Первый этап — плановая санация, второй — переход на диспансеризацию, третий — профилактика в системе диспансеризации, далее реабилитация в системе диспансеризации и т. д.
Первый этап — плановая санация полости рта. Эту работу мы начали, когда охват санацией составил 66,3%; 13,8% детей были ранее санированы, 5% детей имели здоровые зубы, нуждаемость в санации составляла 81,2%. Для некоторых учреждений работу приходится начинать с нуля, т. н. «О» цикл (табл. 1).
При 6-дневной рабочей неделе в день в среднем врач санировал по 3,9 детей, при этом объем работы на санацию полости рта одного ребенка составлял 4,15 УТЕ. Каждому ребенку в среднем пломбировали 2,59 зуба, при этом высокий процент составляли осложненные формы кариеса — 30,3% из неосложненных (рис. 6).
Так как главной целью первого этапа является достижение полного охвата санацией полости рта всего детского населения, обслуживаемого поликлиникой, то на этом этапе рекомендуется использовать те методы, которые наиболее радикально способствуют решению основной задачи. Для этого на санацию полости рта выделяется максимальное число врачей поликлиники. Работу можно вести бригадами, децентрализованно и централизованно.
В этот период в понятие «санация полости рта» следует вкладывать минимальное, только самое необходимое содержание: лечение неосложненного и осложненного кариеса зубов, удаление зубов, не подлежащих лечению. В лечении периодонтитов временных зубов более широко следует использовать методы импрегнации содержимого в корневых каналах и методы удаления зубов.
При этом во время осмотра и санации полости рта врач должен помнить о том, что полученная в этот период информация должна стать основной для формирования

Рис. 6. Динамика показателей производительности труда врачей в день
по годам.
а — количество УТЕ в день; б — количество пломб в день; в — количество
санаций в день.
диспансерных групп наблюдения и составления плана диспансеризации детей участка в последующие годы, а также для составления программы профилактической работы на участке и т. д. В последующем группировка детей для диспансеризации будет использована для составления плана-графика работы врача на участке, графика проведения профилактических мероприятий и т. д. Поэтому при первичном осмотре в детской стоматологической поликлинике, в комнате здорового ребенка, в младшей группе дет-
ского дошкольного учреждения на каждого ребенка, в каком бы возрасте не начинали его осмотр, заводят карту диспансерного наблюдения (форма № 30), которая маркируется по показателям общего статуса. Карты маркируются на детей раннего возраста, рожденных от матерей, страдающих в период беременности экстрагенитальными заболеваниями (ревматизм, нефропатия, гипертония, туберкулез, диабет и др.); рожденных недоношенными, перенесших в период новорожденное™ гемолитическую болезнь, гнойно-септические заболевания, получавших антибиотики; на детей в грудном периоде жизни, часто болевших острыми респираторными заболеваниями, диспепсическими расстройствами, имеющих хронические расстройства питания, заболевания легких и др.
Антенатальный период, период новорожденности и грудной являются наиболее важными для формирования твердых тканей временных зубов. Если эти периоды протекали с указанными отклонениями в развитии ребенка, то «повышается риск» формирования порочных (различные виды гипоплазии) тканей временных зубов или тканей со сниженной резистентностью к кариесу.
В карту диспансерного наблюдения детей 3—6 лет вписывают данные (маркируют) о частоте ОРВЗ, хронических заболеваниях уха, горла, носа, сниженном зрении, нарушении осанки, наличии плоскостопия и других факторах, влияющих на формирование прикуса и структуры твердых тканей постоянных зубов. Делают отметку о группе здоровья.
Детям школьного возраста в карте диспансерного наблюдения необходимо отметить, помимо группы здоровья, наличие хронических заболеваний внутренних органов и систем и степень активности хронического заболевания.
Важными являются сведения об отклонениях в развитии эндокринной системы и становлении половых признаков.
Все эти данные, независимо от того получены ли они от родителей непосредственно, из истории развития ребенка, из школьной карты или по специальному запросу стоматолога, составляют важное звено информации, которое и определяет так называемый «фактор риска» в возникновении заболевания или в прогрессивном развитии уже имеющегося заболевания. И пренебрегать этими данными нельзя ни при какой «занятости» врача, ибо на основе их определяется прогноз и формируется план профилактических и реабилитационных мероприятий.
Во время специального осмотра, целью которого является выделение диспансерных групп детей в соответствии со стоматологическими заболеваниями (вопрос о том, что осмотр и санация ведутся одновременно, в стоматологии решен и обсуждению не подлежит), врач выявляет сформированную патологию, признаки и начальные стадии формирующихся патологических процессов, а также старается увидеть и выявить причины, способствующие или создающие фон для развития заболеваний. При этом детский стоматолог одновременно выполняет функции педиатра, стоматолога-терапевта, хирурга и ортодонта.
Для каждого возрастного периода существует свой порядок осмотра, свои диагностические приемы, с одной стороны адаптированные к возрасту ребенка, с другой — направленные на выявление или исключение патологии, встречающейся наиболее часто именно в этом возрасте. Поэтому при проведении диспансеризации детей в разные возрастные периоды врач должен акцентировать внимание на содержании опроса родителей и порядке обследования ребенка, его стоматологического статуса.
В настоящем разделе мы приводим общий план обследования ребенка, который составляет основу всех осмотров и останавливаемся более подробно на оценке данных, полученных во время осмотра и характеризующих общее состояние здоровья (группа здоровья) и степень активности наиболее распространенного заболевания — кариеса зубов, характер активности которого, так же как и группа здоровья ребенка, лежит в основе кратности осмотров и содержания лечебно-профилактических мероприятий при повторных осмотрах в системе диспансеризации.
План обследования ребенка при отборе контингента
для диспансеризации у стоматолога
(Особенности осмотра детей в каждой возрастной группе приводятся в
разделах, посвященных диспансеризации детей соответствующего воз-
раста)
Знакомство с ребенком Осмотр:

• изучение осанки и положения головы
• осмотр лица (при необходимости измерение)
• выявление вредных привычек Изучение функций:

речи
глотания дыхания смыкания губ
Изучение стоматологического статуса:

• состояние регионарных лимфатических узлов
• состояние губ и приротовой области
• состояние преддверия рта (глубина преддверия, величина и форма уздечек и тяжей), характер прикрепления мягких тканей к костному скелету лица
• состояние десневого края; при показаниях используется проба Шиллера и подсчитывается индекс РМА
• состояние гигиены полости рта (гигиенический индекс)
• форма зубного ряда
• соотношение челюстей
• состояние щек, языка, ротоглотки
• состояние тканей зуба (гипоплазия, аплазия, флюороз и др.)
• показатели кариеса КПУ, КПУ + кп, КП-поверхностей
• количество депульпированных зубов
• диагностика начального кариеса

Детальное описание частных методик обследования ребенка дано в соответствующих разделах, в настоящей главе приводятся только данные по определению группы здоровья и степени активности кариеса как основополагающие при решении вопроса о группировке детей для следующего этапа работы — диспансеризации детей у стоматолога.
Принципы группировки по состоянию здоровья детей и подростков при массовых обследованиях. Критерием для группировки детей по состоянию и индивидуальной оценке здоровья должно быть клиническое состояние организма, оцениваемое по наличию или отсутствию длительно протекающей хронической болезни, степени тяжести клинических симптомов и нарушений функциональных возможностей организма.
В соответствии с изложенным выше предлагается следующая группировка для оценки здоровья осматриваемых[†].

1. группа — здоровые.
2. группа — здоровые, с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями. Сюда относятся дети, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестники болезни или состояния после перенесенных заболеваний и травм, отклонения в физическом развитии без наличия эндокринных заболеваний, снижение иммунной резистентности (частые острые заболевания), нарушения зрения слабых степеней и т. п.
3. группа — больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями при сохраненных в основном функциональных возможностях организма (компенсированное состояние). Сюда же относятся дети и подростки, имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм.
4. группа — больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм со снижением функциональных возможностей организма (суб- компенсированное состояние).
5. группа — тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I—II группы (декомпенсированное состояние).

После завершения работы по оформлению документации, осмотра детей и окончания санации полости рта врач распределяет (по картам) детей на группы для последующего диспансерного наблюдения. Сроки повторных осмотров будут разными.
После завершения работы с детьми первых трех лет жизни врач выделяет 3 группы: первая группа — здоровые дети; вторая группа — здоровые дети, но имеющие «факторы риска» в возникновении кариеса зубов и аномалий прикуса; третья группа — дети, имеющие пороки развития зубов (гипоплазии), гипоплазии, осложенные кариесом, гипоплазии, сочетающиеся с кариесом, кариес зубов, отклонения в форме челюстей и прикуса к трем годам, а также другие заболевания.
После завершения работы с дошкольниками врач-стоматолог выделяет также 3 группы детей здоровых, здоровых, но не имеющих «факторы риска» и имеющих стоматологические заболевания.
После завершения работы со школьниками врач выделяет 3 группы, ориентируясь на ведущее стоматологическое заболевание (чаще кариес зубов) в зависимости от степени активности: первая группа — здоровые дети и имеющие первую степень активности кариеса, вторая группа — дети со второй степенью активности кариеса и третья группа — дети с третьей степенью активности кариеса.
Опыт показал, что если в течение одного учебного года определенному контингенту завершена санация полости рта, составлена документация, дети распределены на диспансерные группы для повторного осмотра, и если этот осмотр в очередном году начать с этого же контингента (с тех же детей, которые были санированы в прошлом году), и, в частности, с детей третьей группы диспансеризации, то объем работы на санацию одного ребенка такого контингента из года в год сокращается, и врач санирует соответственно все возрастающее число детей в год. Так, по материалам работы одного из врачей, работавшего в школе, установлено, что он в первый год санировал 678 детей, во второй — 1022, в третий — 1213 и в четвертый — 1318 учащихся. Число пломб, поставленных им в день, возросло с 10,1 до 18,8, число санаций в день соответственно с 3,9 до 4,9 (рис. 7). А так как из-за уменьшения случаев осложненного кариеса в одно посещение каждому ребенку можно было проводить максимальный объем работы, то появилась возможность снизить число посещений в день с 12,1 до 7,2.
В то же время при этом установлено, что после того, как максимальное количество детей охвачено одноразовой санацией полости рта, переходить к двукратной ежегодной санации нерационально. Ибо при двукратных осмотрах всех детей много времени затрачивается на осмотры детей, не нуждающихся в лечении; несмотря на большую производительность труда (21,9 УТЕ), показатели здоровья детей улучшаются незначительно, число здоровых детей не увеличивается, нуждаемость в санации остается высокой; число ранее санированных практически не возрастает. Все это свидетельствует о том, что двукратная в течение года санация полости рта в настоящее время является методом нерациональным и малоэффективным.
Второй этап — переход на диспансеризацию, осмотр и санация полости рта, дифференцированные степенью активности кариеса, т. е. здоровых детей и детей с I степенью активности — 1 раз в году; детей со II степенью активности — 2 раза и детей с III степенью активности кариеса — 3 раза в году. Работа по этому методу позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей плановой стоматологической помощью, резком снижении числа удаляемых в год постоянных зубов и числа осложненных форм в постоянных и во временных зубах. Снижается нуждаемость в санации до 43,5% за счет сохранности пломб и возрастания числа детей, имеющих здоровые постоянные зубы.
При этом изменяется объем работы врача: на каждую тысячу школьников уменьшается число осмотров в год, количество пломб в день.
Заслуживает внимания и то, что в результате диспансеризации по этому методу происходит изменение структуры заболеваемости детей кариесом зубов. Так, если к

Рис. 7. Показатели эффективности работы детской стоматологической поликлиники в динамике в процентах, а — процент охвата санацией; б — нуждаемость в санации; в — процент ранее санируемых детей; г — процент с интактными зубами.
тому времени, когда перешли на диспансеризацию распространенность кариеса была 94,8%, то через 5 лет работы по новой системе распространенность снизилась до 90,7%, процент детей с первой степенью активности кариеса, составлявший 59%, возрос до 70,6%, а процент детей с III степенью активности кариеса упал с 14,7% до 9,4%. Все это привело к получению хороших резервов времени.
С целью получения новых резервов времени во время диспансерных осмотров и лечения одновременно с оздоровлением детского населения целесообразно введение новых организационных и лечебно-профилактических методов. Исходя из интенсивности прироста кариеса у здоровых детей и детей с I степенью активности кариеса, некоторые возрастные группы детей, не болевших в течение истекшего года, можно осматривать один раз в 2 года. Таких детей в нашем регионе оказалось 15%.
Детям с III степенью активности кариеса санацию полости рта (каждое посещение) целесообразно сочетать с корригирующей гигиеной полости рта, аппликациями 0,2% раствора фторида натрия и раствора глюконата кальция. Лечение неосложненного кариеса следует вести с использованием реминерализующей терапии и отсроченного пломбирования. Использование пломбировочных материалов проводить в строгом соответствии со степенью активности кариеса. Широко применять серебряную амальгаму и галодент. В результате подключения этих организационных и лечебных методов могут быть достигнуты положительные сдвиги в основных показателях здоровья детей, кроме того, происходят изменения в характере и объеме работы врачей.
Распространенность кариеса после введения в практику этих методик в наших наблюдениях упала до 87,8 ± 0,18%. Почти в 3 раза по сравнению с началом работы увеличилось число детей с интактными зубами. Число детей с I степенью активности кариеса достигло 71,7 ± 0,03%, а число детей с III степенью активности кариеса упало до

4. ± 0,5%. Число детей, ранее санированных, но не нуждавшихся в лечении, при осмотрах составило 52,1 %, а в сочетании со здоровыми детьми они снизили процент ежегодно нуждавшихся в лечении до 35,2%. Количество пломб, которые ставил врач в день, достигло оптимального уровня и стало равно 12,2, при этом преобладающее число их — по поводу неосложненного кариеса, ибо число пульпитов и периодонтитов постоянных зубов упало до 6,72 на 1000 детей, а во временных зубах — до 30,18. При этом среднее УТЕ в день продолжало составлять, как и в предыдущие годы, 19,8 за счет новых методов работы.

Внедрение в практику новых методов работы, новых методов диагностики и лечения скрытых и начальных форм кариеса, заболеваний краевого пародонта, систематический контроль за гигиеной полости рта, использование индивидуальных методов лечения и профилактики кариеса с учетом перенесенных ребенком заболеваний за истекший период, увеличения массы его тела, прибавки длины и т. д. стали возможным только при строгом соблюдении сроков диспансеризации и перехода на участковую форму обслуживания детей.
Приводя в качестве примера частный опыт работы одного коллектива, мы хотели дать истинные цифровые показатели работы, а также подчеркнуть, что этапы работы — это ступени для внедрения диспансерного метода облуживания детей, позволяющего эффективно использовать средства профилактики стоматологических заболеваний.
Здоровых и санированных детей, распределенных в группу для диспансерного наблюдения, следует сразу закрепить за одним врачом и начинать формировать участковую службу.
Что такое участок работы детского стоматолога? Этот вопрос новый для детских стоматологов, хотя у специалистов по социальной гигиене он решен, хорошо продуман и уже давно взят на вооружение, и считается ведущей организационной формой, на основе которой строится работа всех амбулаторно-поликлинических учреждений страны (территориальный участок в городе и на селе и цеховой — на промышленных предприятиях).
Практика показала, что правильное применение участковой формы работы позволяет добиться максимально раннего выявления заболеваний, а также успехов в лечении, медицинской реабилитации и внедрении эффективных и разноплановых форм профилактики.
Для того чтобы реализовать эти задачи, детский стоматолог должен обеспечить работу не только в поликлинике с неорганизованным контингентом детей, включая прием детей первого года жизни, но и в детском дошкольном учреждении и школе.
На данном этапе развития (становления) участковой службы в стоматологии возможность обеспечения ею предоставляется разными путями: так, если участовые врачи объединены в отделение, которое может состоять из 9 врачей, обслуживающих школы и детские сады (школьнодошкольный участок), 2 врачей, которые ведут в поликлинике прием детей неорганизованных, в том числе детей до 1 года (утро и вечер), и 2 ортодонтов, обслуживающих детей этого отделения, то оно должно обслужить 30 тыс детей. Исходя из структуры детского населения в Москве[‡], это будет: 18 тыс. школьников, 7,5 тыс. дошкольников в детских дошкольных учреждениях, 3,3 тыс. неорганизованных детей, 1,2 тыс. детей до 1 года. (В разных регионах страны эта структура различна.)
Особенность стоматологического участка определяется спецификой работы, которая в свою очередь характеризуется необходимостью обслуживания детей всех возрастных групп, организованного и неорганизованного детского населения, с одной стороны, и с другой — детей всех возрастных групп, организованного и неорганизованного контингента, нуждающихся в лечебной и профилактической помощи терапевтического, хирургического (планового и неотложного) профиля, ортодонтического и ортопедического и т. д. Кроме того, участковый детский стоматолог обязан обеспечить детей своего участка консультативной помощью отоларинголога, логопеда, психоневролога, окулиста и т. д.
Но без организации работы по участковому принципу решить такие разноплановые задачи нельзя.
Диспансерное обслуживание детей со стоматологическими заболеваниями дает наилучший эффект, если оно сочетается с участковым принципом работы. В то же время на первом этапе при достаточно высокой интенсивности кариеса работа на участке может затянуться, и поэтому целесообразно закреплять за врачом участок после первичной санации и распределения детей на группы для диспансерного обслуживания.
В зависимости от структуры общего медицинского обслуживания детей в районе, городе и т. д. можно формировать участки нескольких видов (территориальный, школьный, школьно-дошкольный и др.).
Участковый врач должен отчитываться не по числу посещений, пломб, санаций и т. д., он должен отчитываться за здоровье детей участка, используя все современные методы и средства, рекомендуемые стоматологами, педиатрами, гигиенистами, специалистами по профилактической работе с детьми и т. д., добиваться на участке увеличения числа детей, не имеющих кариеса, аномалий прикуса, заболеваний краевого пародонта, правильно ухаживающих за полостью рта, хорошо пережевывающих пищу, правильно глотающих, имеющих хорошую артикуляцию и т. д., добиваться снижения прироста кариеса зубов и т. д. Способствовать этому должны соответствующие формы учета и отчетности, применяемые руководителями подразделения для внутреннего использования, которые позволяют ему, ориентируясь на уровень достижений в области внедрения диспансерного метода обслуживания детского населения, определять для коллектива новые цели и, намечая пути их достижения, расширять или сокращать параметры учета работы коллектива.
Третий этап — профилактика в системе диспансеризации.
К методам групповой профилактики относится применение фторсодержащих таблеток, витафтора, глицерофосфата кальция, витаминов В| и Вб; реминерализующих растворов, гелей, лаков, а также специальных режимов питания.
Эти методы и средства, разработанные нашими учеными, высокоэффективны при использовании их у детей дошкольного, младшего школьного возрастов и особенно у детей с наиболее тяжелыми формами кариеса.
Групповые профилактические мероприятия можно проводить в школьном стоматологическом кабинете (где имеются 1—2 раковины), в специальном кабинете гигиены полости рта или в выделенном для профилактических мероприятий помещении школы.
Программ групповых методов профилактики много, каждая из них имеет преимущества и недостатки.
При работе по участковому принципу профилактические мероприятия в первую очередь должны быть проведены детям с третьей степенью активности кариеса.
Для этой цели мы рекомендуем метод, сочетающий применение глюконата кальция (ротовые ванночки по 2 мин) после гигиенической обработки зубов и заключительное полоскание 0,2% раствором фторида натрия. Применяя эту методику, мы получили очень хороший результат: если с 1972 до 1980 г. только одними лечебными мероприятиями мы снизили процент детей с III степенью активности кариеса на 5,3%, то всего за 2—3 года, проводя дополнительно ремтерапию, мы снизили число детей с III степенью активности кариеса до 4,4%, т. е на 5%.
Следующую группу составляют дети нулевого, первого, а затем второго и третьего классов. Начиная профилактические мероприятия в этой возрастной группе, участковый стоматолог начинает борьбу за сохранение здоровья первых и затем последующих постоянных зубов.
Для профилактики стоматологических заболеваний последовательно рекомендуется брать группы детей первого и второго годов жизни, а затем детей с факторами риска в формировании аномалий прикуса и в первую очередь детей с тесно прорезывающимися нижними резцами и т. д.
В отличие от массовых средств профилактики, при которых непосредственная роль стоматолога минимальна, групповые методы более специфичны, они требуют осмысливания профилактических рекомендаций для каждой группы, формирования групп контроля за каждой из них и т. д. Учет эффективности этих мероприятий должен быть дифференцированным и определяться характером группы и средствами профилактики.
Так, у детей с КПУ = 0 в первом классе эффект профилактики будет меньше к третьему классу, чем у детей с КПУ = 3,4 и т. д. Однако при этой форме возрастает ответственность врача за итог работы, эти средства мало пригодны при централизованных и бригадных формах работы.
И, наконец, индивидуальная профилактика — это программа, реализация которой становится возможной при достижении максимального охвата детей диспансерным обслуживанием по участковому принципу.
Наши наблюдения, а также данные литературы показали, что у детей различных возрастных групп внутри каждой группы по мере взросления происходит постоянная перестройка под влиянием не только возрастного, а и индивидуального факторов. Последний в свою очередь представлен целым комплексом показателей. В этом плане имеют значение такие факторы, как группа здоровья ребенка, погодовой темп его физического развития (изменение роста, массы тела и т. д.), показатели, характеризующие общую неспецифическую реактивность организма, характер обмена, пищеварения и т. д. При этом имеют значение индивидуальные показатели вязкбсти слюны, pH зубного налета, кислотная устойчивость эмали зубов и пр.
Определение этих индивидуальных особенностей ребенка потребует нового уровня исследования ребенка как в комплексе с педиатром, так и стоматологического (ТЭР-тест, СРТ-тест кислотной биопсии эмали, тест скорости реминерализации эмали, pH зубного налета, показатель вязкости слюны и т. д.). В зависимости от этих показателей индивидуальный метод профилактики означает более высокий уровень организации помощи детям и его применение требует специальной организации дела, больших затрат времени врача и ребенка, а также специальных средств оборудования и специалистов. И хотя он пока еще не может быть доступен в широком масштабе, в то же время в ряде детских стоматологическихз служб Министерства здравоохранения СССР, а также в ряде ведомственных отделений этот метод должен браться на вооружение сразу по мере завершения санации полости рта каждого ребенка.
Водолацкая Л. М. (1985) провела оценку надежности известных методов, рекомендуемых для прогнозирования развития кариеса и группировки на их основе детей для диспансерного наблюдения:              гигиенический индекс
(Ю. А. Федоров, В. В. Володкина), титр лактобактерий полости рта, скорость слюноотделения, вязкость ротовой жидкости, кислотоустойчивость эмали зуба, ТЭР-тест, скорость реминерализации эмали зуба после декальцинации, КОСРЭ-тест. Автор сопоставила эти данные с нашим критерием прогнозирования и группировки детей по значению индексов КПУ, кп, КПУ + кп. На одном и том же контингенте детей одного возраста автором установлено, если имеется совпадение неблагоприятных значений трех тестов — показателя титра лактобактерий, ТЭР-теста, КОСРЭ-теста и критерия Т. Ф. Виноградовой, то возможно прогнозировать на 2 года развитие заболевания. Благоприятные значения этих тестов являются надежными всего на один год.
Задачи этапа развития диспансеризации детей у стоматолога в первую очередь состоят в расширении контингента диспансеризуемых детей, в более широком применении средств первичной профилактики кариеса, расширении арсенала средств и методов вторичной профилактики кариеса, в строгом соблюдении сроков диспансерных осмотров и формировании преемственности в работе со специалистами по детской стоматологии других профилей, в первую очередь с ортодонтами, хирургами, а также с педиатрами во все возрастные периоды.
Расширение контингента диспансеризуемых детей должно в первую очередь идти за счет включения в обслуживание детей от рождения до одного года, затем от одного до трех лет и дошкольников, не посещающих детские дошкольные учреждения. В этом возрасте у большинства детей зубов еще нет или их мало (к трем годам заканчивается прорезывание временных зубов), однако именно в этом возрасте эффективна первичная профилактика кариеса временных и постоянных зубов.
Для более широкого внедрения программы первичной профилактики кариеса зубов необходимо, чтобы каждый ребенок до 1 года был осмотрен стоматологом. В это вре-
мя могут быть устранены пороки развития тканей зуба и назначены средства первичной профилактики кариеса. В возрасте от одного до трех лет в челюсти ребенка идет формирование постоянных зубов и назначение ему средств, повышающих резистентность организма к кариесу, обеспечит условия для полноценной минерализации по- тоянных зубов. Неменьшее значение в этом возрасте приобретает и формирование навыков правильного ухода за полостью рта.
До 3-летнего возраста кариозные полости чаще образуются в местах порочно развитой в антенатальном периоде эмали: на губной и жевательной поверхностях зуба, а с 4 лет если ребенок не научился чистить зубы, удалять пищу из межзубных промежутков, то появляются кариозные полости на боковых поверхностях зубов, которые плохо формируются и плохо удерживают пломбы. Предупреждение кариеса этой локализации надо начинать до 4 лет. К этому времени ребенок должен уметь правильно чистить зубы, а врач-стоматолог, решая задачи первичной профилактики, по мере прорезывания зубов должен покрывать их средствами, улучшающими созревание тканей зуба в полости рта и назначать дифференцированное использование зубных паст. Проведение программы первичной профилактики кариеса в условиях диспансеризации обеспечивает возможность вырастить ребенка со здоровыми зубами.
Успешное решение современных задач диспансеризации детей у стоматолога во многом зависит от совместной работы участкового педиатра и стоматолога.
Исторически сложилось так, что к стоматологу ведут ребенка, когда у него заболели зубы. Необходима разъяснительная работа о периодическом посещении детского стоматолога в профилактических целях.
В школе, детском дошкольном учреждении стоматолог работает без участия родителей, многие родители так и остаются в неведении о том, что их детей посмотрели, полечили им зубы, научили чистить зубы и т. д. А вот взять на диспансеризацию детей до года и дошкольников, не посещающих дошкольные учреждения, стоматологу без помощи педиатра практически невозможно. Это особенно сложно, если стоматологи работают бригадным методом и за ними не закрепляются 2—3 педиатрических участка. Карты развития ребенка (форма № 112) не содержат графы для заполнения стоматологом, да и в форме № 30 она отсутствует. В содержании работы и в планах комнаты
здорового ребенка мероприятия по профилактике кариеса не предусмотрены. Вот и забывает педиатр направить грудного ребенка к стоматологу. Ребенок приходит к нему с больными зубами, когда возможности первичной профилактики сводятся к минимуму или утрачиваются совсем.
Не менее важной в настоящее время является проблема передачи ребенка в подростковый кабинет. Детский стоматолог в школе должен проводить разъяснительную работу по активному посещению школьниками подросткового кабинета стоматологической поликлиники. И это сегодня — актуальная задача диспансеризации.
Детские стоматологи в настоящее время в большей степени, чем другие специалисты, готовы к решению задач всеобщей диспансеризации. Во многих городах, где имеются стоматологические кабинеты в школах и дошкольных учреждениях, они уже решают по своей специальности второй и третий уровень этой проблемы.
Четвертый этап — реабилитация в системе диспансеризации осуществляется по принципу распределения контингента после первичного исследования на три основные группы: 1) здоровые, 2) здоровые, но имеющие факторы риска в возникновении заболеваний и 3) лица, имеющие заболевания и сформированные патологические процессы.
В свою очередь контингент третьей группы распределяется по тяжести заболеваний, по степени компенсации патологического процесса или по нозологическим формам заболеваний и т. д.
Принято, исходя из изложенного выше, проводить повторные осмотры здоровых детей 1 раз в год, детей с факторами риска в развитии патологии осматривать после устранения факторов риска не менее 2 раз в год, детей с различными заболеваниями — в сроки, которые определяются интенсивностью развития заболевания.
Представляя программу диспансеризации детей у стоматолога, мы исходим прежде всего из того, что пропорциональный состав в группах детей здоровых, с факторами риска и имеющих стоматологические заболевания, различен в разные возрастные периоды.
В группе детей в возрасте от рождения до трех лет находятся преимущественно здоровые дети и здоровые с факторами риска; среди детей дошкольного возраста большинство составляют дети, имеющие стоматологические заболевания (кариес и аномалии прикуса), а среди школьников детей здоровых и здоровых с факторами риска практически нет.
В то же время у детей дошкольного и школьного возраста характер стоматологических заболеваний имеет разную интенсивность и как кариес так и заболевания краевого пародонта и аномалии прикуса в зависимости от быстроты прогрессивного развития, требуют разных сроков повторного осмотра и реабилитационных курсов лечения — 1, 2 и 3 раза в году. И несмотря на то, что в указанном возрасте практически нет детей здоровых и здоровых с факторами риска, диспансерные осмотры детей со стоматологическими заболеваниями проводятся в зависимости от тяжести процесса каждые 3, 6 и 12 мес.
Исходя из изложенного выше, и учитывая, что участковая служба у стоматологов еще не стала повсеместной, мы предлагаем в разные возрастные периоды составлять следующие диспансерные группы.
Дети в возрасте от рождения до 4 лет
Первая диспансерная группа: здоровые дети
Вторая диспансерная группа:
здоровые дети, но с факторами риска в развитии стоматологических заболеваний
Третья диспансерная группа:
дети, имеющие стоматологические заболевания: пороки развития зубов, челюстей и лица; кариес зубов; опухоли челюстно-лицевой области; дети, перенесшие травму челюстно-лицевой области и одонтогенный и гематогенный остеомиелит костей лица.
Дети в возрасте 4—б лет Первая диспансерная группа:
здоровые дети и дети с I степенью активности кариеса Вторая диспансерная группа:
дети со II степенью активности кариеса, дети с формирующимися аномалиями прикуса и факторами риска в их возниковении Третья диспансерная группа:
дети с пороками развития зубов и кариесом разной степени активности; дети с пародонтальным синдромом соматических заболеваний, рецидивирующими афтами слизистой оболочки полости рта, аномалиями прикуса, нуждающиеся в апаратурном лечении и перенесшие операции по поводу опухолей (до снятия с учета у хирурга).
Дети в возрасте 6—15 лет:
Первая диспансерная группа:
здоровые дети; дети с I степенью активности кариеса, дети с гингивитами, обусловленными негигиеническим содержанием полости рта, некачественными пломбами и другими местными факторами; дети, имеющие аномалии строения уздечек губ и языка вторая диспансерная группа:
дети, имеющие II степень активности кариеса; дети с гингивитами, обусловленными аномалиями прикуса, нуждающимися в ортодонтическом лечении;
Третья диспансерная группа:
дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья); с III степенью активности кариеса; локализованным пародонтитом, пародонтальным синдромом и пародонтозом; очаговой деминерализацией и другими пороками развития зубов; дети, находящиеся на аппаратурном ортодонтическом лечении.