на уретру (Люлько А.В., Романенко А.К., 1981; Осипов И Б., Соколова И.А,, 2005; и др.), другие ограничиваются наложением цистостомы с последующим отсроченным восстановлением целостности уретры (Marehouse D. et al., 1980; Ашкрафт К., 1996; и др.). Правда, первичный шов рекомендуется накладывать только в специализированных учреждениях, где накоплен значительный опыт в этом разделе травматологии, при нераздавленных концах уретры е ровными краями, и отсутствии натяжения швов. Дренирование мочи производят путем наложения свища на мочевой пузырь. Первичный шов позволял получить значительно лучшие результаты, чем отсроченные швы (Осипов И.Н., 2005).
При полной уверенности в неполном разрыве уретры проводится консервативная тактика. В случае задержки мочи накладывают надлобковый свищ с обязательным дренированием промежности. Через 2-3 нед выполняется восходящая у ретрография; по показаниям проводится систематическое бужирование.
В последние годы отдают предпочтение эндоскопическому методу (Осипов И.Б., Соколова И А , 2005). Его применяют и при сужении уретры после наложения первичных или отсроченных швов. При стриктуре значительной длины или ее обтурации рекомендуются открытые оперативные вмешательства (в последние годы для восстановления проходимости уретры используют слизистую оболочку щеки или мочевого пузыря) или эндоскопические вмешательства (Harshman M.W. et al, 1981; Kramer S.A. et al., 1981; Brock W.A. et al,, 1984; и др.). Ряд урологов рекомендуют прибегать к поэтапному иссечению стриктур лазером (Староверов О.В., Казачков С.А., 2005; и др.). Стентирование уретральной трубки с целью создания благоприятных условий для эпителизации уретрального тоннеля проводится сроком до 6 мес.
Повреждение мочеиспускательного канала у девочек имеет особенности, обусловленные анатомическими факторами. Уретракорот- кая и широкая, расположена на 1,5-2 см кзади от лонного сочленения и сравнительно слабо фиксирована к лонному сочленению. Уретра прочнее мышц тазовой диафрагмы, поэтому при переломе переднего полукольца таза его обломки обычно разрывают тазовую диафрагму, а не уретру.
Разрывы мочеиспускательного канала у девочек подчас сочетаются с повреждением влагалища, прямой кишки, а иногда и мочевого пузыря.
Незначительное повреждение уретры лечат консервативно. При разрыве дистального отрезка уретры производят оперативное его подшивание на анатомическое место. При диагностировании разрыва проксимального отдела оперативная тактика га же, что и у мальчиков с травмой задней уретры.
При обширных сочетанных травмах проходимость уретры вос- становливагот спустя 3-6 мес после ревизии, дренирования раны, а также наложения цистостомы.
Повреждение полового члена. Повреждение полового члена у детей встречается сравнительно редко. Различают изолированные и сочетанные, закрытые и открытые повреждения полового члена. К закрытым повреждениям относятся ушиб и ущемление полового члена, к открытым — ушибленные,, резаные, колотые, укушенные, скальпированные раны, частичная и полная ампутация полового члена Выделяют также термические повреждения. Чаще всего наблюдаются ушибы и ущемление полового члена, укушенные и колотые раны. Ушибы возникают при падении, драке, выполнении упражнений на спортивных снарядах ит.д. Ущемление полового члена возможно при перевязывании его нитками или надевании на него железных колец, таек и т.д. Иногда такие манипуляции производят дети, страдающие энурезом. Из открытых повреждений у детей чаще наблюдаются рвано-ушибленные и колото-резаные раны. Они возникают при ударе тяжелым предметом, падении, укусе животного И т.д.
Диагностика повреждений полового члена основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации. Клиническое течение и лечение повреждений полового члена зависят от степени травмы.
При ущемлении полового члена нитками или металлическими кольцами детей беспокоят боли и невозможность помочиться. При длительном ущемлении может некротизироваться кожа под ущемляющим кольцом и произойти повреждение стенки уретры. В тяжелых случаях возможен некроз (частичный) дистального отдела полового члена вплоть до кавернозных тел. Для снятия металлических колец при отеке периферического конца полового члена периферический колец туго бинтуют или накладывают давящую повязку. Иногда удается уменьшить отек надрезами на коже периферического конца члена. После этого, сдавливая член, можно снять ущемляющий предмет. При умеренном отеке тканей можно распилить инородное тело. Решать вопрос о пластическом восстановлении полового члена при частичной ампутации нужно после полового созревания.
Осложнением травматических повреждений полового члена могут быть грубые стягивающие рубцы на коже, которые искривляют половой член во время эрекции. Это осложнение требует оперативного лечения иссечения рубца с пластическим закрытием кожного дефекта кожей крайней плоти или мошонки.
Повреждения мошонки и ее органов. Изолированные повреждения мошонки и ее органов у детей встречаются сравнительно редко. Различают открытые и закрытые повреждения. Открытые раны мошонки и ес органов у детей чаще бывают рвано-ушибленными, колотыми, колото-резаными. Они могут быть изолированными и сочетаться с повреждениями других органов. Ранения мошонки чаще сопровождаются повреждением яичек, полового члена, мочеиспускательного канала, промежности, мягких тканей бедер, прямой кишки, мочевого пузыря. Закрытые повреждения возникают значительно чаще в результате удара ногой, мячом, при падении на промежность. Обычно повреждение бывает односторонним. Описаны единичные случаи травмы яичек во время родов при ягодичном предлежании плода.
Клиническая картина. Травма мошонки может вызывать сильные боли и быть причиной тяжелого шока. При закрытой травме яичек вскоре после травмы возникает отек мошонки, больше с одной стороны. Кожа мошонки сглаживается, мошонка значительно з^вели- чивается. При ощупывании определяют увеличенное, уплотненное, болезненное яичко и придаток. Из-за значительного напряжения тканей иногда не удается прощупать придатки и яичко. При значительном кровоизлиянии гематома мошонки распространяется на половой член, промежность, внутреннюю поверхность бедер. Различают поверхностные и глубокие гематомы. 1 лубокие гематомы деляг на экстравагиналыше и интравагинальные. Поверхностные гематомы локализуются в мясистой оболочке. При экстравагипаль- ных гематомах кровь скапливается в рыхлой клетчатке мошонки, а при интравагинальных — в серозной полости мошонки; развивается гематоцеле. Глубокие гематомы образуются при сочетании повреждения мошонки и яичек или влагалищной оболочки.
Легкие ушибы яичка и придатка сопровождаются кровоизлиянием в соединительнотканные перегородки, паренхиму яичка и его придатка с образованием гематом. Нарушение кровоснабжения в результате тромбоза сосудов и сдавления паренхимы гематомой может служить причиной последующей атрофии яичка. При тяжелой травме иногда наблюдаются размозжение паренхимы яичка и придатка и даже разрушение белочной оболочки.
Общее состояние детей с травмой яичка и придатка может быть тяжелым. Резкая боль, обморок, рвота, судороги нередко возникают при травме органов мошонки. Яичко увеличивается, становится плотным. Постепенно развивается картина орхоэп иди лимита. Если между листками собственной оболочки появляется выпот, то развивается острая водянка оболочек яичка. Тяжесть клинической картины далеко не всегда является показателем глубины травматического повреждения яичка. Дифференцировать ушиб яичка с разрывом белочной оболочки или паренхимы яичка и придатка но клиническим проявлениям невозможно.
Лечение заключается в постельном режиме, придании мошонке возвышенного положения, В первые часы после травмы назначают холод, в дальнейшем — тепловые процедуры. Следует помнить, что длительное назначение интенсивных тепловых процедур может способствовать нарушению формирования сперматогенного эпителия. При сильных болях производят блокаду семенного канатика по Лорину-Эпштейну. Для ускорения рассасывания инфильтратов и уменьшения рубцовых процессов назначают метилурацил внутрь, лидазу парентерально.
Подкожный разрыв яичка и придатка требует срочного оперативного лечения. В связи с трудностями дифференцирования различных видов травм яичка при осмотре больного целесообразно расширять показания к оперативному лечению травм органов мошонки у детей. Большие гематомы мошонки без разрыва яичка, леченные консервативно, нередко осложняются нагноением, орхоэпидидими- том и атрофией яичка. Своевременная операция, заключающаяся в опорожнении гематомы и дренировании мошонки, предупреждает тяжелые последствия травмы.
Раннее оперативное лечение детей с закрытой травмой мошонки и ее органов дает наилучшие отдаленные результаты. Операция заключается в опорожнении гематомы; пролабирующую паренхиму яичка при разрыве белочной оболочки иссекают, на оболочку накладывают узловатые кетгутовые швы. При обширном дефекте белочной оболочки для закрытия дефекта можно использовать влагалищную оболочку яичка. При полном поперечном разрыве яичка разорванные участки белочной оболочки сшивают циркулярно узловатыми кетгутовыми швами. При размозжении придатка яичка показана эпидидимэктомия. Орхиэктомия производится только при полном размозжении яичка или его отрыве от семенного канатика.
Результаты лечения во многом зависят от времени оперативного вмешательства. Если разрыв яичка ушивают позднее 3 суток после травмы, хорошие результаты лечения наблюдаются только у */ больных. Для профилактики посттравматических орхитов детям в послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, при сильных болях — наркотические средства. В послеоперационном периоде применяют метилурацил, лидазу, ацетилсалициловую кислоту для предупреждения атрофии яичка.
Открытые повреждения мошонки и ее органов лечат оперативно. Операция заключается в хирургической обработке раны, ушивании белочной оболочки при ее повреждении и обязательном широком дренировании мошонки. Влагалищную оболочку при операциях по поводу открытых повреждений яичка не всегда ушивают во избежание развития травматической водянки яичка. Наиболее опасным осложнением травмы мошонки и ее органов являются гнойный орхит с расплавлением ткани яичка и атрофия яичка
Литература
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, — СПб, 1006. т. 1. - С. 118-161.
Баиров Г.А., Осипов И.Б. Неотложная урология у детей.
Головко Ю.И., Кубинский М П. и др. К вопросу о редко встречающейся травме почек у детей. — Материалы пленума РОУ. — Тюмень, 2005.- 500. с
Люлъко А.В., Романенко A.F. Травма органов мочеполовой системы. — Киев: Здоровье. — 1981.
Осипов И.Б., Соколова И.А. Результаты оперативного лечения травмы уретры у детей // Мат. Пленума РОУ. — Тюмень, 2005. — 517 с.
Староверов О.В., Казачков С.А. Эндоскопическое лечение стриктур уретры у детей // Мат. Пленума РОУ. — Тюмень, 2005.— С. 178-179.
Berger Р. et al Computed tomography a ultrasound of renal and perirenal diseases in inlants and children. Pediatr. Padiol. — 1980, 991-99.
Brereton R. ct al. Rupture of the unnary bladder in children. Br. J. Urol.- 1980.- 52,15-20.
Livine P. et al. Genitourinary trauma in children. Urol. Clin. North Am. 1985. 12.53-65.
Taylor G. et al. The role of computed tomography in blunt abdominal trauma in children. Trauma 1088 28, 1660-1664.
Каур M. et al. The impact of computed tomography scannig on the Child with renal trauma. Pediatr Surg 1986, 21, 617-623.
Ekrich et al The use of vesiko psoshitch in urologic syrgery. J. Urol. 1978, 119. 322-325.
Рудин Ю.Э., Щетишн В E., Ольхова Е.Б., Горницкий М.И., Руненко В.И. Диагностика и лечение травматических повреждений почки у детей // Ж. Урология, 2006, 6. — С. 70-74.
Morphy j. Genitourinary trauma. Jn Pediatric urology. London Martin Dunitz lid 1990,437-449/
Brown S. et al. Are pediatric patients more suspectible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study. J.Urol (Baltimore), 1998, 161, 138-140.
Morey A, Genitourinary trauma/ju Clinical pediatric urology/ London Martin Dunitz lid. 2002, 1247-1269.