В раннем детском возрасте встречаются заболевания слизистой оболочки полости рта, лечение которых проводит выделенный в поликлинике специалист и врач лечебного отделения. Участковый стоматолог ведет здоровых детей. Тем не менее он должен знать симптомы наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей до 3 лет, знать, что отдельные из них могут переходить в рецидивирующие заболевания, и иметь четкое представление о тактике участкового детского стоматолога в отношении детей этой группы.
Кандидозы представляют собой один из видов микозов, т. е. грибковых болезней кожи и слизистых оболочек.
Дрожжеподобные грибы рода Candida albicans, вызывающие кандидоз, являются факультативно патогенными. Восприимчивость человека к грибковой флоре варыгоует. С возрастом происходит повышение устойчивости организма к инфекции. Однако и у грудных, и у более старших детей под влиянием нарушений питания, инфекционных заболеваний, болезней обмена, эндокринной патологии, заболеваний крови, дисбактериозах кишечника, под влиянием антибиотиков, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов возможно не только появление кандидозного стоматита, но и генерализованного кандидоза с обнаружением грибов в русле крови (кандидозный сепсис).
Клинические проявления кандидоза полости рта хорошо известны детским стоматологам в виде острого кандидоза полости рта, а у более старших детей — в виде хей- лита, особенно ангулярного, и глоссита. Однако среди граней клинической картины острого кандидоза применительно к задачам диспансеризации детей у стоматолога следует выделить одну — способность к рецидивированию.
При легкой форме кандидоза рецидивы не возникают.
При среднетяжелой форме — рецидивы возможны. Течение этой формы более длительное (10—15 дней). Творожистый или пленчатый налет покрывает щеки, язык, нёбо, губы малыша. Снимается не полностью, под ним остается кровоточащая поверхность слизистой оболочки.
Тяжелая форма имеет наиболее упорное течение и при нерациональном лечении ребенка может перейти в хроническую инфекцию с развитием кандидозного сепсиса. При этой форме наблюдается диффузное поражение практически всей слизистой оболочки полости рта, миндалин, язычка и задней стенки глотки. Налет трудно снимается, подлежащие ткани инфильтрированы, имеют грязно-серый цвет за счет прорастания друз гриба.
Лечение ребенка проводится, исходя из патогенетических обстоятельств, вызвавших развитие болезни. «У здорового и сытого ребенка кандидоз не развивается» — такова формула, характеризующая подход к ребенку с канди- дозом. Если ребенок получает антибиотики или глюкокортикоиды или другие лекарственные препараты, необходимо установить длительность их применения и возможность отмены, согласовав вопрос с педиатром. Если ребенок внешне здоров, следует разобраться с его кормлением: аыяснить характер стула, его частоту по сравнению с обычным, цвет и консистенцию кала, провести контрольное взвешивание до и после кормления, правильно ориентировать внимание матери на соблюдение рационального для ее малыша режима и характера кормления, на упорядочивание режима сна и бодрствования, пребывания на свежем воздухе, использование рационального прикорма. Необходимо рекомендовать матери более строгое соблюдение гигиены, обследование ухаживающих за малышом взрослых, промыть предметы ухода за ребенком раствором питьевой соды, исключить из кормления морковь во всех видах, подслащенную воду или смазывание соски перед кормлением подслащенной водой.
Для местного лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта применяют давно известные средства: 2—5% раствор питьевой соды, 5—10% раствор натрия тетрабората в глицерине, 5% нистатиновая, 5% левориновая и 0,5% декаминовая мазь, йодинол и др.
Особого внимания требует лечение более тяжелых форм кандидоза. Для их лечения, помимо местных средств, назначают нистатин или леворин внутрь. В тяжелых случаях педиатр назначает также комплксную иммунотерапию, вплоть до гемотрансфузии, аутогемотерапии, канди- давакцину, гипосенсибилизирующую терапию и др. Всем детям назначают витамины, диету, содержащую в основном белковую пищу — кефир, творог, соответственно возрасту — мясо, гречневую кашу, цветную капусту, яблоки.
Диспансеризация детей с кандидозом слизистой оболочки полости рта имеет особенности. Целью диспансеризации детей, уже больных кандидозом, является их реабилитация, заключающаяся в эффективном лечении детей, предотвращении рецидивов заболевания и повышении резистентности к дрожжеподобным грибам. Динамическое наблюдение проводится в период лечения заболевания, при повторном диспансерном посещении детского стоматолога, а также при рецидиве заболевания, по поводу которого мать должна немедленно посетить детского стоматолога.
В профилактике кандидоза при диспансеризации детей первого года жизни следует уделить внимание предупреждению развития болезни у детей путем устранения факторов риска. Роль стоматолога в этом является вспомогательной и состоит в разъяснении возможности развития кандидоза на первом году жизни в связи с анатомо-физиологическими особенностями ребенка этого возраста. Необходимо разъяснить важность гигиенического ухода за ребенком, недопустимость облизывания сосок, ложек, пустышек, принадлежащих ребенку, недопустимость само
лечения ребенка антибиотиками, назначения голода при учащении стула, самолечения при признаках молочницы.
Афты Беднара. У детей грудного возраста нередко возникают эрозии в области твердого и мягкого нёба, которые носят название «Афты Беднара». Наиболее часто эрозии бывают односторонними, но возможны и с двух сторон. По мере развития эрозии покрываются налетом, по периферии возникает воспаление. Ребенок становится капризным, повышается температура тела, он плохо сосет, отказывается от еды, теряет в массе тела.
Это поражение является следствием травмы слизистой оболочки и рыхлого подслизистого слоя длинной резиновой соской, используемой при кормлении грудных детей. Афты Беднара возникают, как правило, у недоношенных и часто болеющих детей.
Слизистая оболочка детей первого года жизни характеризуется низкой прочностью, рыхлостью и поэтому легкой ранимостью. С другой стороны, ее характеризует высокая способность к регенерации, вследствие чего всякие травматические повреждения очень быстро эпителизируются, если устраняется причина хронического травмирования.
Следует объяснить родителям важность замены или полного исключения соски при кормлении ребенка. Порой они убеждены, что соска или пустышка не так длинны и не достигают поврежденного участка. Однако нужно разъяснить им, что при сосании возникает отрицательное давление в полости рта, благодаря чему эластичная резиновая соска вытягивается, уплощаясь, а, кроме этого, мягкое нёбо опускается, приближаясь к концу соски, вследствие чего и возникает афта. Из вспомогательных лечебных средств можно рекомендовать 0,1% растворы протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина), а также слабые растворы антисептиков (фурацилин, это- ний и др.) и кератопластические средства (ретинола ацетат, масло шиповника, каротолин, линимент алоэ и др.), которыми смазывают афты.
При диспансеризации детей первого года жизни, особенно часто болеющих или недоношенных, после родовой травмы, с позиции профилактики афт Беднара родителей следует предупредить, что соски должны быть короткими и использоваться дозированно.
При динамическом наблюдении детей на первом году жизни участковым стоматологом желательно осмотреть применяющиеся соски и пустышки.
Острый герпетический стоматит. При традиционно организованной детской стоматологической службе в поликлинике лишь незначительную часть среди всех первичных обращений составляют дети первых трех лет жизни. Так, по данным Т. Н. Тереховой (1987), эта часть составляет всего 3%, в то время как удельный вес каждой из 5 возрастных групп составляет 6,7%, а трех возрастных групп — 20,1%. Из 20,1% возможных обращаются лишь 3% детей раннего возраста. Это обстоятельство обусловлено сравнительно низкой стоматологической заболеваемостью детей этой возрастной группы. Однако среди обратившихся основную массу 68,8% составляют дети с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, преимущественно с кандидозом и афтами Беднара у детей первого года жизни, с острым герпетическим стоматитом (ОГС). По частоте последний вид патологии значительно преобладает.
В педиатрической практике ОГС занимает 2 место по частоте после ветряной оспы. ОГС наблюдается в течение круглого года, но наиболее часто в холодные месяцы весны и осени. В детских дошкольных учреждениях могут наблюдаться вспышки ОГС, обусловленные непосредственными контактами детей с заболевшими малышами (рис. 19). Поэтому задачей врача-стоматолога, на участке которого имеются детские дошкольные учреждения, является также и обеспечение противоэпидемической работы в отношении ОГС и его следствия — рецидивирующего герпетического стоматита.
Ранними симптомами ОГС являются гингивит и лимфаденит, развивающиеся на фоне картины, идентичной ОРВИ. Только спустя некоторый срок (чем тяжелее болезнь, тем более долгий вплоть до 5—7 дней) развиваются высыпания в полости рта. Поэтому в период вспышки ОГС в детских дошкольных учреждениях участковый стоматолог должен: 1) сориентировать медицинский персонал и администрацию на организацию противоэпидемической и профилактической работы; 2) организовать ежедневные осмотры полости рта детей, поступающих утром в детское дошкольное учреждение с целью выявления ранних симптомов болезни и изоляции заболевших; 3) организовать применение противовирусных препаратов, в первую очередь для часто болеющих и ослабленных детей. В дальнейшем вести учет всех вспышек ОГС в своих ДДУ и в случае их регулярного и частого возобновления — обратить внимание на возможность постоянного источника инфекции — сотрудника, болеющего рецидиви-

Рис. 19. Частота вспышек острого герпетического стоматита в различных дошкольных учреждениях.
рующей герпетической инфекцией. На период рецидива такой сотрудник должен соблюдать меры противоэпидемической предосторожности, носить маску, ограничить общение с малышами, обязательно использовать противовирусные средства (см. рис. 19).