ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
А. При трансфузионной терапии применяют компоненты крови нескольких типов.
- Цельная кровь. Кровь собирают в сосуд с раствором антикоагулянта-консерванта и хранят при 4 °С до 42 дней[†]. Цитрат-фосфат-декстроза (ЦФД), физиологический р*р с аденозином и глюкоза — наиболее часто используемые растворы.
а. Консервированная кровь претерпевает некоторые изменения при хранении.
- Эритроциты постепенно теряют жизнеспособность. Например, при переливании крови, хранившейся более 28 дней, лишь 25% её эритроцитов будут жизнеспособны через 60 дней после трансфузии (время жизни нормальных эритроцитов составляет 120 дней). Длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности тромбоцитов, их жизнеспособность — 24-48 ч. Транспорт кислорода также
снижается в результате уменьшения содержания в клетках 2,3-дифосфоглицера- та (2,3-ДФГ); это сдвигает кривую диссоциации кислорода и НЬ влево.
- Факторы V и VIII свёртывания быстро разрушаются в консервированной крови, а тромбоциты теряют активность через 24 часа.
- рН крови при хранении постепенно уменьшается, достигая приблизительно 6,7 через 4 недели хранения.
б. Единственное показание к переливанию цельной крови — гиповолемия вследствие острого кровотечения. Свежая цельная кровь (не более 24 ч хранения) была бы идеальной для этой цели, т.к. тромбоциты и факторы свёртывания сохраняют активность и отсутствуют негативные эффекты хранения.
в. Цельную кровь используют редко, обычно переливают необходимые компоненты цельной крови.
- Эритроцитарная масса готовится путём центрифугирования цельной крови, в результате чего происходит отделение 2/3 плазмы (оставшаяся 1/3 и есть эритроцитарная масса). Эритроцитарную массу переливают для увеличения переносящей кислород ёмкости крови больного. Эритроцитарная масса имеет меньший объём и несёт меньшую электролитную нагрузку для больного, чем цельная кровь.
- Отмытые эритроциты. Эритроцитарную массу «отмывают» изотоническим раствором NaCl, отделяя лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при проведении трансфузий. Срок хранения не превышает 24 ч.
- СЗП. После отделения эритроцитарной массы из цельной крови оставшуюся плазму замораживают и хранят при температуре -18 "С. Допустимо хранение СЗП в течение года. После размораживания необходимо использовать СЗП в течение 6 ч. СЗП содержит все факторы свёртывания, отсутствующие в консервированной свежей крови, включая факторы V и VIII. Её применяют для замещения факторов свёртывания при переливании большого количества эритроцитарной массы или для коррекции нарушений этих факторов при болезнях печени или ДВС-синдроме.
- Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свёртывания (особенно фактора VIII и фибриногена), полученная путём центрифугирования СЗП и сохраняющаяся в аналогичных условиях (-18 °С). Его применяют при состояниях, связанных с недостатком фактора VIII (например, при гемофилии и болезни фон Вйллебранда), а также при ДВС.
- Тромбоцитарная масса. Препарат готовят путём центрифугирования цельной крови, в результате чего тромбоциты оказываются во взвешенном состоянии в небольшом объёме плазмы. Тромбоцитарную массу можно хранить в течение 7 дней; начиная с третьих суток хранения жизнеспособность тромбоцитов снижается. Показание для переливания — тромбоцитопении.
- Концентраты специфических факторов применяют для заместительной терапии при врождённых дефицитах; имеется несколько коммерческих препаратов.
- Альбумин выпускается в растворах двух концентраций: 5% и 25%. Его используют для увеличения ОЦК и нормализации онкотического давления. В отличие от вышеперечисленных компонентов, введение альбумина не сопряжено с риском инфицирования [например, вирусами гепатита, ВИЧ).
Б. Заменители крови. Фторуглеродные эмульсии {голубая кровь) обладают способностью к переносу кислорода. Поскольку переливание крови связано с риском передачи инфекции {например,
гепатита, ВИЧ-инфекции), было бы желательно применение кровезаменителей этого типа.
В Осложнения при переливании крови
- Инфицирование
а Гепатит после переливаний возникает приблизительно в 2% случаев. Риск инфицирования возрастает при переливании препаратов крови, приготовленных из нескольких источников (например, концентраты свёртывающих факторов). Необходимо иммунологическое тестирование препаратов (например, выявление поверхностного Аг гепатита В).
б. ВИЧ-инфекция может быть передана с кровью, полученной от больных. Скрининг крови позволяет выявить AT против вируса, но на ранней стадии заболевания имеется период, в течение которого AT к вирусу выявить не удаётся.
в. Другие заболевания. При переливании крови может произойти заражение сифилисом, бруцеллёзом, малярией и цитомегаловирусной инфекцией.
- Немедленная реакция на переливание крови
а. Аллергические реакции — наиболее частое осложнение, встречающееся при 2% переливаний.
- В типичном случае после переливания по меньшей мере половины стандартных объёмов крови или эритроцитарной массы возникают повышение температуры тела, озноб, крапивница и зуд. В некоторых случаях присоединяются респираторные симптомы (например, затруднённое дыхание или стридор).
- Слабые проявления можно подавить антигистаминными препаратами, в более тяжёлых случаях применяют адреналин и глюкокортикоиды.
- При типичной аллергической реакции, поддающейся лечению, нет необходимости останавливать переливание. Однако, при подозрении на гемолитический характер реакции, переливание должно быть немедленно прекращено.
б. Лихорадка встречается почти так же часто, как и аллергические реакции. Пирексия возникает посредством вовлечения Аг лейкоцитов и тромбоцитов (при условии предрасположенности больного). Крапивница и респираторные симптомы, как правило, отсутствуют. Для снижения температуры тела применяют антипиретики.
в. Гемолитические реакции — быстроразвивающиеся реакции, обычно связаны с переливанием перекрёстно несовместимой крови (из-за ошибок при перекрёстном тесте, типировании, маркировке крови или идентификации больного).
- В типичном случае ранние проявления наблюдаются уже после переливания 50-100 мл крови. У больных повышается температура тела, появляется озноб, сопровождаемый жалобами на боль в груди, спине или боку и одышку. Могут наблюдаться гипотензия и шок.
- Во время операции у больного, находящегося под наркозом, гемолитическая реакция будет протекать бессимптомно. Первое проявление — необъяснимое капиллярное генерализованное кровотечение.
- Лечение
(а) Гемолитическая реакция часто приводит к смерти от развивающегося ДВС- синдрома, острой почечной недостаточности и шока.
(б) При подозрении на гемолитическую реакцию трансфузию немедленно прекращают,
(в) Оставшуюся неперелитой кровь и свежий образец крови больного направляют в лабораторию для повторного типирования и перекрёстного теста. Образцы мочи и сыворотки также должны быть отправлены в лабораторию для определения свободного НЬ.
(г) Вводят мочевой катетер Фолея и быстро восстанавливают диурез путём назначения 25 г маннитола и введения р-ра Рйнгера с лактатом. Можно также назначить бикарбонат натрия с целью защелачивания мочи и предотвращения повреждения канальцев.
- Отсроченные гемолитические реакции связывают с предшествующими переливаниями крови (её компонентов). Они вызывают гемолиз и желтуху, появляющиеся через несколько дней после переливания.
- Осложнения при переливании большого количества консервированной крови
Быстрое переливание (в течение 12 ч) количества крови, равного или превышающего
ОЦК больного, может привести к осложнениям, связанным с изменениями, возникшими в
крови при её хранении {см, IV А 1 а).
а. Нарушения свёртывания возникают в результате эффекта разведения, поскольку цельная кровь после 24 ч хранения практически не содержит тромбоцитов, а также факторов V и \Ш.
б. Гипотермия быстро развивается при переливании нескольких стандартных объёмов неподогретой крови.
в. Метаболические эффекты
- Гиперкалиемия. Внеклеточная концентрация К+ повышается при хранении эритроцитов, и быстрое введение больших количеств старой консервированной крови может вызвать опасную гиперкалиемию.
- Ацидоз и токсичность цитрата
(а) Лимонная кислота (из перелитой крови) и молочная кислота (из плохо крово- снабжаемык тканей) в норме быстро метаболизируют. Однако, у больного с гиповолемией или в состоянии шока с уменьшенным кровоснабжением печени этот процесс замедляется, может возникнуть выраженный ацидоз.
(б) Иногда при объёмный переливаниях вводят NaHC03. При этом необходима осторожность, т.к. развивающийся алкалоз усугубляет эффекты гипотермии и низкого содержания 2,3-ДФГ, снижающих доставку кислорода к тканям. Кроме того, при алкалозе снижается уровень Са24, что может вызвать тяжёлые нарушения ритма сердца.
Поэтому ощелачивание нельзя рекомендовать во всех случаях, оно может применяться только под контролем показателей газов крови.
- Гипокальциемия
(а) При перегрузке цитратом его избыток связывает Са2+. Низкий уровень ионизированного кальция угнетает функцию миокарда, поэтому кальций иногда вводят пропорционально количеству перелитой крови.
(б) Введение глюконата кальция (1 г на л перелитой крови) безопасно (в т.н. при гипотермии), но в идеальном случае замещение необходимо контролировать прямым измерением концентрации Са2+.
г. Дыхательная недостаточность. Разрушающиеся тромбоциты и лейкоциты консер
вированной крови могут вызвать микроэмболию и (особенно при переливании большого количества крови) привести к нарушению функции лёгких и развитию дыкательной недостаточности. Это осложнение частично может быть предотвращено при переливании крови через микропоровыш фильтр.
Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997