В последние два десятилетия термин «острая мошонка» нашел широкое распространение. По аналогии с термином «острый живо г» при острых заболеваниях яичка требуется срочное оперативное или комплексное консервативное лечение. К острым заболеваниям яичка относятся острый орхит, эпидидимит, перекрут яичка, острые поражения гидатид, перекрут подвесок яичка., травматическое повреждение семенной железы, ущемление и идиопатический инфаркт, гангрена мошонки. Объединение всех этих острых заболеваний яичка единым термином «острая мошонка» объясняется схожестью их клинической картины в течение первых 6-12 часов: отекши и гиперемией мошонки и крайней трудностью дифференциальной диагностики (Halachmi S. et al.„ 2006; Waldert M. et al., 2006, Asgari S., 2006 и др.).
Среди острых заболеваний мошонки наиболее часто встречаются острые поражения гидатид [по Апелъ В.Л., Sted А. (1997) — в 70-80%]. Аналогичные сведения представлены и Н.Д. Ширяевым (1999): поражение гидатид яичка — в 6,5,8% наблюдений, острый орхоэпи- дидимит — в 17,5% случаев, перекрут яичка — в 7,8%, травма органов мошонки — в 5,3% наблюдений и т.д.
Острые пора мсения гидатид. Гидатиды располагаются по переднему краю яичка с латеральной поверхности в области верхнего полюса половой железы, Чаще они прикрепляются в месте соединения го-ловки придатка и верхнего полюса яичка.
Ведущим пусковым механизмом острого поражения гидатид является венозная гипертензия в гидатиде с последующим развитием тромбоза ее вен. Венозная гипертензия обусловливается физической нагрузкой, смешанным типом дыхания, кашлем, приводящими к повышению внутрибрюшного давления (Юдин Я.Б. идр., 1987; и др.).
Клиническая картина. Выделяют начальный период, период разгара и период стихания болезни. В начальном периоде остро проявляются клинические симптомы. Боль локализуется в области мошонки с иррадиацией в паховую область или низ живота на стороне поражения. Боль возникает внезапно, остро, без каких-либо предвестников, сохраняется постоянно и усиливается при кашле, движении, при пальпации мошонки и ее органов. При осмотре мошонка отечна, гиперсмирована. При пальпации в верхнем полюсе яичка отмечаются резкая болезненность, наибольшая припухлость; мошонка асимметрична в результате значительного увеличения ее половины, пораженной патологическим процессом Яичко и придаток не дифференцируются, констатируется напряженная водянка оболочек яичка. Начальный этап длится 2-3 дня. В последующие сроки в разгар болезни прогрессируют отек и гиперемия мошонки, складки ее кожи разглаживаются, она блестящая, сохраняется боль. На этапе стихания отек и гиперемия мошонки уменьшаются, боль становится менее выраженной. Водянка оболочек яичка становится менее напряженной. При пальпации яичко мало изменено, иногда уплотнено, головка и тело придатка увеличены, а в области верхнего полюса яичка пальпируется малоболезненный инфильтрат.
Перекрут яичка. Предрасполагающими факторами к псрекруту яичка являются аномальная, неполная или отсутствующая фиксация яичка или излишняя подвижность последнего, связанная со слабым его прикреплением (Packer R. et ai., 1971; Зуев Ю.В., 1979; и др.).
Крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости вагинального отростка, травма мошонки и промежности также могут играть ведущую роль в повышенной подвижности яичка вокруг собственной оси.
В результате резкого сокращения кремастерной мышцы у новорожденных и детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками, а в старшем возрасте — внутривагинально.
Выделяется самостоятельная форма — «привычное вращение яичка». Вследствие незрелости фиксирующего аппарата и семенного канатика происходит спонтанное перс- и раскручивание яичка вокруг собственной оси (Rutte R., 1969).
Распространенность. По данным большинства урологов, такое патологическое состояние возможно у ребенка любого возраста (Кущ II Л., 1980; и др.), чаще бывает в возрасте 10-15 лет. Перекрут яичка довольно часто бывает и у детей до 3 лет (Сусленникова З.А., 1968; и др.), а иногда и у новорожденного (перекрут происходит внутриутробно).
Клиническая картина: бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота. Воль интенсивная, чаще с иррадиацией в паховую область. При осмотре заметна асимметрия мошонки. У ее корня вследствие перемещения яичка кверху обнаруживается припухлость. Иногда выявляется образование темного цвета — пораженное яичко. К первым часам заболевания (в пределах 6 ч) и в последующие сроки присоединяются общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, рвота, Лейкоцитоз. Отек и гиперемия мошонки усиливаются и могут распросл рапяться на нспо- раженную половину. При пальпации пораженное яичко резко болезненно, плотной консистенции, увеличено и расположено горизонтально у корня мошонки. Семенной канатик плотный, утолщенный, болезненный, определить его из-за отека не удается. Клиническая картина в последующие часы зависит от воспалительного процесса: при некрозе яичка (к 20-24 ч) уменьшается болевой синдром, улучшается общее состояние ребенка, но усиливаются отек и гиперемия мошонки. При гнойном расплавлении общее состояние больного резко ухудшается, температура тела высокая, отмечаются недомогание, прогрессирование местных симптомов
Диагностика. Диафаноскоиия выявляет симптом просвечивания (скопление выпота в серозной полости яичка), при пневмографии яичко и придаток на ярком фоне имеют красную окраску. При термографии на пораженной стороне в сравнении с непораженной регистрируется термоасимметрия инфракрасного излуче чия, равная 0,6-20 °С (Кудрявцева Л.А. и др., 1962; и др.).
Крайне важно провести дифференциальную диагностику перекрутя яичка с острым поражением гидатид и с воспалительными заболеваниями яичка. Определенную роль играет симптом Прена: при поднятии мошонки боль при орхите и орхоэпидидимите ослабевает, а при завороте яичка или гидатид не ослабевает,
Ультразвуковая картина на ранних стадиях болезни мало отличается от вышеуказанных для дифференциации заболевания. Достоверным признаком при сканировании является негематогеп- ность паренхимы яичка. Важное место в дифференциальной диагностике занимает допплеровское исследование сосудов органов мошонки. Снижение яичкового кровотока в первые часы перекрута яичка и полная потеря кровотока позже 4 ч свидетельствует в пользу перекрута (Бухмин А 13., Никитенко И.В., 2000; и др.).
В дифференциальной диагностике определенное место отводится радионуклидному сканированию, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. По данным К. Ашкрафт (1997), они позволяют установить правильный диагноз в 90% наблюдений. Однако проведение этих исследований занимает минимум 1,5-2 ч, в течение которых в яичке уже могут произойти значительные морфологические изменения. К.С. Ормантаева (1999) рекомендует в неясных случаях прибегать к эндоскопическому методу.
Лечение. Острое нарушение крово- и лимфообращения, возникающее при остром поражении гидатид и перекруте яичка, вызывает значительные морфологические изменения в половой железе в самые ра ннис сроки заболевания. Выжидательная та кти ка становится пагубной для дальнейшей функции яичка и приводит к развитию деструктивных осложнений, потере функции органа, а в последующие сроки — к нарушению репродуктивной функции (Пугачев А.Г., 1987; Ширяев II.Д., 1999; Степанов В,И., 2001, Шэплыгин Л.В., 20U5; Рачков Е.Б., 2006, Hodziselimovic F., 1998; Rampaul М., 1998; и др.), В то же время крайне трудная дифференциальная диагностика этих острых заболеваний с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки осложняет выбор правильной лечебной тактики.
Естественно, при убежденности в диагнозе острого воспалительного процесса органов мошонки показано комплексное консервативное лечение с обязательным наблюдением за больным (см. раздел «Орхит, эпидидимит»).
При сохранении клинических симптомов, несмотря на проводимую консервативную терапию, необходимо выполнение оперативного вмешательства (Юдин А.Б., 1980; Ашкраф К.У, 1997; Бухмин А.В. и соавт., 2000; и др.). Также в случае сомнения в диагнозе предпочтение в первые же часы заболевания должно быть отдано оперативному вмешательству — ревизии органов мошонки. При выявлении пораженных гидатид показано их удаление, для профилактики осложнений удалению подлежат и неизмененные гидатиды. В отдельных редких случаях после оперативного вмешательства при наблюдении за больным констатируется реторзия подвесок на фоне консервативной терапии (Юдин А.Б., Саховский А.Ф., 1980; Hemalaika Н. et al., 1981; и др.).
При установлении диагноза перекрута яичка оперативным доступом через мошонку его обнажают до белочной оболочки, визуально оценивают нарушение его кровообращения и выявляют заворот внутри полости вагинального огростка. При отсутствии этой полости необходимо провести ревизию семенного канатика (через дополнительный паховый доступ), Заворот колеблется в пределах от 80 до 180° (Зуев Ю.Е., 1979). Производят деторсию, яичко согревают, е семенной канатик вводят раствор новокаина с антибиотиками, гепарин и трсн- тал. При восстановлении кровообращения производят фиксацию яичка Для этого накладывают несколько нерассасывающихся швов, фиксирующих белочную оболочку к внутренней стенке мошонки, или выворачивают влагалищную оболочку. Иногда яичко подшивают за lig. epididymis inferior к перегородке мошонки. Мошонка дренируется резиновыми полосками. Для уменьшения проницаемости гемато- тсстикулчрного барьера назначают ацетилсалициловую кислоту.
При перекруте неонущенниго яичка (крипторхизм) после ликвидации заворота и восстановления кровообращения яичко низводят в мошонку,
Если на операционном столе установлена гибель яичка, то его удаляют. Целесообразность фиксации контралатерального яичка остается спорной. При «привычной» торзии этого яичка показана его фиксация (Бухмин А,В. и др., 2000).
Ущемление яичка. Это осложнение возникает при ущемлении паховой грыжи, в грыжевом мешке которой находится неопущенное яичко.
Клиническая картина. Отсутствие яичка в мошонке, резкая боль в паховой или пахово-мошоночной области, где обнаруживается выпячивание.
Диагностика. При пальпации паховой или пахово-мошоночной области по ходу пахового канала удается обнаружить плотное, неподвижное и резко болезненное яичко.
Лечение — только срочное оперативное вмешательство из пахового доступа. Грыжесечение с низведением и фиксацией яичка (см. гл. «Крипторхизм»),
Идиопагпический инфаркт яичка наиболее часто возникает у новорожденных. Причинами его возникновения могут быть родовая травма яичка, аномалии развития гонады, ущемленная паховая грыжа, иерекрут яичка и т.д.
Клиническая картина. Внезапное беспокойство новорожденного, рвота, отказ от груди. Температура тела повышается.
Диагностика. При осмотре отмечают отек и гиперемию мошонки. При пальпации определяют увеличенное и болезненное яичко и семенной канатик.
Лечение — срочное оперативное вмешательство. Диагноз устанавливается на операционном столе. Консервативные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения в яичке, не дают положительного результата. Прибегают к орхиоэктомии. Только в крайне редких случаях удается восстановить кровообращение яичка при ликвидации причины возникновения инфаркта.
Травма яичка. При травмах мошонки или пахово-мошоночной области возможны ушиб, разрыв и отрыв яичка и в крайне редких случаях вывих яичка.
Клиническая картина. Вид и сила травмы определяют клинические симптомы. При несильной травме возникает боль в яичке, которая постепенно стихает, остаются кровоподтеки, отек, гиперемия мошонки. При сильной травме обнаруживается значительная гематома мягких тканей мошонки. Яичко болезненно, кажется увеличенным из-за скопления крови во влагалищном отростке. Повышается температура тела и тканей мошонки. Больной испытывает озноб, слабость.
Диагностика. При пальпации яичко равномерно увеличено в размере, болезненно. При УЗИ мошонки выявляют отечность стенки мошонки и яичка с сохранением его структуры, гематому.
В случае вывиха яичко обнаруживается в паховой области, оно не увеличено и малоболезненно При ультразвуковом сканировании определяют диффузное неравномерное увеличение яичка.
Лечение. При вывихе или ушибе яичка показана консервативная тактика. В случае ее неэффективности или неясности в диагнозе проводят оперативную коррекцию. При разрыве или отрыве яичка — срочная операция: мошоночный доступ, ревизия яичка. У детей чаще обнаруживается поперечный разрыв белочной оболочки, Выпячивающуюся через разрыв паренхиму яичка экономно удаляют. Белочную и другие оболочки ушивают узловыми лигатурами (хромированный кетгут). Резиновый дренаж мошонки. При размозжении яичка производят орхиоэктомию.
Гангрена мошонки (болезнь Фурнье) ~ крайне редкое заболевание у детей, хотя некоторые урологи отмечают в последние годы увеличение числа случаев этого заболевания в детском возрасте (Sihna S. et al., 1985; и др.), что связано с увеличением детского травматизма.
Тромбоз сосудов и гангрена стенок мошонки — ведущая причина болезни Фурнье.
Клиническая картина. Начало заболевания острое, с высокой температурой тела, тахикардией, рвотой — типичная клиническая картина токсикоза. Резкая боль в области мошонки.
Диагностика. Мошонка увеличенная, отечная, на конце пузыри, имеющие серозно-геморрагическое содержание. По вскрытии их — эрозивные участки различного размера. К б-7-му дню болезни выявляется демаркационная линия с последующим расплавлением 1 каней мошонки.
Лечение. Внутривенно противогангренозную сыворотку и антибиотики широкого спектра. Производят рассечение и иссечение отторгшихся масс, широкое рассечение кожи мошонки. Рану обрабатывают перекисью водорода Назначают гипербарическую оксигенацию.
К описанным выше заболеваниям, обеспечиваемым термином «острая мошонка», в последние годы стали относить и такие неспецифические воспалительные заболевания половых органов, как орхит и эпидидимит. Баланопостит мы сочли возможным рассмотреть в гл. «Пороки развития полового члена» в разделе «Фимоз», так как врожденный или приобретенный фимоз в большинстве случаев приводит к возникновению баланопостита в качестве осложнения.
Орхит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, и наблюдается в возрасте до 1 года и старше 10 лет,
У новорожденных и грудных детей воспаление яичка обусловлено проникновением в него инфекционного начала из патологического очага — пупочных сосудов. У старших детей орхит — осложнение эпидемического паротита. Нередко это осложнение возникает вследствие длительного пребывания катетера в мочеиспускательном канале (в последние годы у детей при большинстве оперативных эндоскопических вмешательств прибегают к длительной катетеризации мочевого пузыря) и, наконец, гематогенного распространения гнойного процесса из любого органа.
Клиническая картина. Ведущими симптомами острого орхита являются боль в яичке, возникшая внезапно, повышение температуры тела до 39-40 °С. У новорожденных развивается клиническая картина токсикоза. При осмотре яичко значительно увеличено, кожа мошонки над ним горячая. Складки кожи сглажены, отечны. При пальпации яичко резко болезненно, напряжено. Семенной канатик утолщен. Иногда в яичке обнаруживаются очаги размягчения.
При нагноении возникает гиперемия кожи мошонки. В общих анализах крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг формулы влево.
Паротитный орхит. Чаще диагностируется в препубертатном и пубертатном периодах и развивается на 3-12-й день после начала паротита (Игнатьева Ю.Д., 1974; Негреску В.Я., 1975; и др.). У 2/э больных процесс двусторонний. Боли в яичке при эпидемическом паротите, его отечность и гиперемия мошонки дают основание для установления правильного диагноза.
Дифференциальная диагностика острого воспалительного процесса в яичке с его перекрутом и острым поражением гидатид крайне трудна, на что указано в начале данной главы.
Лечение. При бесспорном диагнозе назначают комплексную консервативную терапию: постельный режим с приподнятым фиксированным положением мошонки, масляно-бальзамические и полуспиртовые компрессы на мошонку, новокаиновую блокаду семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия, токи УВЧ.
При орхите паротитного генеза назначают глюкокортикоидную терапию и ацетилсалициловую кислоту. В случае неэффективности терапии в течение первых 2-3 сут показана ревизия яичка оперативным методом.
Эпидидимит — воспаление придаткаяичка— наблюдается у детей различного возраста, но в большинстве у школьников. Заболевание одинаково часто поражает левое и правое яичко. Эпидидимит обычно возникает вследствие проникновения инфекции в придаток восходящим путем при грубом выполнении инструментальных исследований, реже гематогенным путем как осложнение инфекционных заболеваний (пневмония, ангина, ОРЗ и т. д.). Туберкулезный и гонорейный эпидидимит у детей наблюдается крайне редко (Lace R. et aL, 1981). Имеются отдельные сообщения о возникновении эпидидимита при пороках развития мочевых путей (Jablonski J., 1980)-
Клиническая картина. Первыми симптомами заболевания являются внезапно возникшая боль в области придатка и его быстрое увеличение. Ноль иррадиирует в паховую область. Повышается температура тела, появляется озноб. Воспалительный процесс и отек быстро распространяются на оболочки яичка и мошонку, вследствие чего кожа мошонки растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. Возникает реактивная водянка оболочек яичка, свидетельствующая о распространении воспаления и на яичко — эпидидимоорхит. Иногда эпидидимит развивается медленно без выраженных клинических симптомов, припухлость придатка незначительна (Jablonski J. et al., 1980; Williams C. et al., 1980).
Диагностика. В начале заболевания, когда резко увеличенныйири- даток охватывает яичко, топическая диагностика затруднена. Только после значительного уменьшения степени выраженности острого воспалительного процесса удается точно определить его локализацию. При сканировании выявляется усиленный кровоток в пораженной половине мошонки. Многие урологи рекомендуют шире использовать УЗИ при дифференциальной диагностике (Игнашин И.С., 1997; Lace R. et al., 1981;). При эпидидимите придаток увеличен, его эхоструктура неоднородна, отмечаются гипо- и гиперэхогенные участки на фоне общего снижения эхогенности. При переходе воспалительного процесса на яичко обнаруживают снижение эхогенности, появление эхогенных участков, утолщение оболочек яичка, реактивное гидроцеле.
Лечение включает в себя антибиотики широкого спектра действия, новокаиновую блокаду семенного канатика, местно назначают
холод, суспензорий. Но стихании воспалительного процесса проводят диатермию или УВЧ для ликвидации воспалительного инфильтрата,
В трудных случаях производят эксплоративную операцию (Williams С, et al., 1979; и др.; Gisiasor Т. et al., 1930),
При переходе воспалительного процесса в хронический и частых обострениях отдельные клиницисты рекомендуют эпидидимэкто- мию (Духанов А.Я., 1962). Большинство урологов являются сторонниками длительной комплексной консервативной терапии.
У всех детей, перенесших заболевание, обозначенное термином «острая мошонка», в подростковом возрасте нужно обязательно исследовать сперму. При изменениях в спермограмме показана соответствующая терапия: курсы гормонального лечения (хориогонин и сто аналоги) и т.д.
Литература
Быковский В.А. УЗИ острой урологической патологии у детей // Авюреф, дисс, д.м.н. — Обнинск, 2000. — С. 35-40.
Бухмин А.В., Никитенко И.В. Острая мошонка у детей // Акт, проблемы детской урологии / Под ред. А.С, Переверзева. — Харьков, 2000.- С. 305-314.
Игнатии Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний — М., 1997.
Кудрявцев Л.А., Карнаух В.И, и др. Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения // ТЕМП-82, Тез. докл. — Л., 1982. - С. 349-350.
Детская урология. Руководство / Под ред. Н,А. Лопаткина и
А.Г. Пугачева. — М., 1986. — С. 270.
Ормантаев К.С, Ушмухамебетуев С. и др. Эффективность эндоскопического метода диагностики и лечения при острых заболеваниях органов мошонки у детей // Мат. конф. Детская урология и перспективы ее развития. — М., 1999. — С. 210-211.
В.Н. Степанов, Абаев З.А. Острые заболевания органов мошонки: клиника, диагностика, лечение // Ж. Урология. — 2001, 3. — С, 3-8.
Шаплыгин Л.В., Фура й. и соавт. Некоторые вопросы оказания неотложной помощи детям с острыми заболеваниями органов мошонки // Матер. Пленума урологов. — Тюмень, 2002.
Ширляев Н.Д., Марков Н.В. и соавт. Показано ли срочное оперативное лечение всем детям с синдромом острой мошонки. Детская
урология и перспективы ее развития // Мат. конф. — М., 1999. —
С.              225-226.
Шаров Л.В., Березуцкий Н.Т и др. Матер. 9-го Всеросс ийского съезда урологов. -- М. 1997. — С- 401-401.
Ашкарт К.У,, Хочдер Т,М. Детская хирургия. — СПб, 1997, т 2, — С. 288-295.
Parker R., Robison J. Anatomy and diagnosis of for sion of the testi (J. Urol. 1971, 106, 243-247).
Hadziselimovic F. ct al. Ibid. - 1998. - V. 160, N 3. - P. 1158-1160. Rampaul M. et al. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. — 1998. — Vol, 80, N3.-P. 169-172.
Palfiel H. Coinmoule L. et al. — Radiology. — 1998. Vol 207, N 1. — P 223-231.
Рачков Е.Б., Каганцов И.И, Консервативная и оперативная тактика при неполном синдроме рстрой мошонки у детей. Межд. 3 конф. «Мужское здоровье» 2006. — М. — С. 5- 6
Halachmi S. ct al. «Inflammation of the testis and epididyms» Eur.Urol. Suppel. 2006, 5(2), 300
Asgau S. The diagnostic value of C-reaciive protein for patient with an acute scrotum. Eur. Urol. Suppel, 2006, 5(2), 300.
Waldert M, et al. «Acute scrotal pain in children» Eur. Urol. Suppel. 2006, 5(2), 301.