В комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области существенное место занимает физиотерапевтическое лечение. После проведенной операции на нее возлагается задача бактериостатического воздействия на патогенную микрофлору, купирования воспаления и болевого синдрома, стимуляции репаративно-регенеративного процесса в пораженных тканях.
В ближайшем послеоперационном периоде показано использование ультразвуковой низкочастотной обработки раны через слой жидкости. Метод позволяет частично или полностью подавить развитие патогенных микробов, добиться отторжения некротических масс, уменьшить боль, улучшить микроциркуляцию, добиться более глубокого поступления лекарственного препарата как в зону воспаления, так и в окружающие ткани.
Аппарат состоит из источника ультразвуковых колебаний УРСК - 7Н - 18, предназначенного для ультразвуковой сварки и резки костей или УЗУМ - 1. Рабочим инструментом является цилиндрический вибратор с площадью торца 0,5-1,0 см2, который находится в слое жидкости. Его располагают на 1-2 см от раневой поверхности, перпендикулярно к ней. В качестве жидкости используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия. По показаниям, в него включают различные лекарственные препараты, наиболее часто - антибиотики широкого спектра действия. Достаточно эффективно зарекомендовала себя смесь 2% раствора перекиси водорода, 1 : 5 000 раствора фураци- лина, 1% раствора новокаина или тримекаина, 0,5% раствора хлоргек- сидина с 50 мг трипсина. Если у пациента имеется плоская рана, то вместо жидкой среды используют марлевые салфетки обильно смоченные лекарственным раствором.
11родолжительность сеанса зависит от выраженности воспалительного процесса и величины раневой поверхности и составляет от 0,5 до 3 мин. Процедуру выполняют в дни перевязок: на следующий день после операции, а затем через каждые двое суток. При оптимальном течении раневого процесса, прекращении экссудации накладывают отсроченный первичный шов на 5-7-е сутки.
Хороший лечебный эффект в ближайшем послеоперационном периоде оказывает электротерапия - применение электрического и флюктуирующего токов. Они подавляют боль, купируют воспалительный процесс, улучшают трофику и регенерацию тканей. Для получения флюктуирующего тока используют аппарат короткоимпульсной электроанальгезии типа "Электроника ЭПБ-50-0Г. Процедуру можно начинать через 3-4 часа после завершения операции. Электроды накладывает стоматолог во время перевязки и фиксирует повязкой, проинструктировав пациента по использованию аппарата (регулировка силы тока, частоты и длительности импульса). При острой боли первые сеансы проводят при частоте 60 Гц, постепенно снижая ее до 10 Гц. Продолжительность сеанса 30-40 мин. Их можно повторять несколько раз в сутки.
На вторые сутки послеоперационного периода, если температура тела не превышает 37,5'С, целесообразно назначить СВЧ- или УВЧ- теранию (применение переменного электрического поля ультравысо- кой частоты), ультрафиолетовое облучение.
Нод воздействием УВЧ- и СВЧ-электромагннтных нолей наблюдаются выраженные противовоспалительный и бактериостатический эффекты за счет улучшения микроциркуляции, восстановления кислотно-щелочного равновесия пораженных тканей, их дегидратации, повышенной оксигенации. На этом фоне происходят регенерация молодой соединительной ткани, отграничение гнойно-воспалительного очага, оптимальное воздействие иммунологических и неспецифнческих факторов антимикробной защиты, уменьшение боли.
СВЧ-терапия показана при ограниченных инфекционно-воспалительных процессах только по контактной методике. Используют нетепловую или слаботенловую дозировку (2-4 Вт) по 5 мин на одно поле, но не более 2-х полей за 1 сеанс. 11а курс лечения назначают 6-10 сеансов. Новый аппарат для СВЧ-терапии "Терма” эффективен при лечении периостита, флегмон, остеомиелита, гайморита. При распространенном поражении кости используют десневой излучатель размером в половину челюсти.
При проведении УВЧ-терапии пластину аппарата располагают поперечно или под углом к гнойной ране, чтобы одновременно воздействовать на регионарные лимфатические узлы. Сеанс длится до 10 мин, на курс лечения назначают 6-8 процедур.
Ультрафиолетовое облучение гнойно-воспалительного очага в послеоперационном периоде оказывает обезболивающее, бактерицидное и противовоспалительное действие. Одновременно стимулируется образование здоровой грануляционной ткани. Установлено, что ультрафиолетовая эритема кожи и слизистой создает зону длительного коллатерального кровообращения с обезболивающим и противоотеч- ным эффектом.
Хороший эффект в комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными процессами получают от применения светолечения - использование светового излучения (инфракрасного, видимого и ультрафиолетового). Коротковолновое ультрафиолетовое излучение обладает выраженным биологическим действием. УФ-облучепие раны в полости рта, миндалин, лунок удаленных зубов осуществляют с использованием тубуса-локализатора. Важным свойством ультрафиолетовых лучей является их бактерицидное действие. Курс лечения состоит из

3. 5 процедур с постепенным увеличением биодоз с 2-3 до 5-7.

Наружные раны, в том числе и костные, подвергают УФ-облуче- нию в эритемных нарастающих дозах (от 3-4 до 6-7 биодоз). Процедуру проводят 3-5 раз ежедневно или во время перевязок с облучением окружающей кожи.
Выраженным противовоспалительным действием в первые 2-3 дня после операции обладает лазеротерапия. Особенность действия лазерного излучения зависит от типа лазера, его мощности, а также от структуры и биологических свойств облучаемых тканей. Чем больше мощность лазерного излучения, тем сильнее его действие. Так, гелий-нео- новый лазер применяют в режиме работы 100-200 мВт/см2 при длительности процедуры 10-12 мин.
В первой фазе раневого процесса, если у пациента диагностируют околораневой болезненный плотный инфильтрат, рекомендуется применение УВЧ-терапии с последующим озвучиванием его пульсирующим ультразвуком в режиме 0,2 Вт/см2. Ультразвук применяют ежедневно (всего 4-5 сеансов). Если в послеоперационной ране регистрируют достаточно обильную продукцию гнойно-воспалительного экссудата, то можно назначить комбинацию физического и лекарственного воздействий. Речь идет об электрофорезе импульсными или постоянными токами (ДДТ и СМТ) гепарина, трипсина, химотрипсина или антибактершыъных препаратов (по 20 мин). Па курс лечения назначают 5-7 ежедневных сеансов.
Аналогичное действие на гнойную рану оказывает местная франк- линизация (лечебный метод, в котором действующим фактором является постоянное электрическое поле высокого напряжения) или элек- троаэроаольтерапия ферментами, предварительно нанесенными на участок поражения (рану, язву).
Если имеются противопоказания к УВЧ-терапии, пациенту назначают низкочастотную магнитотерапию ежедневно по 10 мин до 10 сеансов.
Во второй фазе раневого процесса, когда рана покрыта слоем здоровой грануляционной ткани, для ускорения эпнтелнзацин назначают ультрафиолетовое облучение. Используют субэрнтемные и малые эри- темные дозы (4-5 процедур на курю лечения). С этой же целью можно назначить лазерное облучение в стимулирующих дозах (30-50 мВт/см2) или лечение с помощью инфракрасного излучения (соллюкс) по 20 минут ежедневно 6-10 сеансов курс. Биологическое действие волн УФ- и ИК-излучений весьма многообразно.
Если гнойно-воспатительный процесс челюстно-лицевой области приобретает подострое или хроническое течение, то наряду с повторными хирургическими вмешательствами и комплексными консервативными мероприятиями необходимо назначить и адекватное физиотерапевтическое лечение. В этих случаях целесообразно сочетать лазерное облучение раны с гипербарической оксигинацией при давлении кислорода в камере до 1,5 атм по 40-50 мин ежедневно (назначают 8-10 сеансов на курс лечения). Местное и общее воздействие этих процедур на организм пациента заключается в выраженном фибринолитическом эффекте, приводящем к ликвидации тромботических масс. ! 1а этом фоне нормализуются система агрегатного состояния крови и гемодинамика.
При хронизацни воспалительного процесса возможно лечение импульсными токами (флюктуирующие, диадииамические или синусоидальные модулированные). Возникающие при этом ритмические сокращения миофибрилл способствуют раскрытию резервных артериол и за счет этого - оптимизации микроциркуляции в зоне патологического очага. Происходят улучшение обмена веществ, эффективное удаление продуктов метаболизма, уменьшение или купирование боли, снижение застойных явлений и отека. Курс лечения состоит из 5-8 процедур.
Целенаправленное действие на улучшение процесса образования грануляционной ткани оказывает электрофорез 1% сульфатного раствора цинка или меди. Длительность процедуры составляет 15-20 мин, на курс лечения назначают 6 сеансов. В таком же режиме можно проводить и метод гальванизации с дифференцированным использован нем катода или анода. Если грануляции сухие и сморщенные, то применяют катод, если ослизненные и крупные, серого цвета - анод. Это способствует улучшению кровообращения, уменьшению болей, ликвидации воспалительного процесса, ускоряет восстановление поврежденных тканей.
При вялотекущем раневом процессе может найти применение локальная дарсонвализация (применение импульсного переменного тока высокого напряжения и высокой частоты), обладающая несколькими положительными воздействиями. Короткие искровые разряды импульсного высокочастотного тока способствуют ликвидации застойных явлений, улучшению циркуляции крови, питанию ткани, они также прижигают вялые грануляции, озонируют рану, вызывают гибель поверхностно расположенных патогенных микробов, улучшают процесс эпитализации раны. Процедуру проводят в дни перевязок после тщательного удаления из раны экссудата. Воздействие искровым разрядом проводят с помощью стеклянных электродов, заполненных светящимся во время процедуры газом (неоном), через стерильную салфегку по 3-5 мин.
Больным, у которых гной но-воспалительное заболевание перешло в стадию хронического течения, показано применение тепловых процедур: инфракрасные лучи, индуктотермия (В Ч-терапия). Процедуру проводят в слаботепловом режиме, сочетая ее с озвучиванием раны ультразвуком или ультрафонофорезом (электрофорезом) гидрокортизона, лидазы, тралона Б. Это приводит к рассасыванию околоранево- го инфильтрата улучшению микроциркуляции и снижению интенсивности боли. На курс лечения назначают 10-12 сочетанных процедур.
При замедленной эпителизации показана парафинотерапия. Ее назначают при отсутствии лимфангоита, лимфаденита, гнойных затеков и обильной экссудации в ране. Парафин наносят на стерильную салфетку, наложенную на рану, путем распыления (при температуре 70°С) или наслоения (50°С) на 30-60 мин.
После образования рубца возникает ряд остаточных явлений: инфильтрат, лнмфостаз, нарушение чувствительности, затруднение жевания в связи с ограничением движения нижней челюсти, формирование гипертрофического или келоидного рубца. Физиотерапевтическое лечение по поводу этих осложнений должно быть направлено на восстановление функции жевательных мышц, локальную регенерацию поврежденных нервных окончаний, восстановление венозного и лимфатического оттока за счет стимуляции адекватной микроциркуляции в зоне бывшего очага воспаления. Такой эффект может быть достигнут воздействием дарюнвализацни, ультрафиолетового облучения, парафиновых или грязевых аппликаций, местного инфракрасного облучения, импульсными токами (СТМ, ДДТ).
Дарюнвализацию выполняют грибоводным электродом слабым разрядом по мобильной методике ежедневно по 5-10 мин, назначают 10 сеансов на курс лечения. Альтернативой является ультрафиолетовое облучение длинноволновым или интегральн ым спектром в эритем - ных дозах возрастающей интенсивности (отЗдо ббиодов) через день.
Тепловые процедуры в виде грязевых (40°С) или парафиновых (50-55*С) аппликаций назначают ежедневно но 20-60 мин (10-15 сеансов на курс лечения). Инфракрасное облучение проводят ежедневно или через день до создания легкого тепла, 10-15 сеансов на курс лечения.
На жевательные мышцы и челюстной сустав назначают терапию импульсными токами (СМТ, ДДТ). Для терапии СМТиспользуют переменный режим, III и IV роды работы, при частоте 50-70 Гц, по 5 мин каждым родом работы. Интенсивность воздействия определяют до появления выраженной безболезненной вибрации. Сеансы проводят ежедневно до 7-8 па курс лечения.
ДДТ-терапию используют в режиме максимально переносимой безболезненной интенсивности тока в трех вариантах:

• ДН - 1 мин; PC - 2-3 мин; КП - 2-3 мин;
• ДН - 1 мин; PC - 4 мин; ДП - 2 мин;
• ДН - 1 мин; КП - по 3 мин со сменой полярности.

При инфильтрате или лнмфостазе ежедневно применяют ультра- фонофорез или ультразвуковую терапию йода, лидазы, гидрокортизона в импульсном или непрерывном режиме по подвижной методике. В зависимости от площади патологического очага продолжительность сеанса должна быть от 5 до 10 мин (назначают не менее 10 сеансов на курс лечения).
Для рассасывающего действия назначают электрофорез ферментов (ронидаза, лидаза), который проводят постоянными или импульсными токами по сегментарной или поперечной методике. Курс лечения состоит из 10-15 ежедневных процедур по 20 мин, до 10 сеансов.
Для быстрого купирования остаточных явлений выраженный эффект достигают комбинированным применением тепловых процедур (грязевые или парафиновые аппликации, инфракрасное излучение) с ультразвуком или электрофорезом ферментов, в сочетании с массажем пораженной области и воротниковой зоны. Перечисленные сочетания физиопроцедур имеют однонаправленную положительную динамику.
Образовавшиеся послеоперационные рубцы при целенаправленном физиотерапевтическом воздействии могут в течение первого года подвергнуться обратному развитию.
Тепловые процедуры (грязе-, парафинолечение, инфракрасное облучение) применяют по описанным выше методикам. После них через 20-30 мин проводят ультрафонофорез лидазы, гидрокортизона, три- лона Б или электрофорез лидазы (ронидазы) по сегментарной или поперечной методике. При свежих рубцах УЗ-терапию выполняют в импульсном режиме, при старых, грубых - в непрерывном. В полости рта интенсивность воздействий 0,2 Вт/см2, на кожу - 0,4-0,6 Вт/см2. Курс лечения состоит из 10-12 процедур, проводимых ежедневно.
Если желаемый эффект не получен в течение одного курса лечения, то через 1,5-2 месяца назначают повторный. Если невозможно выполнение УЗ-процедур, то проводят ручной, вибрационный или водный массаж рубца (на курс лечения 10 процедур).
Если у пациента ограничено открывание рта в связи с рубцовыми стяжениями или контрактурой, применяют амплипулы-, диадинамотерапию или флюктуоризацию. Режим воздействия ФТ: первая форма тока, наибольшая доза до видимого сокращения мышц, ежедневно по 10-15 мин, на курс лечения 6-10 процедур.
Во время СМТ используют переменный, а затем выпрямленный режим, первый род работы 2-3 мин, второй - 4-5 мин при продолжительности полупернодов 2-3 с, частоте 30-50 Гц, глубине модуляции 50-75%. Силу тока определяют до видимого безболезненного сокращения мышц, на курс лечения до 8 процедур.
ДДТиспользуют в следующем режиме: ДН - 1 мин, затем КП - по 2 мин со сменой полярности, PC - 3 мин. Интенсивность тока доводят до максимально переносимой, 6-8 процедур на курс лечения.
При использовании импульсной терапии специальные малые электроды располагают в зоне прикрепления мышц и кости. Улучшая сократительную способность мышц и ее микроциркуляцию, применение импульсных токов вызывает также и выраженный обезболивающий эффект. В этой связи после процедуры пациенту назначают механотерапию с лечебной физкультурой.
В последнее время для лечения послеоперационных осложнений наряду с местными процедурами применяют физиотерапию по сегментарным и рефлекторным методикам. Они предполагают воздействие, кроме очага воспаления, на соответствующие сегменты мозга, слизистую оболочку носа или кожу воротниковой зоны. При назначении электроконтактных процедур (импульсные токи, электрофорез, гальванизация) используют два электрода, один из которых накладывают на инфильтрат или рану, а второй - на воротниковую зону, область шейного отдела позвоночника, симпатических узлов или в носовые ходы. Такая методика позволяет получить оптимальную (общую и местную) реакцию организма на процедуру.