Трепетание желудочков (ТЖ) — это частое (до 200-300 в минуту) и ритмичное их возбуждение и сокращение, которые препятствуют систолическому выбросу крови в аорту, обусловливая развитие клинической смерти. Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) — столь же частое (до 200—500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

Основным механизмом ТЖ является быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например по периметру инфарцированной зоны или участка аневризмы ЛЖ. В основе ФЖ лежит возникновение множественных беспорядочных волн micro-re-entry, образующихся в результате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков.

Этиология. Причинами ТЖ и ФЖ являются тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.). Различают первичную и вторичную ФЖ. Первичная фибрилляция связана с остро развивающейся электрической нестабильностью миокарда у больных, не имеющих фатальных нарушений кровообращения, т.е. выраженной сердечной недостаточности, кардиогенного шока и др. Причинами первичной ФЖ являются: •

острая коронарная недостаточность (ИМ, нестабильная стенокардия); •

реперфузия миокарда после эффективной реваскуляризации сердечной мышцы; •

хирургические манипуляции на сердце (например, КАТ).

Первичная ФЖ в большинстве случаев успешно устраняется с помощью электрической кардиоверсии, хотя в последующем у больных сохраняется высокий риск рецидивов ФЖ.

Вторичная ФЖвозникает у больных с тяжелой органической патологией: кардиогенным шоком, ХСН, постинфарктным кардиосклерозом, ДКМП, пороками сердца и т.д. Вторичная ФЖ обычно очень плохо поддается лечению и в большинстве случаев заканчивается смертью больного.

Нарушения ритма и проводимости, которые часто предшествуют развитию фибрилляции желудочков (М.С. Кушаковский): •

ЖЭ высоких градаций (частые, парные, групповые); •

рецидивирующие приступы ЖТ (как устойчивой, так и неустойчивой); •

двунаправленная веретенообразная ЖТ типа «пируэт» у больных с синдромом удлиненного интервала Q—Tи/или дигиталисной интоксикацией; •

пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий у больных с синдромом WPW; •

полная АВ-блокада, особенно дистального типа; •

внутрижелудочковые блокады со значительным расширением комплексов QRS.

Могут возникнуть и клинические ситуации, способные спровоцировать возникновение ФЖ даже без предшествующих нарушений ритма и проводимости: •

выраженная ишемия миокарда (ИМ, нестабильная стенокардия, реперфузия миокарда после успешной реваскуляризации, вазоспастическая стенокардия Принцметала и др.); •

кардиомегалии; •

ХСН и острая сердечная недостаточность (например, кардио- генныйшок); •

аневризма ЛЖ; •

выраженная гипокалиемия, в том числе развившаяся в результате интоксикации сердечными гликозидами; •

высокий уровень катехоламинов в крови; •

закрытые травмы сердца или воздействие на организм электрического тока высокого напряжения; •

хирургические операции и манипуляции, в том числе проведение КАГ или катетеризации полостей сердца и др.

Некоторые антиаритмические и другие лекарственные препараты способны повышать риск возникновения ФЖ благодаря так называемому проаритмическому действию этих Л С.

Клиническая картина: развивается состояние клинической смерти — отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширение зрачков, появление бледно-серой окраски кожи лица.

Основными ЭКГ-признаками этих тяжелых нарушений сердечного ритма являются следующие. 1.

При трепетании желудочков — част ые (до 200—300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. 2.

При фибрилляции (.мерцании) желудочков — частые (до 200-500 в минуту), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Лечение: проводится оказание неотложной помощи — двухэтапная сердечно- легочная реанимация: 1-

й этап: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца; 2-

й этап: проведение электрической дефибрилляции, медикаментозной терапии (адреналин, лидокаин и т.д.).