Эпидемиология. Степень риска заболевания раком шейки матки варьирует в широких пределах и находится в прямой зависимости от возраста, географической зоны, социального статуса. В среднем частота возникновения рака шейки матки колеблется от 3,7 до 22,5%, неопухолевых процессов — от 10 до 16%.
Этиология и патогенез. Вопросы этиологии и патогенеза заболеваний влагалищной части шейки матки до настоящего времени недостаточно изучены. Однако доказано, что предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных (неопухолевых) нарушений многослойного плоского эпителия. Первым этапом патологического изменения плоского эпителия считается эктопия (фоновый процесс). Предполагается, что эктопия развивается двумя путями: 1) замещением дефекта (эрозии) плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием (второстепенный путь развития) и 2) превращением плоского эпителия в цилиндрический из резервных клеток (основной путь развития). Резервные клетки обладают бипотентным действием, т. е. могут способствовать формированию как многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия. Процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий именуется метаплазией. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, последняя является необходимым фактором для развития как нормального эпителия, так и злокачественной трансформации.
В процессе перекрытия цилиндрического эпителия плоским нередко нарушается дифференцировка пролиферирующих клеточных элементов, что приводит к формированию предрака (дисплазии).
Среди этиологических причин возникновения предрака и рака шейки матки в настоящее время выделяют следующие:

1. травматические повреждение шейки матки, возникшие после родов или абортов; предрасполагающим фактором в подобных наблюдениях являются нарушения трофики и иннервации тканей;
2. хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся дегенеративными изменениями;
3. гормональные нарушения: повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-ке- тостероидов;
4. раннее начало половой жизни;
5. инфекционные заболевания половых органов, вызванные вирусом герпеса типа 2 и вирусом папилломы человека;
6. трихомонадная инфекция: трихомонади являются переносчиком вируса герпеса; \
7. хламидиоз;
8. наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом в 1,6 раза выше, чем в общей популяции.

Терминология и классификация. В соответствии с клинико-морфологической классификацией, заболевания шейки матки подразделяются на фоновые процессы, предрак и рак шейки матки:

1. Фоновые процессы

А. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями

1. Эктопия (эндоцервикоз, железистая эрозия, певдо-

эрозия):
а) простая, б) пролиферирующая в) эпидермизи- рующая

2. Полип:

а) простой, б) пролиферирующий в) эпидермизи- рующий

3. Папилломы
4. Лейкоплакия (простая)
5. Эндометриоз

Б. Воспалительные процессы

1. Истинная эрозия
2. Цервициты (острый и хронический)

В. Посттравматические процессы

1. Разрывы
2. Эктропион
3. Рубцовые изменения
4. Шеечно-влагалищные свищи

2. Предраковые состояния

А. Дисплазия различной степени выраженности , Б. Лейкоплакия с атипией клеток

3. Рак шейки матки

А. Преклинические формы

1. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0)
2. Микрокарцинома (стадия I А)

Б. Клинические формы: стадии I В, II, III, ГУ
Фоновые процессы. Под термином «фоновые процессы» объединяют различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиться предрак и рак шейки матки. Для фоновых процессов характерна гиперплазия эпителиальных клеток, приводящая к образованию новых желез, возникновению полипов, эндо- цервикозов, эндометриоза, папиллом и очагов лейкоплакии.
Эктопия (син. псевдоэрозия, железистая эрозия, эндо- цервикоз) — участок влагалищной части шейки матки, покрытый однослойным цилиндрическим эпителием.
Макроскопически эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность; форма и величина эктопии варьирует в зависимости от выраженности патологического процесса.
По этиологическим признакам различают врожденную, дисгормональную, посттравматическую эктопию. Посттравматическая эктопия возникает после осложненных родов или абортов; врожденная, или физиологическая эктопия связана с физиологическими особенностями локализации стыка (границы) между плоским и цилиндрическим эпителием у новорожденных, девочек и молодых девушек — кнаружи от наружного зева. В более старшем возрасте эктопия является следствием гормональных нарушений.
По морфотипу эктопия подразделяется на простую, пролиферирующую и эпидермизирующую. Простая форма эктопии характеризуется отсутствием в клетках цилиндрического эпителия признаков повышенного размножения; для пролиферирующих форм эндоцервикозов типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса; эпидермизирую- щая (заживающая) эктопия отличается появлением в зоне расположения цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. Эпидермизация эктопии осуществляется двояким путем: 1) плоскоклеточной метаплазией резервных клеток и 2) непосредственно подрастанием с краев многослойного плоского эпителия. Регенерация плоского эпителия из резервных клеток происходит поэтапно: первоначально резервные клетки под влиянием кислой среды влагалища и гормональных колебаний превращаются в незрелый плоский эпителий, который в дальнейшем преобразуется в функционально полноценный многослойный плоский эпителий. Как правило, замещение однослойного цилиндрического эпителия плоским многослойным имеет доброкачественный характер. Однако при длительных процессах эпидермизации под воздействием неблагоприятных факторов могут формироваться атипические изменения метаплазированного плоского эпителия вплоть до развития рака шейки матки.
При эктопии цилиндрический эпителий, обладающий высокой регенеративной способностью, проникает в глубь шейки матки, где образует ветвящиеся ходы, называемые открытыми железами. Эти железы продуцируют слизь, которая выделяется через открытые выводные протоки. В процессе эпидермизации многослойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков, железа растягивается сецернируемой ее клетками слизью и образуются ретенционные наботиевы кисты, оушае КаЬогШ.
Полип.   Термин «полип шейки матки» подразумевает очаговую пролиферацию эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.
Макроскопически полипы представлены в виде структур небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Как правило, полипы имеют темно-розовый оттенок, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровной цилиндрический эпителий; консистенция полипов определяется содержанием фиброзной ткани — от мягкой до плотной.
По морфотипу полипы шейки матки подразделяются на простые, пролиферирующие, эпидермизирующие и соответствуют подобным представлениям об эктопии. Эпидер- мизация полипов многослойным плоским эпителием осуществляется по принципу плоскоклеточной метаплазии, пусковым фактором которой считают высокую эстрогенную насыщенность. В зависимости от гистостроения (преобладания железистой или фиброзной ткани) полипы шейки матки классифицируются на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные. Полипы шейки матки могут быть множественными, основание их представлено тонкой или широкой соединительнотканной «ножкой».
  Папиллома   относится к редкой форме фоновых заболеваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. В возникновении папиллом определенную роль играют вирусные инфекции и хламидиоз.
Макроскопически папиллома определяется в виде бородавчатых разрастаний розового или белесоватого цвета, имеющих форму розеток.
Гистологическое строение папилломы обусловлено особенностями ее развития: папиллома формируется в результате быстрого очагового разрастания плоского эпителия; при этом поверхностные слои эпителия выступают над слизистой оболочкой в виде небольшой складки, в которую врастают соединительная ткань и сосуды, образуя основу «ножки» папилломы. В ряде наблюдений папилломы приобретают тенденцию к погружному росту, что может привести к озлокачествлению фонового процесса.
Лейкоплакия — патологический процесс, основу которого составляют нарушения функции многослойного плоско-
то эпителия: отсутствие гликогенобразования и возникновение ороговения (гиперкератоза).
Макроскопически лейкоплакия идентифицируется в виде бляшек белесоватого цвета, различной формы и величины, расположенных на фоне неизмененного эпителиального покрова.
Многослойный плоский эпителий и кожа имеют общее онтогенетическое происхождение — эктодерму. Плоский эпителий, в отличие от кожных покровов человека, останавливается на более ранней ступени развития и не проявляет способность к ороговению. Однако указанная способность у плоского эпителия сохраняется и реализуется под влиянием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов, приводящих к нарушению трофики слизистой или гормональному дисбалансу. Поэтому ороговение плоского эпителия рассматривается как следствие повышенной функциональной активности эпителиальных клеток, которая в условиях нормальной жизнедеятельности эпителия отсутствует.
Гистологическая картина при лейкоплакии характеризуется: 1) пролиферацией клеток многослойного плоского эпителия, 2) неравномерным его утолщением (вследствие значительного увеличения количества промежуточных (шиловидных) клеток), 3) акантозом, 4) неполным или 5) полным ороговением эпителия (паракератоз) и 6) лимфоцитарной инфильтрацией стромы.
К фоновым процессам относится лейкоплакия без признаков атипизма эпителиальных клеток. Лейкоплакия и папиллома составляют особую форму заболеваний шейки матки — дискератозы.
Эктропион   — выворот слизистой оболочки цервикального канала — является следствием нелеченной или плохо восстановленной родовой травмы шейки матки.
Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазия — нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки.
В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия подразделяется на легкую, умеренную и тяжелую.
При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными и сохраняют нормальное строение и полярность расположения.
Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта; атипия клеток при легкой и умеренной формах дисплазии не наблюдается.
Особенностью тяжелой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцировки клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер). Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям: 1) в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и 2) на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии, протекающих под влиянием гипоталамо-гипофизарно-яич- никовой системы.
Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, эктропиона, лейкоплакии.
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Жалобы больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки (боли, бели, кровотечение из половых путей) неспецифичны, так как при этих заболеваниях морфологические изменения опережают клиническую симптоматику. Комплексное обследование больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки включает бакте- риоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследования шейки матки.
  Кольпоскопия.   Расширенная кольпоскопия является обязательным методом комплексного обследования пациенток, поскольку многие патологические процессы шейки матки, в том числе начальные формы рака, протекают бессимптомно. При кольпоскопии оценивают: а) цвет; б) состояние сосудистого рисунка; в) поверхность и уровень многослойного плоского эпителия; г) стык эпителиев; д) характер и
форму желез; е) реакцию на пробу с раствором уксусной кислоты; ж) реакцию на пробу Шиллера.
Проба с уксусной кислотой (3% раствор) преследует следующие цели:

• вызвать кратковременный отек эпителия и, соответственно, изменить цветовой оттенок слизистой;
• обеспечить спазм неизмененных сосудов;
• удалить слизь с поверхности шейки матки.

На фоне бледной отечной слизистой более четко идентифицируются границы плоского и цилиндрического эпителия, уровень цилиндрического эпителия, а также различная патологическая трансформация многослойного плоского эпителия. Более того, на фоне отека слизистой неизмененные сосуды спазмируются, в то время как атипические сосуды, напротив, становятся более выраженными и отчетливыми.
  Проба Шиллера   — молекулы иода, взаимодействуя с гликогеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпителия), окрашивают неизмененную слизистую в темный цвет (иод-положительные зоны). Незрелый, ороговевший плоский эпителий, цилиндрический эпителий или не окрашиваются абсолютно или приобретают слабый оттенок (иод- отрицательные зоны).
В различные годы становления кольпоскопии были предложены многочисленные классификации вариантов кольпоскопической картины. Несмотря на определенные различия этих классификаций, их основу составляют фактически одни и те же термины, обозначающие вполне конкретные состояния эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки.
Оригинальный сквамозный эпителий (нормальная слизистая) розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды при десятикратном увеличении не определяются. После обработки 3% раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослойным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии,
расположение которой варьирует в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы: в детородном периоде — в области наружного зева, в период полового созревания — кнаружи от наружного зева, в пре- и постменопаузе — в проекции нижней трети шеечного канала.
  Эктопия (цилиндрический эпителий)   определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или продолговатых сосочков; ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через тонкий цилиндрический эпителий. При нанесении на поверхность эктопии 3% уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздь винограда.
  Зона трансформации.   Кольпоскопически различают незаконченную и законченную зону превращения. Незаконченная зона трансформации характеризуется наличием языкообразных участков и/или отдельных островков незрелого плоского эпителия с гладкой поверхностью, а также устьев выводных протоков желез (открытых желез) в виде темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наружный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый малодифференцированный плоский эпителий не окрашивается в коричневый цвет.
При законченной зоне превращения поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, на котором выявляются открытые железы и ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды завершенной зоны превращения сокращаются под действием уксусной кислоты.
Истинная эрозия представлена участками эктоцервикса, лишенными какого-либо эпителиального покрова; при кольпоскопическом исследовании дно истинной эрозии имеет гомогенный красный цвет.
  Полипы.   Кольпоскопическая картина эпителиального покрова полипов отличается сочетанием изменений, характерных для эктопии и различных стадий зоны превращения. Состояние эпителиального покрова полипов оценивается после предварительной обработки его поверхности 3% раствором уксусной кислоты: для цилиндрического эпителия характерна сосочковая структура, при перекрытии же-
лезистых разрастаний полипа плоским эпителием (эпидер- мизирующий полип) — поверхность его гладкая, иногда с наличием открытых желез. Раствором Люголя слизистые и эпидермизирующие полипы шейки матки не окрашивают, учитывая, что эпидермизация полипов происходит за счет незрелого метаплазированного эпителия.
  Лейкоплакия.   Кольпоскопия позволяет детально изучить структуру и размеры белесоватых бляшек (участков ороговения), обнаруживаемых невооруженным глазом: поверхность роговых наложений шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие; под воздействием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера — образуются иод- негативные участки.
Пунктация (основа лейкоплакии). Простая основа лейкоплакии определяется в виде темно-красных, мелких мо- номорфных точек, расположенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, которые не возвышаются над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки (свидетельство отсутствия выраженных процессов пролиферации). Папиллярная основа лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру — на фоне белесоватого пролиферирующего эпителия идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Простая и папиллярная основы лейкоплакии иод-негативны.
Мозаика (поля) представлена белесыми или желтоватыми участками неправильной многоугольной формы, разделенными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика иод-негативна.
Эритроплакия имеет вид пятен неправильной формы, красного цвета различных оттенков (от бледно-розового до насыщенного красного), покрытых истонченным эпителием. Эритроплакия иод-негативна.
Папиллома. Кольпоскопия позволяет установить, что папилломатозные разрастания состоят из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли, атипичные в сравнении с нормальным сосудистым рисунком. Сосуды, расположенные в сосочках, распределены равномерно, по форме напоминают почки; хаотичность расположения со-
судов, характерная для рака, отсутствует. При обработке папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет; раствором Люголя папиллома не окрашивается.
Под термином «атипические сосуды» понимают хаотично расположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом; после обработки 3% раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спаз- мируются, а, напротив, становятся более отчерченными.
Атипическая зона трансформации предполагает наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунктацией, атипическими сосудами.
Колъпомикроскопия является прижизненным гистологическим исследованием шейки матки. Кольпомикроскопия имеет преимущество перед кольпоскопией, так как результаты этого метода сопоставимы с гистологическим исследованием. В сравнении с цитологическим исследованием кольпомикроскопия выгодно отличается тем, что позволяет изучить морфологическое строение не отдельных отторгнувших клеток или их комплексов, а структуры ткани без нарушения целостности клеток. Однако из-за относительной сложности методики проведения исследования, коль- помикроскопия в повседневной практике широко не применяется.
Цитологическое исследование. В норме в цитологических препаратах мазков из различных отделов шейки матки определяются неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, а также призматические клетки, выстилающие шеечный канал. При фоновых процессах в мазках обнаруживаются в значительном количестве клетки цилиндрического эпителия. Для легкой формы дисплазии характерно преобладание клеток промежуточного слоя плоского эпителия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и незначительного нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения; при умеренной степени дисплазии превалируют клетки парабазального слоя с признаками атипии ядер; тяжелая форма дисплазии отличается появлением в мазках повышенного количества клеток типа базальных и парабазальных с выраженными признаками дискариоза,
нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов.
Точность цитологической диагностики диспластических изменений не превышает 30%, фоновых процессов — 50%. Поэтому лечение больных с патологическими состояниями шейки матки проводится только в соответствии с результатами гистологического исследования биопсийного материала.
Лечение фоновых процессов. В лечении фоновых процессов шейки матки выделяют два метода — медикаментозный и немедикаментозный.
Медикаментозный метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровной эпителий шейки матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов.
Солковагин («8о1со», Швейцария) — прозрачная жидкость, смесь органических и неорганических кислот, обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. Препарат наносится на патологический очаг специальной палочкой с ватным тампоном, что позволяет обрабатывать только область поражения, не травмируя здоровые ткани. Лечение солковагином безболезненное, не вызывает побочных реакций, Рубцовых изменений шейки матки и обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения препарата.
Немедикаментозное лечение фоновых процессов включает высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, криодеструкцию, хирургическое вмешательство.