К этой группе относятся:

• органические нитраты (нитровазодилататоры):

а)              препараты нитроглицерина;
б)              органические нитраты длительного действия.

• блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины).

1. Органические нитраты

Препараты нитроглицерина
Нитроглицерин (нитроглицерол, глицерилтринитрат) — бесцветная маслообразная жидкость, плохо растворимая в воде и хорошо растворимая в спирте, эфире, хлороформе, является взрывоопасной (препараты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не обладают этим свойством).
Для применения в медицинской практике нитроглицерин выпускают в виде готовых лекарственных форм, среди которых есть препараты для купирования и для профилактики приступов стенокардии.
Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вводят сублингвально (обеспечивают быстрый эффект):

• капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г;
• таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;
• аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 0,0004 г нитроглицерина): Нитроспрей-ICN, Нитролингвал-спрей и др.;
• 1% спиртовой раствор нитроглицерина (применяют по 1-2 капли на сахар).

При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через
слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 мин и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень. Кроме того, выпускают растворы нитроглицерина в ампулах для внутривенного капельного введения.
Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь (Нитрограну- лонг, Нитронг, Сустак форте и др.). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения (не менее 0,005 г). Применяют также трансдермальную терапевтическую систему - специальный пластырь (Нитроперкутен ТТС, Депонит и др.), который наклеивают на здоровый участок кожи на 10-12 ч (1 см2 пластыря вьщеляет в сутки 0,0005 г нитроглицерина). Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 мин. Применяют также дозированную 2% мазь нитроглицерина (Нитромазь, Нитробид и др.). Эффект наступает через 30-40 мин и продолжается до 5 ч.
Для купирования и профилактики приступов стенокардии используют буккаль- ные пролонгированные формы, которые представляют собой пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина (Тринитролонг). Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку (действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч).
Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколькими факторами. Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление.
Расширяя артериальные сосуды, нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.
Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).
Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма. Оксид азота идентичен эндотелиальному релаксирующему фактору, образующемуся из аминокислоты L-аргинина в неповрежденном эндотелии сосудов. NO активирует гуанилатцик- лазу (цитозольный фермент), способствуя накоплению цГМФ. Это приводит к снижению содержания кальция в цитозоле гладкомышечных клеток и расслаблению гладких мышц.
Нитроглицерин обладает антиагрегантной активностью (понижает агрегацию тромбоцитов). Оказывая спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутренних органов, нитроглицерин снижает тонус бронхов, желчевыводящих путей, кишечника, мочеточников.
Нитроглицерин рассматривается в настоящее время как эталонный препарат в группе нитратов и применяется для купирования и для профилактики приступов стенокардии.
Нитроглицерин также применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.
Обладая липофильностью, нитроглицерин практически полностью всасывается через слизистые оболочки ротовой полости и при сублингвальном или буккаль- ном введении быстро поступает в системный кровоток. При приеме внутрь нитроглицерин хорошо всасывается, но в значительной степени метаболизируется в печени («эффект первого прохождения» через печень), с белками плазмы крови нитроглицерин связывается на 60%; t1/2 составляет от 1 до 4 мин; выводится почками.
Побочные эффекты нитроглицерина — сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара.
При длительном непрерывном приеме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), выражающееся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). Полагают, что развитие толерантности связано с истощением тиоловых соединений, которые участвуют в метаболизме нитроглицерина. Для восстановления чувствительности необходим 10—12-часовой интервал на протяжении суток, свободный от приема нитроглицерина. При резком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться приступами стенокардии.
Органические нитраты длительного действия:
• изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изокет, Изокард; пролонгированные формы: Изокет ретард, Кардикет и др.);

• изосорбида мононитрат (Изомонат, Моночинкве, Оликард; пролонгированные формы: Эфокс лонг, Моночинкве ретард, Оликард ретард и др.);
• пентаэритритил тетранитрат (Нитропентон, Эринит, Пенталонги др.).

Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат
Изосорбида динитрат по строению и действию сходен с нитроглицерином. Изосорбида динитрат быстро всасывается при сублингвальном введении, действие развивается через 2-5 мин, при введении внутрь — через 15—40 мин. Биодоступность препарата составляет 60% при сублингвальном приеме и 20% - при приеме внутрь. Интенсивно метаболизируется в печени с образованием фармакологически активного метаболита изосорбида-5-мононитрата. t1/2 составляет в среднем 2-4 ч. Продолжительность действия изосорбида динитрата при приеме обычных таблеток внутрь - 4—6 ч, пролонгированных таблеток — 8—12 ч, при сублингвальном приеме - 1-2 ч и при приеме таблеток для разжевывания - от 15 мин до 2 ч. Выпускаются препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения и накожного применения (трансдермальная терапевтическая система Нисоперкутен).
Изосорбида мононитрат (изосорбида-5-мононитрат) является основным метаболитом изосорбида динитрата, обладает более высокой биодоступностью и имеет более продолжительный период полуэлиминации. Антиангинальный эффект после приема препарата внутрь продолжается до 12 ч и более.
Органические нитраты длительного действия применяются в основном для профилактики приступов стенокардии. Назначают их также для купирования приступов стенокардии, а также при лечении хронической сердечной недостаточности.
Побочные эффекты этих препаратов (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным.
К новым препаратам с нитратоподобным действием относится никоран- дил, который сочетает несколько механизмов действия: высвобождение N0 и дополнительный сосудорасширяющий эффект за счет активации калиевых каналов (при этом происходит гиперполяризация мембран гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к снижению цитоплазматической концентрации ионов кальция). Препарат снижает тонус артерий и вен, расширяет коронарные сосуды. Применяют при стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии, артериальной гипертензии.
Молсидомин (Корватон, Сиднофарм) является производным сидноними- на и представляет собой пролекарство, которое превращается в процессе метабо-
лизма в печени в 2 фармакологически активных метаболита, которые высвобождают оксид азота. Механизм антиангинального действия аналогичен таковому нитратов.
Толерантность к молсидомину развивается гораздо в меньшей степени, чем к нитратам. Из побочных эффектов характерны головная боль, гипотензия, головокружение, которые выражены в меньшей степени, чем у нитратов. Препарат применяют для профилактики приступов стенокардии.

2. Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины)

Различают рецепторзависимые и потенциалозависимые кальциевые каналы клеточных мембран.
Рецепторзависимые каналы связаны со специфическими рецепторами и открываются при их возбуждении.
Потенциалозависимые кальциевые каналы открываются при деполяризации клеточной мембраны; состоят из а,, а2, р и у-субъединиц, а,-субъединица является потенциалочувствительным сенсором и может блокироваться лекарственными веществами. Потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа находятся в мембране кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток артериальных сосудов и имеют большое значение для функционирования этих клеток.
При лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при лечении стенокардии, используются блокаторы кальциевых каналов L-типа, которые различаются не только по химической структуре, но и по местам связывания в каналах и по специфичности в отношении сердца и сосудов (табл. 20.1). К блокаторам кальциевых каналов, которые понижают потребность миокарда в кислороде и повышают доставку кислорода, относятся верапамил (производное фенилалки- ламина) и дилтиазем (производное бензотиазепина). Эти вещества уменьшают сердечный выброс и расширяют коронарные сосуды.
Таблица 20.1. Основные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Терапевти ческие эффекты	Препараты	Классификация по химической структуре	Локализация действия	Фармакологические эффекты
1	2	3	4	5
Антианги-	Нифедипин,	Производные 1,4-	Коронарные и	Блокада кальциевых ка
нальный	амлодипин, фелодипин	дигидропиридина	периферические сосуды	налов L-типа, уменьшение тока кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов: а)              расширяются коронарные сосуды и увеличивается коронарный кровоток — повышается доставка 02 к миокарду; б)              снижается сопротивление периферических артерий и достигается гемодинамическая разгрузка сердца

Окончание таблицы

1	2	3	4	5
	Верапамил, галлопамил, дилтиазем	Производные фе- нилалкиламина, производное бен- зотиазепина	Синоатриальный и атриовентрикулярный узлы, рабочий миокард	Вследствие блокады кальциевых каналов кардио- миоцитов снижается сила и частота сердечных сокращений — уменьшается работа сердца и понижается потребность миокарда в 02. Вследствие блокады кальциевых каналов гладкомышечных клеток сосудов: а)              расширяются коронарные сосуды и увеличивается коронарный кровоток — повышается доставка 02 к миокарду; б)              снижается сопротивление периферических артерий и достигается гемодинамическая разгрузка сердца
Антиарит- мический	Верапамил, галлопамил, дилтиазем	Производные фенил алкиламина, производное бен- зотиазепина	Синоатриальный и атриовентрикулярный узлы	Снижение автоматизма синусного узла и автоматизма и проводимости атриовентрикулярного узла
Антигипер- тензивный	Нифедипин, амлодипин, лацидипин, исрадипин, фелодипин	Производные дигидропиридина	Периферические сосуды	Расширение артериальных сосудов, снижение общего периферического сопротивления, как результат — снижение системного артериального давления
	Дилтиазем Верапамил	Производные бензотиазепина Производные фенил алкиламина		То же Кроме того, снижение сердечного выброса вследствие уменьшения частоты и силы сердечных сокращений

Нифедипин и другие производные 1,4-дигидропиридина сердечный выброс не уменьшают; эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к средствам, повышающим доставку кислорода к миокарду.
Верапамил (Изоптин), блокируя «медленные» кальциевые каналы кардиомиоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокращений и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, верапамил расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду (см. табл. 20.1).
Действие верапамила после приема таблеток внутрь начинается через 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается 8-10 ч. Продолжительность действия препаратов (капсул и таблеток) с замедленным высвобождением верапамила — 24 ч. Более чем 90% принятой дозы верапамила всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет всего 20-35% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Применяют верапамил при вазоспастической стенокардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях. Побочные эффекты верапамила см. в гл. 19 «Антиаритмические средства».
К другим производным фенилалкиламина относится галлопамил. По фармакологическим свойствам галлопамил близок к верапамилу, но превосходит его по активности, обладает пролонгированным действием и лучшей переносимостью.
Дилтиазем (Алдизем, Кардил) расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается потребность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к сердцу.
Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.