В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезек- тоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой
миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30—40%.
Современный гистерорезектоскоп состоит из телескопа с наружным диаметром 4 мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном (рис. 17). Рабочий элемент — основное звено конструкции резектоскопа — обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.

Рис. 17. Гистерорезектоскоп фирмы «Каг1 Storz*. На схеме (внизу) стрелками обозначено направление потока жидкости
Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инсталлируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса.
При гистерорезектоскопии (как, впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоско- пии, необходимо выделить следующие:
во-первых, возможно использование только жидких сред (применение газа сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии);
во-вторых, среда растяжения должная быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии);
в-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму.
Среди известных сред растяжения полости матки потенциально цитал (смесь 2,7% раствора сорбитола и 0,54% раствора маннитола) обладает достоинствами «идеальной» среды, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Помимо цитала возможно применение 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.
Одним из наиболее серьезных осложнений гистероре- зектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Поэтому ведущее значение в профилактике гипонатриемии при выполнении гистерорезектоскопии приобретают методы оценки потери жидкости в ходе гис- терорезектоскопии. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:

1. излитая раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;

2. заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;
3. интравазации раствора;
4. оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.

Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и, тем самым, осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей жидкость, излившуюся через аспирационный канал резектоскопа, собирают в мерную емкость и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости.
Показаниями для гистерорезектоскопии являются:

• предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;
• предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;
• полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;
• подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;
• внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);
• внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции:

• острое воспаление половых органов;

• острые инфекционные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;
• декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• шоковые и коматозные состояния;
• кахексия;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• острая и хроническая печеночная недостаточность;
• нарушения свертываемости крови;
• отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
• III —IV степень чистоты влагалищного содержимого.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к
методу лечения выделяют:

• миому матки больших размеров (свыше 12-недельной беременности);
• подслизистую миому диаметром более 5 см;
• рак эндометрия;
• заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;
• заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.