АВ-реципрокные ПТ являются самой частой формой суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий и составляют около 85-90% всех наджелудочковых ПТ.

Механизм возникновения: повторный вход волны возбуждения, возникающий в результате продольной диссоциации АВ-узла (АВ-узловая реципрокная ПТ) или наличия внеузлового добавочного пути (пучков Кента, Джеймса или скрытых аномальных путей проведения).

Этиология: причинами этих форм ПТ являются ИБС, пролапс митрального клапана, синдром WPW, скрытые дополнительные (аномальные) пути АВ-проведения

С практической точки зрения важно различать два варианта АВ-реципрокной ПТ. 1.

ПТ с узкими комплексами QRS, к которой относятся: •

АВ-узловая реципрокная ПТ; •

ортодромная АВ-реципрокная (круговая) ПТ при синдроме WPW. 2.

ПТ с широкими комплексами QRS, например антидромная АВ-реципрокная (круговая) ПТ при синдроме WPW.

АВ-узловая реципрокная ПТ относится к числу ПТ с узкими комплексами QRS. Она возникает при наличии анатомического или функционального расщепления АВ-узла, в котором существует два пути (канала) проведения: медленный (а-канал) и быстрый (Ь-канал). Последний отличается более продолжительным рефрактерным периодом и возможностью ретроградного проведения импульса.

Клиническая картина: при осмотре больных с АВ-узловой реци- прокной ПТ в большинстве случаев в момент возникновения пароксизма можно заметить усиленную пульсацию шейных вен, причем с той же частотой, что и сокращения желудочков (совпадение частоты венного и артериального пульса).

ЭКГ-признаки АВ-узловой реципрокной ПТ. 1.

Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма. 2.

Отсутствие в отведениях II, III и aVF зубцов Р', которые сливаются с желудочковым комплексом QRS. 3.

Нормальные неизмененные желудочковые комплексы ORS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ.

Исключение составляют случаи аберрантного проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье), которые возникают примерно у 8-10% больных во время приступа ПТ за счет функциональной блокады правой ножки пучка Тиса. В этих случаях аберрантные желудочковые комплексы QRS становятся похожими на таковые при желудочковой ПТ или блокаде ножки пучка Тиса.

Ортодромная ЛВ-реципрокная (круговая) ПТ при синдроме WPW возникает при наличии дополнительных (аномальных) путей АВ-про- ведения. В этих случаях круг macro-re-entry, являющийся морфологическим субстратом ПТ, охватывает не только АВ-узел, но и пучок Тиса, одну из ножек пучка Тиса, волокна Пуркинье, миокард желудочков (антероградное проведение внеочередного импульса), а также дополнительный пучок Кента, по которому возбуждение ретроградно распространяется к предсердиям.

ЭКГ-признаки ортодромной АВ-реципрокной ПТ. 1.

Внезапное начало пароксизма с быстрым установлением максимальной частоты сердечного ритма. 2.

Сохранение на протяжении всего пароксизма устойчивого регулярного ритма с ЧСС в пределах 120-240 в минуту. 3.

Наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р, располагающихся позади комплекса QRS (возбуждение, распространяющееся по большой петле re-entry, гораздо позже достигает предсердий, чем желудочков). 4.

Наличие узких комплексов QRS, за исключением случаев, когда на фоне тахикардии возникает функциональная блокада одной из ножек пучка Гиса, и комплексы QRSстановятся аберрантными. 5.

Внезапное окончание пароксизма.

Диагностика этого вида пароксизмальной тахикардии значительно облегчается, если у больного в анамнезе регистрировался синдром WPW.

Антидромная АВ-реципрокная (круговая) ПТ при синдроме WPW относится к числу ПТ с широкими комплексами QRS. У больных е синдромом предвозбуждения желудочков она встречается гораздо реже, чем ортодромная АВ-узловая ПТ. Этот вариант ПТ обычно провоцируется предсердной ЭС, которая блокируется в АВ-узле и распространяется к желудочкам через дополнительный (аномальный) путь проведения, имеющий более короткий рефрактерный период.

ЭКГ-признаки:

• регистрируются широкие сливные комплексы QRS с наличием типичной для синдрома WPW D-волны; • позади комплекса QRS отмечаются отрицательные зубцы Р (не всегда) (отражаютретроградное возбуждение предсердий); •

ЧСС во время пароксизма обычно достигает 170-250 в минуту.