К III диспансерной группе относятся дети, у которых к моменту исследования у стоматологов зарегистрированы пороки лица, опухоли, пороки тканей временных зубов, пороки тканей временных зубов, осложненные кариесом, пороки, сочетающиеся с кариесом зубов, кариес зубов; отклонения в форме челюстей (прикуса), другие заболевания хирургического и других профилей, требующие лечения у стоматолога.
Задачей участкового детского стоматолога является выявление заболеваний и своевременное направление по мере необходимости к хирургу-стоматологу, ортодонту или лечение и наблюдение у себя, так как лечебно-профилактический комплекс мероприятий осуществляется всеми перечисленными выше специалистами.
Диспансеризация детей с пороками развития лица
и заболеваниями хирургического профиля
В основе формирования большей части врожденных пороков лица и челюстей лежит остановка развития (недоразвитие) или отклонение от нормального развития тех или иных анатомических образований, органов или систем данной области. В зависимости от этого степень выраженности патологии бывает различна — от трудно выявляемых аномалий, подчас трактуемых как вариации кариотипа, до тяжелейших уродств, несовместимых с жизнью.
Исключительное многообразие этой группы заболеваний, общим для которой является только генез, обусловливает значительные трудности в организации и проведении диспансерных мероприятий. Многие из этих больных с системной патологией должны наблюдаться у различных специалистов, а очередность оказания помощи зависит в первую очередь от степени тех или иных функциональных нарушений. Роль стоматолога заключается только в выявлении заболевания, первые или наиболее яркие проявления которого определились в челюстно-лицевой области. В других случаях нередко жизнь больного, у которого резко нарушена какая-либо функция, зависит от квалифицированного оказания первой специализированной помощи (синдром Пьера Робена). В ряде случаев проведение радикального лечения затруднено вследствие характера заболевания и роль стоматолога после выявления заболевания заключается в правильном прогнозировании социального статуса пациента.
В настоящее время детально разработаны только вопросы диспансерной помощи больным с наиболее часто встречающимися пороками лица и челюстей — расщелинами губы и неба.
Наличие расщелины губы или неба является грубым анатомическим дефектом, обусловливающим комплекс функциональных нарушений. Нарушения акта сосания и глотания у больных с расщелинами губы и неба могут приводить к различным нарушениям нормального физического развития ребенка. Повышается предрасположенность к различным заболеваниям. Расстройство питания нередко приводит к гипотрофии, экссудативному диатезу, рахиту. У детей с расщелинами чаще выявляются соматические и хронические инфекционные заболевания (аллергические заболевания, пневмонии, анемии, туберкулезные интоксикации). Анатомические и функциональные нарушения, сопутствующие расщелинам губы и неба, приводят к хроническим заболеваниям дыхательных путей — катарам, трахеитам, бронхитам, хроническим пневмониям, чему в большей степени способствует циркуляция в дыхательных путях несогретого должным образом и охлажденного воздуха, вследствие нарушения или отсутствия носового дыхания. Значительные изменения наблюдаются и со стороны органов уха, горла, носа. Этому способствует тесная анатомическая и функциональная связь этих органов и полости рта, их топографическая близость, общая бактериальная флора и пр. Значительная деформация всех отделов носа, носовой перегородки, сужение челюсти и высокое стояние небных пластин приводят к значительному сужению носовой полости. Этому же способствует выраженная гипертрофия носовых раковин, которая формируется вследствие раздражения слизистой оболочки раковин пищей, холодным воздухом, языком. Нарушения нормальной функции носа приводят часто к ринитам, евстахеитам, средним отитам и заболеваниям пазух. Нередко выявляется снижение слуха как следствие перенесенных хронических отитов. Хронические фарингиты и тонзиллиты у детей с расщелинами встречаются чаще, чем у здоровых детей. У многих детей выражены аденоидные вегетации.
Деформации зубочелюстной системы часто сопутствуют расщелине губы и всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечается сужение верхней челюсти, ложная прогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов. Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины является нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нарушений: сама расщелина, укорочение неба, расширенное глоточное кольцо, изменения в носоглотке, отсутствие небно-глоточного смыкания, деформация прикуса — все это ведет к нарушениям звукообразования в виде выраженной гнусавости и нарушения артикуляции.
В последние годы принят принцип комплексной помощи больным с пороками развития лица. Он состоит в организации консультационно-методических центров (районных, межрайонных, городских, областных, республиканских), в состав которых входят специалисты: стоматолог-хурург, ортодонт, терапевт, логопед, педиатр, отоларинголог, детский психоневролог, врач или методист по лечебной физкультуре, зубной техник, патронажная
сестра. Задачи центра:              выявление, учет, организация
обследования, планирование лечения и контроль за лечением больных с пороками развития лица от рождения до полной ликвидации как проявления порока, так и связанных с ним осложнений.
Таким образом, в период новорожденности проводятся важные этапы экстренной и плановой помощи: учет родившегося ребенка, определение формы порока, организация и обучение уходу за ним, кормление, в ряде случаев изготовление обтуратора.
Проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболевания органов дыхания, среднего уха, расстройств пищеварения. По показаниям производится оперативное вмешательство — хейлоплас- тика — в первые дни жизни ребенка. Оперативное вмешательство осуществляет выездная бригада стоматологов, имеющая рабочий контакт с центром. Операцию проводят в первые 3 суток после рождения или на 12—14-е сутки. Период между 4—11-ми сутками неблагоприятен для операции. Если по каким-либо причинам операция не может быть проведена в родильном доме, она переносится на сроки после 3 мес. Этот срок необходим для адаптации ребенка к внешним условиям, упрощается до-и послеоперационный уход за ним. Оперативное вмешательство в первые дни жизни ребенка, проводящееся в родильном доме, внедренное в практику в нашей стране Л. Е. Фроловой (1962), вполне оправдано: нормализуется функция дыхания и сосания и развитие ребенка пойдет по обычному руслу.
При отсутствии специализированного отделения для новорожденных детей с расщелинами верхней губы в настоящее время оптимальными сроками оперативных вмешательств являются первые месяцы жизни ребенка. Конкретизация этих сроков зависит от условий работы центра, общего состояния ребенка и вида расщелины. Прогрессивное в целом начинание — оперативные вмешательства в первые дни после рождения, должны применяться с учетом конкретных условий. Там, где в настоящее время открыты отделения для хирургии новорожденных, целесообразно в них проводить хейлопластику в первые дни после рождения. Операции в родильных домах следует рассматривать как вынужденную временную меру и показания к ним в каждом случае должны быть строго обоснованы. Организация этой помощи, включая проведение операций, остается функцией центра, так же как последующее диспансерное наблюдение за ребенком. Больным с двусторонней расщелиной верхней губы операцию проводят одномоментно (в 1 этап) или в 2 этапа — сначала оперируется расщелина с одной стороны, затем, спустя 3 мес,— с противоположной. После оперативного вмешательства у больного с изолированной расщелиной верхней губы все измененные функции, как правило, нормализуются. В тех случаях, когда после операции не достигается достаточно глубокое преддверие, на 1—2-м году жизни целесообразно провести еще одну операцию — формирование преддверия. Это даст возможность восстановить подвижность губы и создать условия для последующего ортодонтического лечения, если оно окажется необходимым.
Направлению больного на лечение в специализированное лечебное учреждение должна предшествовать подготовка к операции по месту жительства. Прежде всего следует исключить общие противопоказания к операции: острые воспалительные заболевания дыхательных путей, острые заболевания внутренних органов, перенесенные не менее чем 2—3 мес назад, носительство дифтерийных палочек в носоглотке, заболевания крови, резкое истощение ребенка, хронические воспалительные процессы почек или лоханок и т. д. По месту жительства больному проводится общий анализ крови, мочи, организуется консультация участкового педиатра, который решает вопрос об отсутствии противопоказаний к операции (о чем выдается справка), готовится справка о перенесенных инфекционных заболеваниях, справка об отсутствии на участке инфекционных заболеваний, производится анализ кала на яйца глистов, рентгеноскопия грудной клетки. Больному проводится тщательная санация полости рта. У больных с расщелинами неба санация носоглотки (аде- ноэктомия, тонзилэктомия, лечение средних отитов, евста- хеитов) должна проводиться до оперативных вмешательств на небе. Хирургическая санация носоглотки должна предшествовать пластике неба, так как технически она осуществляется при наличии расщелины легче и условия для пластической операции (уранопластики) после санации улучшаются.
Одна из задач диспансерной помощи — скорейшее восстановление здоровья, поэтому приобретает особое значение вопрос о сроках оперативного вмешательства, как одного из основных этапов комплексного лечения.
Оптимальным периодом для операции на небе следует считать дошкольный возраст. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит социально-бытовая перемена в жизни ребенка — необходимость в 6 лет войти в школьный коллектив. Сложившееся общение в семье, где его понимают, резко меняется при общении с детским коллективом, которое может сопровождаться тяжелым психологическим конфликтом. Ориентируясь на эти приближенные сроки вмешательства при расщелине неба в каждом случае необходимо учитывать общее состояние ребенка, форму и величину расщелины, возможность дооперационной и послеоперационной ортодонтической помощи и другие факторы. Так, при расщелинах только мягкого неба оперативные вмешательства могут быть произведены значительно раньше, в 2—3 года. После операции ортодонтическое лечение и занятия с логопедом должны быть продолжены.
У детей с врожденными расщелинами неба речь невнятная, с гнусавым оттенком, нарушено звукопроизно- шение, речевое дыхание, работа мимической мускулатуры, извращен фонематический слух. Поэтому лечение у логопеда — необходимый этап комплексной терапии данного контингента больных. Занятия с логопедом подразделяются на два периода: дооперационный (с начала развития речи до восстановления анатомических нарушений оперативным методом) и послеоперационный. Направленность занятий в эти периоды различна. В доопера- ционном периоде задача логопеда состоит в постановке диафрагмального дыхания, тренировке ротового выдоха, гимнастике речевых органов. Курс занятий в до- операционном периоде в зивисимости от местных условий может начаться в первые месяцы после рождения ребенка или же непосредственно перед операцией (за 2—3 нед). Н. П. Захарова (1974) отмечает, что наилучшие результаты логопедического лечения могут быть достигнуты в тех случаях, когда оно начинается сразу после рождения ребенка и привлечения родителей к направленному воспитанию, психотерапевтических бесед-консультаций с родителями, демонстрации излеченных больных и на каждом этапе развития ребенка использование его естественных желаний, поведенческих реакций, потенциальных возможностей и т. д. для целенаправленного воспитания нужных и необходимых навыков. Приобретенные на доопераци- онных занятиях навыки сохраняются после операции, облегчают послеоперационную работу, направленную на восстановление речи, сокращают ее сроки.
Послеоперационный курс обучения начинается с 10-го дня после операции. В него входит массаж и миогимнастика неба, закрепление навыков правильной речи, постановка отдельных звуков, снятие гнусавости, восстановление фонематического слуха. В тех случаях, когда послеоперационное обучение не заканчивается^ лечебном учреждении, последние занятия проводятся в присутствии родителей. Последние получают рекомендации и конкретные задания для домашних упражнений. Восстановление правильной речи зависит от возраста и интеллекта больного, степени анатомических нарушений и качества проведенной операции, длительности до- и послеоперационного обучения, наличия или отсутствия сопутствующих расщелине общих и местных патологических факторов. Средние сроки восстановления речи 2—4 мес [Ходоровская В. А., 1969; Захарова Н. П., 1974].
Задачей ортодонтического лечения является нормализация взаимоотношения зубных дуг и отдельных зубов верхней и нижней челюстей. Нередким осложнением после операции в раннем возрасте является та или иная деформация носа и различных отделов верхней губы. В ряде случаев эти деформации обусловлены анатомическими предпосылками (такими, например, как недоразвитие подлежащей костной ткани) и не должны рассматриваться как осложнение операции, проведенной в раннем возрасте, когда нельзя осуществить приемы реконструкции, осуществляемые у детей старшего возраста и у взрослых. В других случаях они обусловлены неравномерностью роста отдельных хрящевых и костных образований [Новоселов Р. Д., 1972].
Коррекция рубцовой деформации верхней губы в случаях ее яркого проявления возможно в раннем возрасте до 4—6 лет, т. е. к школьному периоду ребенка. Исправление деформаций носа целесообразно осуществлять после 12 лет, т. е. в период, когда в основном заканчивается его рост и формирование. Более ранние корригирующие операции, имеющие целью исправление деформаций носа, проводят в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения (отсутствие дна носового хода и попадание жидкой пищи в нос) или грубые косметические дефекты, угнетающие больного и родителей. Больным с двусторонней расщелиной верхней губы вне зависимости от того в один или в два этапа проведена операция, как правило, необходимо ортодонтическое лечение, имеющее цель расширение челюсти и нормализация прикуса. Наблюдение и лечение у ортодонта проводится до полного формирования лицевого скелета, т. е. до 14—16 лет. При двусторонних расщелинах, сопровождающихся значительной деформацией верхней челюсти (выступание вперед межчелюстной кости) и нарушениями прикуса, нередки нарушения фонетики и эти больные должны начать занятия с логопедом в 2—3-летнем возрасте.
Наблюдение психоневролога за данными больными проводится в центре параллельно с другими видами лечения. Отбор больных для специального лечения проводится на общих консультациях в центре. Центр берет больного на учет и организует немедленную консультацию силами центра в родильном доме. В первые часы и дни жизни ребенка решаются такие важные вопросы как организация ухода, кормления, разъяснительная работа с родителями, сроки и место оперативного вмешательства.
В раннем возрасте выявляются дети с врожденными и наследственными синдромами, проявляющимися различным сочетанием пороков челюстных и лицевых костей, носа, глаз, языка.
Некоторые из них характеризуются определенным набором симптомов, носят название описавшего их автора, например, синдром Пьера Робена («птичье» лицо, ретрогения, глоссоптоз, расщелина нёба). Для других свойственны изменения в органах и структурах единого происхождения — эктодермальная дисплазия (сухая тонкая кожа, редкие хрупкие тонкие волосы, ломкие тонкие ногти, адентия).
Для выявления детей с этими сложными пороками на уровне участкового врача достаточно зафиксировать любое нарушение формообразования различных отделов лица и челюстей, их диспропорции и зарегистрировать ребенка с условным групповым диагнозом врожденного синдрома.
Асимметрия лица за счет диспропорции челюстных и лицевых костей может быть связана не только с врожденными и наследственными синдромами. Она может возникнуть ко второму полугодию первого года жизни и старше за счет недоразвития костей, обусловленного нарушением роста костей вследствие родовой травмы, перенесенного гематогенного остеомиелита, сепсиса, гнойничковых поражений кожи лица (даже с неустановленным диагнозом остеомиелита), гнойным отитом. Дифференцировать врожденные и вторичные деформации позволяют данные анамнеза и время выявления патологического процесса.
Достаточно частой врожденной, иногда генетически обусловленной, является аномалия прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку челюстных костей. Речь идет об аномалиях уздечек, преддверия. Среди этих аномалий особое значение в раннем возрасте имеет характер уздечки языка, ибо с рождения может влиять на функцию сосания, с первых лет жизни влиять на формирование сигиттальных аномалий прикуса, в последующем на артикуляцию язычно-нёбных звуков и служить фактором риска в возникновении локальных заболеваний краевого пародонта. Проявляется аномалия уздечки языка жалобами на трудности сосания (сосет долго, устает), появлением побочных звуков при сосании, типа «щелканья» языком, ограничением подвижности языка.
Еще одна достаточно частая группа пороков у детей характеризуется наличием кист и свищей. Киста — полостное мягко-эластичное образование, свищ — наличие наружного отверстия. Отличает врожденные кисты и свищи от таких же образований приобретенного характера то, что они бывают в строго определенных местах эмбриональных фиссур, щелей, протоков: срединные (по средней линии шеи в области подъязычной кости), боковые (в области средней трети медиального края грудиноключичнососцевидной мышцы), предушные (кисты — под задним полюсом околоушной слюнной железы свищи у основания козелка уха), дермоидные и эпидермоидные кисты (средняя линия подчелюстной, подъязычной области, корень носа, наружный и внутренний угол орбиты, надбровная область).
Среди кистозных образований полости рта самые распространенные — это ретенционные кисты желез слизистой оболочки полости рта. Часть из них имеет дизэмб- риогенетическую природу и встречаются в грудном возрасте. Ретенционные кисты у детей раннего возраста отличаются вытянуто-конусовидной формой, имеют более яркую окраску с выраженным сосудистым рисунком (следствие интенсивной сосательной функции ребенка). Чаще располагаются на слизистой оболочке нижней губы и щек, имеют ножку.
К кистозным образованиям, выявленным у детей раннего возраста, относят и кисты прорезывания (гематомы прорезывания). Возникают в период прорезывания зубов, зачастую являются первым поводом для посещения стоматолога. Тактика в отношении них известна. Требуют дифференциальной диагностики с гемангиомой.
Нередко на первом году жизни можно выявить на беззубом альвеолярном отростке ребенка сероватые мягкотканные образования от просяного зернышка до горошины. Это железы Серра, так называемые энтелиальные десневые перлы, являющиеся проявлением незавершив- шейся инволюции остатков зубообразовательной пластинки. У большинства детей железы Серра исчезают самостоятельно к концу первого года, однако возможно возникновение из них десневых кист, рассматриваемых как этап развития желез Серра. Это заболевание уже требует хурургического лечения, поэтому показано наблюдение за обратным развитием желез Серра.
Близко в порокам развития стоят в детском возрасте некоторые опухоли, что подтверждается клиническим проявлением большинства из них в возрасте до 5 лет, и даже иногда их врожденным характером.
Среди опухолей мягких тканей наиболее распространены сосудистые. Гемангиома в 50% случаев обнаруживается с рождения или в первые месяцы жизни [Колесов А. А. и др., 1985]. Диагностика ее не сложна, если опухоль прилежит к покровным тканям. Капиллярная гемангиома проявляется ярко-красными сосудистыми новообразованиями различной формы на поверхности кожи или слизистой оболочки. При надавливании их окраска бледнеет. Кавернозная гемангиома — бугристое, кистоподобное образование, увеличивающее объем тканей, синюшно-багрового цвета. Для нее тоже характерен симптом «наполнения»— уменьшение объема и побледнение при сдавливании, восстановление объема и цвета при прекращении и давления и даже увеличение объема при наклоне головы, способствующему притоку крови.
Учитывая, что наиболее сложным для последующего лечения и иногда опасным для жизни из-за возможного кровоточения является наличие опухоли не только в мягких тканях, но и в челюстных костях, надо обязательно обращать внимание на возможность некоторого вздутия альвеолярного отростка, гиперемию, гипертрофию и кровоточивость десневых сосочков, пульсацию в этой зоне, подвижность зубов — это те клинические симптомы, которыми проявляются костные гемангиомы.
Лимфангиома — врожденная доброкачественная опухоль, образованная дистопированныи скоплением лимфатических сосудов. Излюбленная локализация лимфангиомы — язык, губа, щека. Проявляется диффузным увеличением объема органа или ткани тестоватой консистенции без четких границ. На слизистой оболочке рта опухоль характеризуется скоплением небольших пузырьков с прозрачным содержимым, придающим этому участку слизистой оболочки вид «буклированной ткани». Растет вместе с ростом ребенка или слегка его опережая. Особенностью опухоли является способность воспаляться, т. е. давать значительное увеличение своего объема в период регионарных воспалительных и инфекционных заболеваний. Таким образом она проявляет себя как здоровая лимфатическая ткань. Различают капиллярные, кистозные и ветвистые лимфангиомы.
Лечение и динамическое наблюдение за детьми этой группы, естественно, ведет врач-стоматолог-хирург. Однако участковый стоматолог должен проконтролировать соблюдение диспансерных сроков наблюдения и лечения у специалистов (см. главу «Диспансеризация детей с опухолями и опухолеподобными процессами»).
Дети, у которых имеется стоматологическое заболевание хирургического профиля, требуют участия в своем лечении как минимум двух стоматологов: участкового стоматолога терапевта и хирурга. Их задачи и объем выполняемой работы различен. В данном разделе мы касаемся диспансеризации хирургических больных у участкового стоматолога.
В группе детей раннего возраста он выявляет и регистрирует на своем участке детей с пороками развития лица.
Наличие у ребенка грубого порока, характеризуемого как уродство (например расщелина верхней губы и нёба), ставит перед его родителями серьезные психологические и социальные вопросы. Именно участковый врач, зачастую первый стоматолог, с которым они сталкиваются, должен разъяснить им возможность лечения порока. Это его вклад в борьбу за оставление ребенка с дефектом в семье. Надо сразу нацелить родителей на длительное лечение и направить для постановки на учет в центр диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и нёба.
Это специализированные учреждения, созданные в большинстве регионов страны. Необходимость их выделения продиктована тем, что дети с врожденными пороками имеют большой комплекс морфологических и функциональных отклонений, проявляющихся сразу и усугубляющихся по мере роста и развития ребенка. Для их устранения требуется участие стоматологов всех профилей (терапевт, хирург, ортодонт), логопеда, педиатра, психоневролога, оториноларинголога, генетика, анестезиолога, физиотерапевта с методистом по лечебной физкультуре и др. Оптимальный эффект достигается при их комплексной работе в одном учреждении с углубленной профилизацией по данной патологии.
Однако не во всех центрах в настоящее время имеется возможность лечения ребенка в полном объеме. По ряду причин в достаточно многих из них оказывается только хирургическая помощь. Поэтому часть работы с этими больными остается в числе задач стоматологической службы по месту жительства ребенка. Участковый стоматолог должен знать, где находится центр и каковы его конкретные возможности в отношении объема и сроков лечения. Эта ориентация позволяет участковому врачу своевременно подключать к лечению ребенка необходимых специалистов на месте, в частности: ортодонта с максимально раннего возраста, логопеда в период формирования речи, оториноларинголога с первого года жизни (так как у детей с расщелинами нёба имеются анатомические предпосылки к наличию хронических заболеваний этого профиля), психоневролога.
В дальнейшем в плане двойного контроля участковый стоматолог следит за выполнением ребенком всех назначений специалистов.
Наличие порока лица часто сочетается с пороками количества, положения и структуры зубов. Это предопределяет большую поражаемость зубов кариесом, что усугубляется многолетним ортодонтическим лечением с использованием назубных аппаратов. Поэтому дети с расщелинами нёба включаются в III диспансерную группу. Участковый стоматолог осматривает их 3 раза в году, выполняя необходимые терапевтические мероприятия профилактического и лечебного характера, одновременно осуществляя упомянутые выше диспетчерские и контролирующие функции.
Такой порок развития как железы Серра находится в компетенции терапевта-стоматолога. Ребенка осматривают 2 раза в год (в момент выявления и в возрасте 10- 12 мес), чтобы убедиться в инволюции желез. Только в редких случаях их кистозного перерождения необходимо направить ребенка к хирургу.
Целенаправленного внимания со стороны участкового стоматолога требуют гемангиома. Эта опухоль не только способна к регрессу, особенно в раннем возрасте, но и чревата осложнениями в виде кровотечений, активизацией роста с инфильтративным его характером, изъязвлением, воспалением. Поэтому наряду с направлением ребенка к хирургу целесообразно зафиксировать исходную величину, цвет и форму новообразования. На первом году осматривать ребенка 3 раза в год, сопоставляя величину опухоли с ростом ребенка. Побледнение ее отдельных участков, уменьшение объема являются хорошими прогностическими признаками. При соответствующей локализации опухоли она может травмироваться прорезывающимися зубами, игрушками, соской, руками, которые ребенок берет в рот. Поэтому родителям нужно разъяснить режим особой осторожности.
При лечении зубов особенно тщательно моделировать пломбы, устранять наличие острых краев и бугров зубов в зоне новообразования.
При выявлении любого из упомянутых выше осложнений срочно направить ребенка на внеплановый осмотр к хирургу.
Другие хирургические заболевания в меньшей мере нуждаются в участии терапевта-стоматолога. Поэтому участковый врач их выявляет, регистрирует и направляет на лечение к хирургу. На участке ребенок остается в диспансерной группе, соответствующей степени активности у него кариозного процесса, или обусловленной хирургическим заболеванием, для двойного (с хирургом) контроля в срок.