— наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению. Современный уровень развития лапароскопический техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1. троакары с защитным механизмом — напоминают конструкцию иглы Вереша — при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;
2. «визуальные» троакары — продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.

Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.
Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;
2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани — электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;
3. медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную — монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).
При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со
значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свертывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом. .
Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии — ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2—3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.
Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надежную коагуляцию;
2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ-энергия).

Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.
При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:
миома матки

• органосохраняющая миомэктомия;

перитонеальный эндометриоз

• коагуляция (вапоризация) патологических имплантатов (производят с целью деструкции очагов эндометриоза);
• иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопий);

• резекция яичника (показания — эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников);

доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

• резекция яичников;
• удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);
• удаление придатков матки (показания — перекрут опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

гнойные воспалительные заболевания придатков матки

• эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилли- ном, хлоргексидином [0,05%]) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотики или препараты группы метронидазола;
• рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;
• вскрытие гнойных тубо-овариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований;

трубная беременность

• сальпингэктомия (показания — незаинтересованность пациенток в сохранении детородной функции и/или отсутствие условий для консервативной операции);
• сальпинготомия (цель — сохранение органа) (рис. 19);
• резекция сегмента (выполняют у пациенток с единственной трубой при невозможности провести сальпин- готомию; справедливо отметить, что с усовершенствованием программы искусственного оплодотворения целесообразность резекции сегмента трубы вызывает определенные сомнения);

трубно-перитонеальное бесплодие

• сальпингоовариолизис (показания — наличие спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

• фимбриолизис (показания — сращение фимбрий);
• сальпингостомия (цель сальпингостомии — восстановить проходимость маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);
• сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операция сальпингонеостомия идентична сальпингостомии, однако в отличие от последней производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).