А.              Самые частые и наиболее изученные паранеопластические процессы — эндокринные синдромы, возникающие в результате эктопической выработки гормонов. Многие опухоли продуцируют одновременно несколько гормонов, что ведёт к развитию множественных эндокринных паранеопластичес- ких синдромов.

1. Критерии диагностики паранеопластических эндокринных синдромов.

а.              Повышенное содержание гормонов, установленное с помощью радиоиммунного и прочих методов. У некоторый больнык с повышенным содержанием гормонов в крови соответствующая клиническая симптоматика отсутствует.
б.              Пониженное содержание гормонов после удаления или иной терапии опухоли.
в.              Сохранение повышенного содержания гормона после удаления эндокринной железы, нормально выграбатывающей этот гормон.
г Артериовенозный градиент содержания гормонов за пределами сосудистого ложа опухоли.

2. Типы

а.              Эктопическая секреция гормона роста может наблюдаться у больныж с раковыми опухолями лёгкого и желудка, что приводит к гипертрофической лёгочной остеоартропатии. При медленно растущих карциноидах может сформироваться гигантизм внутренних органов.
б.              Эктопическая секреция АКТГ — первый идентифицированный паранеопластический эндокринный синдром.

1. Чаще эктопическая выгработка АКТГ наблюдается при мелкоклеточном раке лёгкого и

атипичныж карциномах. Повышенное содержание кортизола находят у больныж с аденокарциномой и крупноклеточным раком лёгкого, прочими карциноидными опухолями, тимомой, опухолями из клеток нервного гребня, медуллярным раком щитовидной железы.

2. Клиническая картина. У большинства больных гипокалиемия и метаболический алкалоз.

(а)              Пациенты с сформировавшимся синдромом Ицёнко- Кушинга живут долго. При очень высоком уровне кортизола наблюдаются: несахарный (стероидный) диабет, артериальная гипертензия, отёки, мышечная слабость, ожирение, лунообразное лицо, атрофические полосы на коже.
(б)              Реже находят нарушения психического статуса, выраженную утомляемость и аиорЕксию, вывванные эффектом белковык фрагментов с опиатоподобныши свойствами.

3. Диагноз подтверждают вышвлением АКТГ gt;200 пг/мл и кортизола gt;40 мг% (без суточных колебаний) в плазме или положительным тестом подавления секреции дексаметазоном Б. Гематологические синдромы. Возможна патология ростков крови, свёртывающей системы, циркулирующих Ig.

1. Паранеопластические синдромы ростков крови

а.              Эритроцитоз наблюдают при раке почки и гепатоме.
б.              Полная аплазия эритроцитов. Тяжёлая анемия в результате остановки эритропоэза. У 50% больных с полной эритроидной аплазией находят тимому. У многих пациентов - гипогаммаглобулинемия, парапротеинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия.

1. Этиология эритроидной аплазии может быпь связана с эффектом Т-супрессорных факторов на костномозговой росток.
2. Лечение не ограничено тимэктомией и облучением. Можно использовать кортикостероиды, иммунодепрессанты (например, циклофосфамид) либо провести спленэктомию.

в.              Аутоиммунная гемолитическая анемия (холодовая пароксизмальная гемоглобинурия) обыино вызвана Ig, синтезируемыми клетками лимфомы или хронического лимфолейкоза.

1. Изменяются показатели, характеризующие эритроциты. При большом числе регикупоии- тов число эритроцитов нормально или увеличено. Подавление функции костного мозга вызывает множественный сфероцитоз.
2. Лечение. Эффективно ежедневное введение преднизолона (1,0-1,5 мг/кг). В отдельных случаях показана спленэктомия. Однако, в большинстве случаев ни спленэктомия, ни кортикостероиды не оказывают долговременного эффекта.

г.              Микроангиопатическая гемолитическая анемия характерна для муцин-продуцирую- щих аденокарцином, особенно раковыгх опухолей желудка.

1. Необходимо исключить ДВС-синдром измерением уровней фибриногена и продуктов расщепления фибрина.
2. Лечение подобных анемий отсутствует, проводят соответствующую противоопухолевую терапию. Несмотря на сопутствующий ДВС-синдром не следует применять гепарин.

д.              Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного мозга. Следует исключить другие возможные причины лейкоцитоза, в т.ч. инфекционные и любые прочие воспалительные процессы. Наиболее часто лейкоцитоз наблюдают при раковык опухолях желудка, лёгкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулематозе и крупноклеточной лимфоме.
е.              Примерно у трети всех раковых больных наблюдают тромбоцитоз. При наличии идиопатичес- кой тромбоцитемии следует назначать гидроксимочевину для снижения числа тромбоцитов.
ж.              Тромбоцитопения зачастую бывает обусловлена побочными эффектами химиотерапии, поражением костного мозга или облучением; её также встречают при тяжёлой микроанги- опатической гемолитической анемии и ДВС-синдроме. Синдром, напоминающий аутоиммунную тромбоцитопению, находят при лимфогранулематозе, лимфоме, некоторый видах лейкоза и отдельных солидный опухолях. Данную разновидность идиопатической тромбоцитопени- ческой пурпуры лечат кортикостероидами, спленэктомией или иммунодепрессантами.

2. Паранеопластические синдромы системы свёртывания крови

а.              Первичный ДВС-синдром наиболее часто встречают при муцин-продуцирующих аденокарциномах, таких как раковые опухоли поджелудочной железы, желудка, лёгкого, предстательной железы и толстой кишки. Характерны тромбофлебиты, артериальные эмболии, эндокардит, циркуляция ингибиторов свёртывания крови, а также патологических белков, способных вызывать геморрагические осложнения.

1. Острый ДВС-синдром часто наблюдают при остром промиелоцитарном лейкозе (результат выделения прокоагулянта, содержащегося в цитоплазматических гранулах опухолевых промиелоцитов).
   

(а)              Клиническая картина. Один из самых ранних объективно выявляемых симптомов — увеличение ПВ в сочетании с увеличением количества продуктов распада фибрина и снижением уровня фибриногена. В более тяжёлых случаях наблюдают дальнейшее снижение уровня фибриногена и увеличение ЧТВ.
(б)              Лечение. Активное лечение ДВС-синдрома ведёт к благоприятному прогнозу у большинства больных.
(О Основу лечебных мероприятий составляет активная трансфузионная терапия для поддержания количества тромбоцитов, внутривенное введение витамина К, а также восполнение факторов свёртывания введением СЗП (при снижении уровня фибриногена ниже 75 мг%).

2. Многие оспаривают целесообразность применения гепарина; вероятно, его можно осторожно вводить при рефрактерном течении заболевания.

2. Хронический ДВС-сивдром часто встречают при аденокарциномах.

(а)              Клиническая картина. Умеренное удлинение ПВ, высокие уровни фибриногена и увеличение содержания продуктов распада фибрина. У пациентов часто наблюдают тромбофлебиты и эмболию лёгочной артерии.
(б)              Гепарин — препарат выбора; при отсутствии противопоказаний возможна тромбо- литическая терапия.
б.              Синдромы при парапротеинемиях

1. Коагулопатия. У больных с множественной миеломой возможна клиника патологического гемостаза и повышенного свёртывания крови (вследствие эффектов парапротеинов на нормальные факторы свёртывания и на рецепторы тромбоцитов). Парапротеины также могут'подавлять агрегацию мономеров фибрина и действовать как ингибиторы фактора VIII. Развитие некупируемого кровотечения может потребовать применения плазмафереза в комбинации с химиотерапией.
2. Повышенная вязкость. У больных с множественной миеломой и макроглобули- немией при вязкости сыворотки крови более 4,0 (по отношению к воде) могут возникать симптомы, свидетельствующие о снижении эффективности периферического кровотока (например, головная боль, головокружение, носовые кровотечения, эпилептические припадки, ухудшение слуха, нарушения психики, ишемия миокарда). Лечение: плазмаферез для удаления парапротеинов, устранение дегидратации, а также специфическая терапия, направленная на устранение патологической пролиферации плазматических клеток.

в Паранеопластические синдромы с признаками поражения ЦНС выявляют достаточно Редко. Наиболее часто встречающиеся синдромы (и вызывающие их злокачественные опухоли) пРиведены в таблице 1~7.
‘блица 1-7. Паранеопластические синдромы с поражением ЦНС и связанные с ними злокачественные новообразования
Синдром
~уг              _
Аимбический энцефалит °Дострая клеточная дегенерация Аиелопатии
'одострая двигательная невропатия 1одострая чувствительная невропатия Ансомоторная полиневропатия растения Итона-Ламберта °лимиозит или дерматомиозит
Опухоль Мелкоклеточный рак лёгкого Мелкоклеточный рак лёгкого, рак яичника
Лимфома
Мелкоклеточный рак лёгкого Мелкоклеточный рак лёгкого, лимфогранулематоз Рак лёгкого, рак яичника
Опухоли различной локализации; чаще: раки молочной железы, лёгкого, матки, ЖКТ