А.              Энергетическая ценность трёх источников энергии:

1. жиры = 9 ккал/г
2. углеводы = 3,4 ккал/г
3. белки = 4 ккал/г

Б. Запасы энергии у человека в норме

1. Жир обынно составляет 25% массы тела.

а.              Мужчина массой 70 кг имеет приблизительно 17 кг жира, что эквивалентно 160000 ккал.
б.              Три незаменимые жирные кислоты: линолевая, линоленовая и арахидоновая.
в.              При голодании жировые запасы метаболизируют до свободных жирных кислот и кетоновых тел, используемых как источник энергии большинством тканей организма, и глицерина, основы для глюконеогенеза, снабжающего глюкозой нервные клетки и клетки крови.
г.              Запасов жира может хватить на 40 дней голодания.

2. Углеводы присутствуют в организме в нескольких формах.

а.              Глюкоза, содержащаяся в крови, даёт приблизительно 80 ккал.
б.              Гликоген печени соответствует приблизительно 300 ккал запасённый углеводов, высвобождающихся в кровоток в виде глюкозы.
в.              Гликоген мышц содержит 600 ккал углеводов, расходуемый при сокращении мышц.
г.              Общее содержание углеводов составляет приблизительно 290 г и истощается в течение 24 ч или раньше.

3. Белки у мужчины1 массой 70 кг составляют приблизительно 12 кг (энергетическая ценность 48000 ккал). Большая часть белков не доступна для использования в качестве источника энергии, исключая случаи голодания. Белки организма присутствуют в нескольких формах.

а.              Мышечные (скелетных, гладких и сердечной мышц).
б.              Внутриклеточные молекулы (например, ферменты).
в.              Белки крови (например, альбумины и AT).
г.              Структурные белки (например, коллаген и эластин).
В. Питательные потребности

1. Энергетические потребности

а.              Базальная энергетическая потребность (в состоянии покоя и при постельном режиме) составляет 25-35 ккал/кг/сут.
б.              Для большинства больных в условиях стационара требуется 35-45 ккал/кг/сут.
в.              Больным с усиленным метаболизмом (например, имеющим множественные травмы, при сепсисе, обширных ожогах или после хирургического вмешательства) может потребоваться 50-70 ккал/кг/сут.

2. Потребности в белках

а.              Взрослый мужчина массой 70 кг расходует приблизительно 70 г белков в день.

1. Для поддержания белкового равновесия (или азотистого равновесия) эти белки необходимо заместить.
2. 6,25 г общего белка соответствует 1 г азота.

б.              Ежедневное потребление 1-1,5 г белка на кг массы тела удовлетворяет потребность большинства взрослых хирургических пациентов.
в. Потребление белка иногда должно быть ограничено при заболеваниях, связанный с нарушением выведения или метаболизма азота (например, при почечной недостаточности или циррозе печени).
г.              Большее потребление белка необходимо пациентам с состояниями, вызывающими из- быпочный катаболизм (например, при сепсисе, множественный переломах или ожогах).

3. Отношение энергетической ценности к содержанию азота. 150-200 ккал/г азота обычно считают нормальной потребностью хирургических пациентов.

Г. Нарушения питания

1. Причины нарушения питания у хирургических пациентов различны.

а.              Усиленный катаболизм, превышающий поступление питательных веществ (например, больной сепсисом не может принимать достаточное количество пищи для адекватного обеспечения энергией и белками).
б.              Потери питательных веществ (например, потеря альбумина в асцитическую жидкость у больного с циррозом печени).
в.              Уменьшенное потребление — наиболее частая причина недостаточного питания (например, часто встречающееся у онкологических больных нарушение вкусовых ощущений приводит к недоеданию).
г.              Уменьшение всасывания (например, у больныж с синдромом мальабсорбции, кишеч-
ны]ми свищами или синдромом укороченной кишки принятая пища может не усваиваться). Чаще это возникает после субтотальной резекции тонкой кишки.
д.              Множественные причины. Больной с раком поджелудочной железы может получать недостаточное питание из-за пониженного аппетита, стеатореи в результате недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и увеличения энергетической потребности вследствие хирургического вмешательства.

2. Для белково-энергетической недостаточности (достаточно частого типа нарушения питания у хирургических больных) характерно уменьшение запаса жиров и белков в организме. Общая атрофия с истощением жировыж запасов при относительной сохранности количества белков редко встречается у хирургических больных.
3. Для белковой недостаточности характерно белковое истощение организма при относительной сохранности жировык запасов организма, что может встречаться у истощён- нык больных с каким-либо острым заболеванием.

Д. Оценка питания

1. Анамнез и физикальное обследование

а.              При сборе анамнеза обращают внимание на снижение массы тела, изменение аппетита или симптомы заболеваний ЖКТ.
б При физикальном обследовании при недостаточном питании выявляют атрофию мышц, отёки. Антропометрические измерения включают определение толщины складки кожи над трёхглавой мышцей (для оценки количества жировой ткани в организме), окружности плеча (для оценки массы скелетных мышц) и т.п.
в.              Непрямая калориметрия — хороший способ определения энергетической потребности больных с острыми заболеваниями. Расчёт проводят на основании данных о потреблении кислорода и образования С02.

2. Лабораторные исследования

а.              Оценить запас белков можно путём определения концентрации альбуминов в сыворотке крови. Кроме того, можно исследовать общую железосвязывающую способность и содержание трансферрина, преальбумина и связывающего ретинол белка в сыворотке крови.
б.              Общее количество лимфоцитов при недостаточном питании может быть снижено (меньше
1,5х109/л считают отклонением от нормы).
Е. Питание

1. Энтеральное питание назначают рольным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем,

чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.
а.              Пути введения

1. Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку.
2. Энтеростомия. Возможно создание гастростомы, еюностомы или эзофагостомы. Энтеростома лучше подходит для длительного энтерального питания.

б.              Необходимые условия зондового питания.

1. Отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, обтураций опухолью).
2. Нормальная мотор но эвакуаторная функция кишечника. Тонкая кишка

продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха.
в.              Показания к применению

1. Травма органов ротовой полости, гортани и глотки.
2. Травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности.
3. Наружные тонкокишечные свищи.
4. Повышенные потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжёлых гнойно-воспалительных процессах).
5. Нарушения акта глотания при тяжёлой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения.
6. Неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гаст- ростому.

г.              Противопоказания

1. Клинически выраженный шок.
   
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.

д.              Осложнения энтерального питания.

1. Аспирационная пневмония.
2. Диарея может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

е.              Методика проведения энтерального питания. Используют специальные зонды, проводимые через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14-16 ед. шкалы Шаррьё) твёрдые трубки, помещаемые в желудок. Современные зонды гораздо уже (8 ед. Шаррьё) и мягче. Их длина позволяет интубировать тонкую кишку. Они создают относительно комфортные условия для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной пневмонии.

1. Введение зонда. Длину назогастрального зонда можно вычислить, сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка. Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный стилет, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят вокруг раздутых манжет эндотрахеальных трубок. После каждого введения питающего зонда необходимо контролировать его положение. В частности, если по каналу удаётся аспирировать жидкость, её рН ниже 3,0 подтверждает желудочное расположение зонда. В иных случаях (после каждого введения зонда) следует выполнять рентгенографию (обычно достаточно прямой проекции).
2. Уровень введения. Жидкие питательные растворы могут быть введены непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку.

(а)              Желудочное кормление уменьшает риск диареи за счёт ёмкости'желудка, функции привратника и разбавляющего эффекта желудочного сока. Буферные характеристики питательных растворов способствуют предотвращению развития стрессовых язв. Растяжение желудка при введении пищи стимулирует выделение трофических субстанций (например, иммуноглобулина А жёлчи).
(б)              Дуоденальное кормление. Преимущество дуоденального расположения зонда — уменьшение риска пищеводного рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако данный метод применяют редко вследствие трудности проведения зонда через привратник и возможности диареи.

3. Прерывистость кормления. Общепринятый метод состоит из обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающиеся инфузии имитируют нормальный процесс еды, но при этом объёмы, вводимые одномоментно, становятся очень большими. В результате возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолженные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного баланса азота.
4. Расчёт энтеральной диеты

(а)              Суточная потребность в килокалориях (СПК) может быть вычислена путём умножения массы тела больного в кг на коэффициент 25. Как правило, полученную величину необходимо откорректировать, поскольку для критических больных характерно гиперметаболическое состояние.
(0 При лихорадке: СПК х 1,1 (на каждый градус сверх нормы).
(Н)              При слабом стрессе: СПК х 1,2 (in) При умеренном стрессе: СПК х 1,4

4. При тяжёлом стрессе: СПК х 1,6.

(б)              Энергетическая ценность препаратов для энтерального питания в первую очередь определяется содержанием углеводов. Составы, имеющие калорийность

1. ккал/мл, изотоничны плазме и могут быть введены в тонкую кишку. Препараты большей калорийности предпочтительны в тех случаях, когда объём принятой жидкости должен быть ограничен. Их следует вводить в желудок. Секреты последнего будут разводить препараты и уменьшать риск диареи,

1. Калорийность 1,0 ккал/мл имеют Osmolite, Isocal, Ensure (США) и все виды энпитов (Россия),
2. Калорийность 1,5 ккал/мл имеют Ensure Plus и Sustacal НС.

(Hi) Калорийность 2,0 ккал/мл имеют Isocal HCN, Magnacal и Osmolite HN.
(в)              Содержание лактозы. У многих больных введение смесей, содержащих лактозу, может вызвать диарею. Лактозы не содержат:
(0 Isocal, Ensure, Sustacal, Osmolite и Энпит низколактозный (калорийность 1 ккал/мл).

2. Sustacal НС и Ensure Plus (1,5 ккал/мл).
3. Magnacal и Isocal HCN (2 ккал/мл).

(г)              Содержание белка. Типичная американская диета поставляет около 10% калорий за счёт белка. Большинство смесей для энтерального питания обеспечивает за счёт белка 20% общего калоража. Составы с высоким содержанием белка (доля белковых калорий равна 22-24%) применяют при травмах и ожогах,

1. Белок обеспечивает lt;20% калорий (большинство препаратов).
2. Белок обеспечивает gt;20% калорий (Sustacal, Traumacal, Энпит белковый).

(д)              Сложность белкового состава. Абсорбция интактного белка происходит гораздо тяжелее, чем гидролизованного белка. Поэтому последний назначают при нарушении всасывания (мальабсорбции) и заболеваниях, связанных с быст- рыш прохождением пищи {например, при синдроме короткой кишки).

1. Интактныш белок содержат Isocal, Osmolite, Ensure, Энпит белковый.
2. Гидролизованный белок содержат Reabolan, Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.
3. Очищенные аминокислоты содержат Vivonex и Vivonex T.E.N (1 ккал/мл). Их абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки. Они предназначены для кормления через еюностому.

(е)              Сложность жирового состава. Жиры поставляются либо как длинные цепи триглицеридов, либо как средние цепи триглицеридов. Средние цепи триглицеридов легче всасываются, чем длинные цепи триглицеридов, и предпочтительны для больныгх с мальабсорбцией. Большинство растворов для энтерального питания {в т.ч. Энпит жировой) содержит длинные цепи триглицеридов, но в некоторых имеется смесь обоих {например, в Isocal и Osmolite).
(ж)              Содержание растительных волокон. Растительные волокна — смесь полисахаридов, не способных метаболизировать подобно другим углеводам. Растворы, содержащие растительные волокна, рекомендуют для хронического зондового кормления. Они противопоказаны больным с печёночной недостаточностью, поскольку способствуют размножению бактерий в толстой кишке. Существует два класса волокон.

1. Ферментируемые волокна. Целлюлоза и пектин усваиваются бактериями кишечника с образованием жирнык кислот, состоящих из коротких цепей (ацетата, пропионата и бутирата). Последние абсорбируются слизистой оболочкой кишечника в качестве источника энергии. Ферментируемые волокна задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.
2. Неферментируемые волокна. Лигнины не расщепляются кишечными бактериями и влияют на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвет кишки. Неферментируемые волокна могут увеличивать объём стула и помогают в лечении запоров.

(ш) Две смеси содержат эквивалентные количества волокон обоих типов: Enrich и Jevity (12,5 и 13,5 г волокон/л соответственно). Существуют добавки к смесям: Metamucil (содержит неферментируемые волокна) и Kaopectate (содержит ферментируемые волокна),
(з)              Специальные составы. Перечисленные ниже патологические состояния побудили создать специальные составы, обеспечивающие потребности больных при каждом из них.

1. Печёночная энцефалопатия возникает в результате аккумуляции в мозге ароматических аминокислот. Питательные смеси, применяемые приданном состоянии, богаты аминокислотами с боковыми цепями, ингибирующими проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Примеры: Hepaticaid и Travenol Hepatic.
2. Травма/стресс. Препараты, предназначенные для кормления травматологических больных, также богаты аминокислотами с боковыми цепями (50% от общего количества аминокислот, в норме — 25-30%). Их применение основано на том, что гормональный ответ на стресс способствует гидролизу в скелетных мышцах аминокислот с боковыми цепями и, следовательно, их введение извне предупреждает разрушение белков для получения энергии. Пример: Trauma-Aid HBS.
3. Почечная недостаточность. Формулы, применяемые при почечной недостаточности, богаты незаменимыми аминокислотами и не содержат добавочных электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот ограничивает повышение АМК, поскольку азот вновь включается в циклы синтеза заменимых аминокислот. Примеры: Travasorb Renal и Amino Aid.
4. Дыхательная недостаточность. Составы содержат малое количество углеводов и обогащены жиром. Их используют для ограничения продукции С02 у больных с тяжёлой лёгочной патологией. Формулы должны обеспечивать 50% калорий за счёт жира. Основной недостаток данной диеты — мальабсорбция жира и стеаторея. Примеры: Pulmocare, Энпит жировой.

Парентеральное питание (внутривенное питание) применяют при нарушении функции кишечника, а также после тотального удаления тонкой кишки, например, при инфаркте кишечника.
а.              Гипертонический питательный раствор вводят через подключичный катетер в магистральную вену.
б.              Компоненты (табл. 1-6)

1. Как источник энергии обычно применяют комбинацию углеводов и жиров.

(а)              Углеводы применяют в виде растворов глюкозы в концентрации до 25%. Помните, что 5% глюкоза содержит 50 г/л, что соответствует 200 ккал/л, и имеет осмолярность 300 мосм/л (нормальная сыворотка 290 мосм/л).
(б)              Жировые эмульсии применяют в концентрации 10% и 20%.

2. В качестве источника белка применяют смесь синтетических аминокислот в концентрациях 3,5-5%.
3. Вода.
4. Витамины (водо- и жирорастворимые).
5. Микроэлементы, необходимые преимущественно как кофакторы ферментов: цинк, медь, марганец и хром.
6. Неорганические ионы: К\ Na\ C1", кальций, фосфат и магний.

в.              Типичная пропись полного парентерального питания приведена в табл. 16
Таблица 1-6 Пропись для ежедневного полного парентерального питания Энергетическая ценность
10% жировая эмульсия1 (например, липофундин S 10%) = 450 ккал в виде 500 мл 10% жира; глюкоза 500 г = 2000 ккал в виде 1000 мл D50 (50% р-р глюкозы2)
Белок
8,5% р-р аминокислот (например, нефрамин, альвезин) = 85 г белка/л х 1 л Неорганические ионы

Na+	70 мэкв
К+	60 мэкв
Всего катионов	130 мэкв
С1~	50 мэкв
Ацетат3	65 мэкв
Фосфат	15 мэкв
Всего анионов	130 мэкв
Са2+ (глюконат)	10 мэкв
Mg2+ (сульфат)	10 мэкв
Микроэлементы
Си	1,0 мг
Сг	0,01 мг
Мл	0,5 мг
Zn	5,0 мг
Витамины
Раствор поливитаминов	0,4 мг
Фолиевая кислота	5 мкг
Цианокобаламин (витамин В12)	1,0 мг

Витамин К Всего
Объём = 2500 мл
Небелковая энергетическая ценность = 2450 ккал Отношение калории: белок = 180 ккал/г азота Схема введения
Непрерывное: 80 мл/ч в течение 24 ч + жиросодержащий раствор, 500 мл в течение 8 ч4 С перерывами (питание ночью, дающее возможность подвижности в течение дня): инфузия в течение 12 ч следующим образом:
20:00 — начало инфузии со скоростью 50 мл/ч (30 мин)
20:30 — увеличение скорости до 170 мл/ч (11 ч)
7:30 — снижение скорости до 50 мл/ч (30 мин)
8:00 — конец инфузии. Центральную трубку промывают гепарином (100 ед/мл) и плотно закрывают Одновременно вводить 10% жировую эмульсию в течение 8 ч

1. Имейте в виду, что жировые эмульсии (10% и 20%) изотоничны по отношению к плазме, их можно вводить в периферическую вену
2. Во избежание возникновения флебитов гипертонический раствор              глюкозы вводят только              в центральные              вены.

К раствору глюкозы добавляют инсулин из расчёта 1              ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы

3. Ацетат в организме метаболизирует в бикарбонат
4. Жировые эмульсии можно добавить в общий раствор              и вводить в              объёме 2500 мл со скоростью              100              мл/час              на

протяжении 24 ч
г.              Тщательное наблюдение за обменом веществ может свести осложнения к минимуму.

1. Осложнения, связанные с катетеризацией магистральных (подключичной и внутренней ярёмной) вен

(а)              При введении катетера возможны пневмоторакс и ранение стенки артерии. При достаточном опыте катетеризации центральных вен эти осложнения возникают
редко. Важно, чтобы больной во время процедуры следовал указаниям врача. Осложнения чаще возникают у обезвоженных и имеющих нарушения свёртывания крови больных.
(б)              Катетер, раздражая интиму полой и подключичной вен, может вызвать тромбоз вены. Применение мягких катетеров сводит вероятность тромбозов к минимуму; некоторые клиницисты для предотвращения тромбоза добавляют к вводимому раствору небольшое количество гепарина.
(в)              При нарушении правил асептики и антисептики увеличивается вероятность сепсиса. Наиболее частые возбудители — Staphylococcus и Candida.

2. При введении слишком большого или слишком малого количества какого-либо питательного вещества могут развиваться метаболические осложнения, Их можно свести к минимуму постепенным увеличением объёма и концентрации растворов и путём контроля за химическим составом крови. Наиболее частые осложнения.

(а)              Водная перегрузка возникает при избыточном введении жидкости (помимо парентерального питания, обыино через периферическую вену). Увеличение массы тела более 1,5 кг/нед обыино свидетельствует о гипергидратации. Обыино при этом возникает гипонатриемия разведения.
(б)              Гипергликемия наиболее вероятна у больного диабетом или в тяжёлом состоянии (например, при сепсисе), когда скорость введения глюкозы превышает скорость секреции инсулина. Тяжёлая гиперосмолярная гипергликемия может привести к коме.
(в)              Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении введения гипертонического раствора глюкозы.
(г)              Метаболический ацидоз возникает при избыточном (по сравнению с ацетатом) введении анионов СГ.
(д)              Дефицит незаменимых жирных кислот возникает при длительном полном парентеральном питании без жировык эмульсий.
(е)              Печёночный холестаз может развиться у больных, получающих длительное высококалорийное и богатое углеводами полное парентеральное питание.
д.              Специальные растворы для парентерального питания

1. Почечная недостаточность в стадии олигурии.

(а)              Гипертонический раствор глюкозы в небольшом объёме.
(б)              Незаменимые аминокислоты вместо смеси заменимых и незаменимых аминокислот.
(в)              Жировая эмульсия высокой концентрации (20%).

2. Печёночная недостаточность. Для уменьшения риска возникновения энцефалопатии можно назначить смеси с высоким содержанием лейцина, изолейцина, валина.
3. Модифицированные прописи назначают также больным с сепсисом, травмой или застойной сердечной недостаточностью.