В проблеме эндометриоза взаимосвязь его с бесплодием представляет один из наиболее спорных аспектов. Не вызывает сомнений факт наличия определенной зависимости между эндометриозом и бесплодием: эндометриоз различной локализации выявляется у 20—60% пациенток, проходивших стационарное обследование по поводу бесплодия, а в структуре причин женского бесплодия эндометриоз занимает второе место, уступая первенство воспалительным заболеваниям матки и ее придатков. Вместе с тем, генез бесплодия, обусловленного эндометриозом, до настоящего времени окончательно не уточнен. Среди наиболее вероятных причин бесплодия у больных эндометриозом выделяют:

1. нарушение транспортной функции маточных труб:

• нарушение анатомии труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу;
• повреждение функциональной активности труб;

2. перитонеальное бесплодие;
3. нарушения в системе гипоталамус—гипофиз—яичники:

• ановуляция;
• синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром);
• недостаточность лютеиновой фазы;
• гиперпролактинемия;

4. развитие аутоиммунной реакции, повреждающей процесс имплантации бластоцисты;

5. инактивация сперматозоидов активированными макрофагами;
6. прерывание беременности на ранних сроках ее развития:

• чрезмерное повышение сократительной функции миометрия, индуцированное простагландинами серии Р;

7. нарушение половой функции:

• выраженная диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь и/или обеспечение полноценного полового акта.

Нами проведено ретроспективное изучение причин бесплодия у больных перитонеальным эндометриозом репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом. Анализ полученных результатов позволил выявить следующие закономерности:

1. у 85,1 % больных проходимость маточных труб не нарушена; лишь в 14,9% наблюдений отмечено поражение маточных труб (перитубарные спайки, окклюзия яйцеводов);
2. в 40,3% наблюдений бесплодие при эндометриозе имеет перитонеальный характер (сращения между яичниками и листками широких связок матки, а также фиксированным отделом сигмовидной кишки, т. е. «типичный» спаечный процесс в малом тазу);
3. при морфологическом исследовании тканей яичников, пораженных эндометриозом, в 94% случаях наряду с элементами эндометриоза удается идентифицировать желтые тела (естественно, при проведении хирургического вмешательства в лютеиновую фазу менструального цикла); данный факт позволяет исключить из возможных механизмов бесплодия в этой группе пациенток не только ановуляцию, но и синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула;
4. в популяции больных наружным генитальный эндометриозом репродуктивного периода ановуляция по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении имеет место только в 3,5% наблюдений;
5. наиболее вероятной причиной бесплодия при эндометриозе (97,3%) является повышение концентрации про- стагландинов Р2ос как в сыворотке крови, так и в эндомет-

риоидной ткани; патологически высокий уровень этих веществ, как известно, дискоординирует функцию маточных труб и миометрия (рис. 13).
Таким образом, среди многочисленных теорий этиопа- тогенеза бесплодия при эндометриозе далеко не все концепции могут реально претендовать на абсолютную бесспорность. По-видимому, бесплодие при эндометриозе нельзя объяснить какой-либо одной причиной, развитие его у данного контингента больных характеризуется муль- тифакторностью и, вероятно, коррелирует с механизмами этиопатогенеза самих гетеротопий, а происхождение последних, как известно, имеет различную патогенетическую основу. Необходимо рассмотреть другой немаловажный аспект этой проблемы, а именно — что является первичным: эндометриоз или бесплодие. Существование так называемого «бессимптомного» эндометриоза убеждает в первопри-

повышенная продукция простагландинов Р^сс (98%)
Рис. 13. Вероятные причины бесплодия у больных эндометриозом
чинности бесплодия (точнее, факторов, способствующих развитию как бесплодия, так и «классического» эндометриоза — нарушений гормонального, иммунного гомеостазов, синтеза простагландинов и т. д.). В дальнейшем, по мере прогрессирования эндометриоза усугубляются повреждения репродуктивной системы — т. е. образуется замкнутый (порочный) круг (бесплодие-эндометриоз-бесплодие).