А.              Компоненты системы гемостаза. Гемостаз — физиологический процесс, обеспечивающий остановку кровотечения. Этот процесс складывается из реакции сосудов, активации тромбоцитов, механизмов гемокоагуляции и фибринолиза.

1. Реакция сосудов — вазоконстрикция — ранняя гемостатическая реакция на повреждение кровеносного сосуда и кровотечение. Вазоконстрикция связана в первую очередь с сокращением гладкомышечных клеток стенки сосудов.

2. Активация тромбоцитов. Практически одномоментно с вазоконстрикцией начинаются адгезия и агрегация тромбоцитов — образование тромбоцитарного сгустка

а.              Адгезия. В адгезии тромбоцитов участвуют коллаген, гликопротеин lb, фактор
фон Вшыебранда, Са-+ и другие компоненты,

1. Коллаген базальной мембраны эндотелия и подэндотелиальной соединительной ткани служит субстратом для адгезии тромбоцитов и стимулирует их последующую агрегацию.
2. Гликопротеин lb взаимодействует с фактором фон Вймебранда.
3. Фактор фон Вймебранда (см. Ш А 3) — комплекс белков (в основном а-гранул тромбоцитов, частично эндотелия и его базальной мембраны), связывающихся преимущественно с гликопротеином lb и имеющих отдельный участок связывания гликопротеина НЬ-Ша.
4. Са2+ необходим для адгезии тромбоцитов.
5. Гранулы тромбоцитов освобождают АДФ, способствующий образованию рыхлого тромбоцитарного сгустка.
6. Другие факторы {например, тромбоспондин, фибронектин).

б.              Агрегация

1. Начальная агрегация. Вслед за адгезией начинается агрегация тромбоцитов. При этом Са2+-зависимый трансмембранный гликопротеин ПЬ-Ша, рецептор фибриногена (плазменный фактор I), связывается с фибриногеном. Агрегацию запускают различные вещества: адреналин (через а-адренорецепторы тромбоцитов), АДФ (изб-гранул), тромбин.
2. Вторичная агрегация. По мере прикрепления всё большего количества тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит активация тромбоцитов. Активированные тромбоциты приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют содержимое а- и 8-гранул. При этом в сыворотке увеличивается содержание серотонина. Серотонин ограничивает приток крови к повреждённой области,
3. Эйкозаноиды. Арахидоновая кислота, освобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G, и Н2). Тромбоксансинтетаза превращает простагландин Н: в тромбоксан А„ стимулирующий дальнейшее освобождение АДФ, что усиливает агрегацию тромбоцитов. Аспирин подавляет опосредованное циклооксигеназой образование простагландинов G„ и Н„, тем самым препятствуя агрегации тромбоцитов и последующему образованию тромба.

в.              Тромбоцитарный сгусток образуется при взаимодействии агрегировавших тромбоцитов с тромбином и фибрином. Тромбоцитарный сгусток создаёт поверхность для
сборки комплекса белков коагуляции.

3. При свёртывании крови протромбин превращается в тромбин (превращающий фибриноген в фибрин) и образуется фибриновый сгусток. В процессе участвуют две взаимодействующие системы факторов — внутренняя (внутрисосудистая) и внешняя (тканевая) (рис. 1-1).

а.              Внутренняя (внутрисосудистая) система включает только нормальные компоненты крови.

1. Фактор XII (фактор Хагемана) связывается с повреждённым сосудом и активируется (фактор ХПа).
2. Фактор ХПа (активируемый прекалликреином и высокомолекулярным кининоге- ном) активирует фактор XI (Х1а).

3. Фактор Х1а и кальций активируют фактор IX, который вместе с фактором VIII. Са-1+ и тромбоцитарным фактором 3 активирует фактор X (Ха).
4. Фактор Ха и фактор V вместе превращают протромбин (фактор И) в тромбин.
5. Тромбин затем отщепляет от фибриногена (фактор I) небольшие пептиды — мономеры фибрина. Активируемый тромбином фактор ХШа сшивает их поперечными связями, формируя устойчивый сгусток.

б.              Внешняя система. Для её активации необходим тканевый фосфолипид, называемый тромбопластином (фактор III).

1. Фактор VII образует комплекс с Са2+ и тромбопластином, активирующим фактор X. Тромбоцитарный фактор 3, выделяющийся на ранних этапах адгезии тромбоцитов, включается в комплекс «фактор IXa-VIIIa-Ca2+», активирующий фактор X.
2. Последующие стадии процесса соответствуют описанным выше.

в.              Все плазменные факторы свёртывания синтезируются в печени, за исключением фактора VIII (образуется в эндотелии), Са2+, тромбопластина и тромбоцитарных факторов.

4. Система фибринолиза. Для поддержания циркулирующей крови в жидком состоянии сосудистая система обладает механизмом, уравновешивающим процесс свёртывания и останавливающим распространение тромба.

а.              Активаторы плазминогена превращают неактивный плазминоген в его активную форму — плазмин.
б.              Эндотелий сосудов, повреждение которого запускает как адгезию тромбоцитов, так и процесс свёртывания, является основным источником активаторов плазминогена.
Рис. II Кcагуляцнcнвын каскад. Активация фактора XII запускает внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII запускают внешний механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора X. По; ДМ Зубаиров Why does blood еШ?'(Соросовская лекция, 1996)
в.              Плазмин расщепляет фибрин, фибриноген, факторы V и VIII.
г.              Плазмнноген включается в растущий тромб и способствует его рассасыванию.
Б Предоперационная оценка состояния системы свёртывания

1. Анамнез должен дать специфическую информацию о возможной патологии свёртывающей системы крови (включает анамнез жизни, семейный анамнез и фармакологический анамнез).

а.              Анамнез жизни. Больного необходимо специально расспросить об имевших место в прошлом длительных кровотечениях после хирургического вмешательства, включая и небольшие операции (тонзиллэктомия, удаление зубов, обрезание). У женщин необходимо вышснить, нет ли у них продолжительных и/или обильнык менструальный кровотечений.
б.              Семейный анамнез. Поскольку многие нарушения свёртывания наследуются, любое свидетельство о спонтанных или послеоперационных кровотечениях у родственников заслуживает дополнительного изучения.
в.              Фармакологический анамнез. Некоторые лекарственные средства (НПВС, хини- дин, циметидин, транквилизаторы, некоторые антибиотики) могут нарушать образование и функцию тромбоцитов.

2. Физикальное обследование должно быть тщательным.

а.              Петехиальные кровоизлияния, кровоподтёки и пурпура указывают на возможные нарушения свёртывания.
б.              Увеличенная селезёнка может накапливать тромбоциты и вызвать тромбоцитопению.
в.              Следует обращать внимание на признаки, свидетельствующие о нарушении функции печени (желтуха, асцит, сосудистые звёздочки, увеличение или уменьшение печени), поскольку факторы свёртывания образуются в печени, и их дефицит ведёт к развитию коагулопатий.

3. Лабораторные исследования

а.              Мазок периферической крови позволяет оценить количество тромбоцитов.
б.              Количество тромбоцитов в норме составляет 200-400х109/л. Количество ниже 100х109/л считают тромбоцитопенией, но даже 70х109/л тромбоцитов обычно достаточно для остановки кровотечения при хирургическом вмешательстве. Опасность спонтанный кровотечений возникает при значениях ниже 20х109/л.
в.              Время кровотечения. Верхний предел нормы составляет приблизительно 5 мин.

1. Существует несколько стандартный тестов.
2. Нормальное время кровотечения подразумевает наличие нормального количества и функции тромбоцитов и нормального сосудистого ответа на повреждение.
3. Тромбоцитопения, качественные дефекты тромбоцитов (как внутренние, так и вызванные лекарствами, например, аспирином) и патология сосудистой стенки вывыша- ют увеличение времени кровотечения.

г.              Анализ факторов свёртывания

1. Протромбиновое время (ПВ) характеризует состояние внешней системы свёртывания.
2. Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) характеризует состояние внутренней системы свёртывания, а именно всех факторов, за исключением фактора VII. Нормальная величина обычно меньше 45 с.
3. Для каждого из факторов свёртывания существуют отдельные тесты.

д.              Тромбиновое время (ТВ) отражает скорость превращения фибриногена в фибрин. ТВ увеличивается при гипофибриногенемии (lt; 100 мг% фибриногена плазмы), при патологии фибрина и в присутствии продуктов расщепления фибрина или гепарина.
е.              Продукты расщепления фибрина — белковые фрагменты, освобождающиеся из фибриногена и фибрина под действием плазмина. Нормальный диапазон составляет 0—10 мг/мл плазмы. Количество продуктов расщепления фибрина увеличивается при
диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС) и других фибринолитичес- ких состояниях.

4. Лабораторные исследования в предоперационном периоде. По этому вопросу среди хирургов и гематологов имеются разногласия.

а.              Некоторые считают, что отсутствие кровотечений в анамнезе и нормальные мазок крови и число тромбоцитов достаточны при большинстве плановый хирургических операций. Другие перед операцией дополнительно настаивают на определении ПВ и ЧТВ (вообще говоря, ПВ и ЧТВ редко бытают нарушены при отсутствии кровотечений в анамнезе и нормальном мазке периферической крови).
б.              Вполне обосновано положение об обязательном определении времени кровотечения.
в.              В каждом конкретном случае объём исследования должен устанавливаться с учётом анамнеза, результатов физикального обследования и характера планируемого оперативного вмешательства.
В.              Нарушения гемостаза

1. Тромбоцитарные нарушения

а.              Тромбоцитопения (число тромбоцитов ниже 100х109/л) — наиболее частая причина кровотечения у хирургических больных. Для хирургических операций необходим уровень не ниже 70х109/л. Причины тромбоцитопений различны.

1. Сниженный тромбоцитопоэз в результате недостаточности костного мозга (например, врождённые дефекты, синдром Фанкони, токсические воздействия облучения и химиотерапии). Часто находят изменения морфологии костного мозга (замещение нормальный клеток лейкозными или другими неопластическими клетками, фиброз [миелофиброз]). Лечение: непосредственно перед операцией переливают тромбоцитарную массу, что должно поднять количество тромбоцитов до 5(Ы00х109/л. После операции необходимо поддерживать число тромбоцитов не ниже 50х109/л.
2. Нарушение созревания тромбоцитов может быгть вторичным {например, вызванным мегалобластической анемией). Лечение: восполнение дефицита витаминов (фолиевой кислоты, В12).
3. Нарушение распределения тромбоцитов сопровождается спленамегалией, при которой селезёнка содержит значительную часть выключенных из циркулирующей крови тромбоцитов (больше обыинык 30%).
4. Разрушение тромбоцитов может иметь несколько причин.

(а)              Аутоиммунные заболевания (например, идиопатическая трамбацитапени- ческая пурпура).
(б)              Аллергическая реакция на лекарства

1. Некоторые лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды), действуя как гашены, могут образовытать комплексы Аг-АТ, связытающиеся с мембраной тромбоцитов. Лечение: прекращение приёма препарата,

(и)              Гепарин всё чаще рассматривается как причина тяжёлых тромбоцитопений, возникающих вне зависимости от продолжительности, дозы, пути или частоты введения гепарина. У больных, получающих гепарин, необходимо контролировать количество тромбоцитов по меньшей мере через день.
(в)              Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание [см. III В 3 в (1)].
(г)              Кровотечения.

5. Тромбоцитопения разведения может развиться после переливания большого количества консервированной крови, содержащей мало функционально активных тромбоцитов.

б.              Нарушение функции тромбоцитов может быпь причиной патологии свёртывания крови (даже при нормальном числе тромбоцитов).

1. Причины нарушения функций тромбоцитов

(а)              Болезнь фон Вшыебранда [см. III В 3 а (1) (б)|
(б)              Уремия. Как острая, так и хроническая почечная недостаточность приводят к нарушениям функции тромбоцитов и увеличению времени кровотечения.
(в)              Идиопатические причины.
(г)              Эффекты лекарственных препаратов.

1. Аспирин и другие НПВС подавляют агрегацию тромбоцитов, блокируя синтез PGG2 и PGH2. Больные должны прекратить приём аспирина за 1 неделю до хирургической операции.

(и)              Антибиотики {например, пенициллин G, карбенициллин и тикарциллин) также могут нарушать функцию тромбоцитов.

2. Лечение. Трансфузия нормальных тромбоцитов перед операцией или отмена

соответствующего лекарственного препарата.

2. Тяжёлая патология сосудистой стенки может увеличить время кровотечения при обычно нормальных количестве и функциях тромбоцитов.

а.              Авитаминоз С и синдром Кушинга приводят к дефектам соединительной ткани сосудов и кровотечениям.
б.              Пурпура Шёнляйна-Гёноха (геморрагический васкулит) вызывает воспаление капилляров и увеличение проницаемости их стенки.
в.              Осложнения могут быть сведены к минимуму при качественном контроле за течением заболевания у таких больных и тщательном гемостазе.

3. Нарушения свёртывающей системы

а.              Врождённые коагулопатии

1. Существуют специфические наследственные нарушения. Гемофилии и

псевдогемофилия встречаются нечасто; остальные заболевания ещё реже.
(а)              Гемофилия А связана с недостаточной прокоагулянтной активностью фактора VIII, антигенная активность которого остаётся нормальной. ПВ нормально, но ЧТВ увеличено. Гемофилия А, наследуемая по сцепленному с полом рецессивному типу, имеет частоту приблизительно 1 на 10000 населения.

1. Выраженность зависит от степени недостаточности фактора VIII. Спонтанные кровотечения возникают при снижении его активности в плазме ниже 5%. Небольшая травма может вызвать кровотечение при уровне 5-25%, при уровнях выше 25-30% кровотечение может быть вызвано хирургическим вмешательством или значительной травмой,

(и)              Лечение. Обеспечение достаточного уровня фактора VIII. У больных гемофилией, имеющих в крови хотя бы 1% активности фактора VIII, синтетический аналог АДГ десмопрессин может поднять уровень фактора VIII в три раза.
(б)              Болезнь фон Виллебранда (псевдогемофилия).

1. При этом заболевании эндотелий выделяет фактор VIII в малом количестве. Эю приводит к нарушению адгезии тромбоцитов и удлинению времени кровотечения. Антигенная активность (в отличие от гемофилии А) фактора VIII снижена, недостаточно также его прокоагулянтное действие.

(и)              Очищенный фактор VIII, применяемый при лечении классической гемофилии, не содержит фактора фон Виллебранда (фактор VIII RWF) и поэтому неэффективен для лечения. Криопреципитат содержит оба компонента комплекса фактора VIII и предотвращает кровотечения. Коррекцию времени кровотечения следует начинать накануне операции.
(в)              Гемофилия В (болезнь Кристмаса). Проявления, тяжесть и лечение этого заболевания аналогичны таковым при гемофилии А. ЧТВ обычно увеличено.
(г)              Недостаточность фактора XI (синдром Розенталя). При этом заболевании ЧТВ нарушено, а ПВ в норме.
(д)              Недостаточность фактора XII обычно протекает бессимптомно.
(е)              Недостаточность фактора XIII. Нарушается образование поперечных связей между мономерами фибрина. ПВ, ЧТВ и ТВ в норме.
(ж)              Недостаточность фактора V. ПВ и ЧТВ увеличены.
(з)              Недостаточность фактора X. ПВ и ЧТВ увеличены.
(и)              Недостаточность фактора VII. ПВ нарушено, а ЧТВ в норме.
(к) Гипопротромбинемия (недостаточность фактора II). Увеличены как ПВ, так и ЧТВ. (л) Недостаточность фибриногена (афибриногенемия). ПВ, ЧТВ и ТВ увеличены. Для свёртывания необходим уровень фибриногена 100 мг%.

2. Хирургические вмешательства у больных с наследственными формами нарушения свёртывания

(а)              Предпосылки. Перед плановой хирургической операцией необходима консультация гематолога с лабораторным исследованием различных факторов свёртывания крови. Должно быть заготовлено достаточное количество специфических факторов, необходимых для замещения.

1. Свежезамороженная плазма (СЗП), криопрепипитат и концентраты различных факторов имеют различную активность, которую необходимо учитывать при их назначении.
2. Концентрации специфических факторов выражаются в процентах нормальной активности. Концентрации выше 30% считают кровоостанавливающими.

(б)              План проведения операции. Уровень недостающего фактора во время операции должен быгть доведён до 100%, в дальнейшем (в течение 4 дней) его необходимо поддерживать не ниже 60%, следующие 4 дня (или до удаления всех швов, скобок, зондов и дренажей) он должен быгть не ниже 40%.
б.              Приобретённые нарушения системы свёртывания

1. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание развивается в результате одновременной активации свёртывающей и фибринолитической систем. ДВС возникает как следствие тяжёлый состояний (сепсис, злокачественная опухоль, травма, шок).

(а)              Проявления. Поскольку свёртытающая и фибринолитическая системы активируются, потребляются тромбоциты и факторы свёртывания, выделяются продукты расщепления фибрина, клинически наблюдают распространённые геморрагии. ПВ и ЧТВ обыгано увеличены. В мазке периферической крови видны деформированные эритроциты (шизоциты), их возникновение вызвано микроангиопатическим гемолизом. Наличие тромбоцитопении, снижение содержания фибриногена и повышение содержания продуктов расщепления фибрина помогают подтвердить диагноз.
(б)              Лечение. Важнее всего адекватное лечение основного заболевания.

1. Некоторые авторы выступают сторонниками применения гепарина для остановки свёртывания, считая, что дополнительные тромбоциты и факторы свёртывания лишь подкинут дров в огонь,

(и)              Более обоснованной представляется максимальная поддерживающая терапия (включающая вливания тромбоцитов, СЗП, криопреципитата) одновременно с интенсивными мерами по лечению основного заболевания.

2. Недостаточность витамина К. Витамин К необходим для синтеза факторов II, VII, IX и X в печени. Витамин К синтезирует микрофлора кишечника.

(а)              Недостаточность витамина К часто наблюдают у хирургических больнык в результате плохого питания, антибиотикотерапии (изменяют нормальную микрофлору кишечника), обтурационной желтухи или парентерального питания без добавления витамина К.
(б)              Витамин К в дозе 10-20 мг начинает оказывать лечебный эффект через 8-12 ч. Дозу повторяют каждые 12 ч до нормализации ПВ. При неотложной операции первую дозу вводят вместе с СЗП.

3. Болезни печени приводят к недостаточности всех факторов, кроме фактора \Ш. Ци выграженном нарушении функции гепатоцитов назначение витамина К малоэффективно.
4. Введение антикоагулянтов (например, гепарина или дикумарина) вызывает увеличение времени свертывания.

Г. Кровотечение во время операции может быпь результатом воздействия местных факторов или общих нарушений.

1. Местные причины. Кровотечение из раневой поверхности чаще всего связано с неполноценностью местного гемостаза (например, неперевязанный сосуд). Причину необходимо выявить и скорригировать.

а.              Непосредственное пальцевое или с помощью тампона прижатие абыIчна позволяет контролировать местное кровотечение до вышвления его источника. Изолированный повреждённый сосуд может быпь захвачен зажимом, а затем перевязан, лигирован швом или пережат металлической скобкой (в зависимости от его размера).
б.              Электрокоагуляция — способ более быстрого и эффективного гемостаза, но при неправильном использовании может вызвать обширный некроз тканей.
в.              Химические средства

1. Адреналин вызышает местный спазм сосудов, но возможность нежелательных системный эффектов (например, повышение АД) ограничивает применение этого катехоламина.
2. Тромбин при местном применении эффективен, поскольку он вызывает образование фибрина. Раствор тромбина часто наносят с помощью проплываемой им стерильной гемaстатическaй коллагеновой губки. Оставляемая в ране губка гостепенно рассасывается, фиксируя образованный сгусток.

2. Общие причины

а.              Заболевания, связанные с врождёнными или приобретёнными нарушениями тромбоцитов или системы свёртывания (например, гемофилии, гипопротромбинемии, ДВС).
б.              Осложнения при переливании крови (см. IV В).