Как правило, при динамической непроходимости в патологический процесс вовлекается весь желудочно-кишечный тракт, что и определяет содержание лечебных мероприятий. Однако на практике нередко встречаются ситуации, связанные с регионарной, сегментарной, функциональной несостоятельностью кишечника. Чаще всего это бывает связано с врожденной или приобретенной недостаточностью интрамурального нервного аппарата кишечной стенки, обусловливающей постепенные дистрофические изменения и мышечной оболочки. Так бывает, например, у больных с хроническим колитом, для которых длительные запоры, сопровождающиеся метеоризмом всей ободочной, а иногда — и изолированно сигмовидной ободочной кишки, не являются редкостью. Обычно эти нарушения не приводят к динамической непроходимости. Последняя возникает лишь в редких случаях в связи с копростазом в увеличенной петле сигмовидной ободочной кишки и носит уже не динамический, а обтурационный характер.
Описаны также случаи функционального дуоденоста-за, способного обусловить хроническое нарушение дуоденальной проходимости. В последние годы интерес к этому состоянию возрос в связи с неудовлетворенностью хирургов результатами оперативных вмешательств по поводу так называемой артериомезентериальной непроходимости. Обобщение клинического опыта показало, что ни наложение разгрузочного соустья с забрюшинным отделом двенадцатиперстной кишки, ни реконструкция дуоденоеюнального угла не приводят к полноценному восстановлению пассажа содержимого [Faulk D. et al., 1978; Christensen. J. 1985]. Авторы усматривают причину такого положения в том, что задержка опорожнения двенадцатиперстной кишки связана не с механическим препятствием (сдавлением забрюшинного ее отдела сосудами корня брыжейки тонкой кишки), а с органической недостаточностью интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки. Эта недостаточность проявляется стойкой декомпенсацией моторной фукнции и дальнейшим перерастяжением кишки по аналогии с другими регионарными поражениями пищеварительного тракта (ахалазия пищевода, мегаколон).
Нам пришлось наблюдать больного, у которого хронической функциональный дуоденостаз периодически осложнялся динамической дуоденальной непроходимостью. Приводим это наблюдение.
Больной Д., 48 лет, поступил в один из стационаров Ташкента 9.02.86 г. с жалобами на тошноту, рвоту, судороги в верхних и нижних конечностях, тяжесть в области сердца, общую слабость. Заболел остро 2 дня назад, когда внезапно без видимой на то причины появилась обильная рвота желудочным содержимым с примесью желчи. 08.02 появились судороги в верхних и нижних конечностях. Рвота возникала после приема небольшого количества жидкости. Вызванный врач назначил спазмолитические препараты, внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Однако самочувствие не улучшалось, и больной был направлен в стационар.
Подобные приступы отмечал с 1979 г. Обычно обильной многократной рвоте предшествовало чувство тяжести и вздутие верхних отделов живота. Приступ продолжался в течение 4—5 дней. Больной не пил, не принимал пищу, у него отсутствовали стул и мочеиспускание. После стихания рвоты и ликвидации судорог восстанавливался аппетит и состояние нормализовалось. Заболевание повторялось циклично через 6—8 мес. В детстве, до 16 лет отмечались сходные, но менее выраженные приступы, которые затем прекратились и не возобновлялись до 1979 г. Неоднократно обследовался и лечился по поводу сосудистой дистонии, осложнявшейся кризами. Более четко диагноз не формулировал.
При осмотре состояние средней тяжести. Отмечена тахикардия до 110 в 1 мин. Изменений со стороны органов
грудной клетки не выявлено. При обследовании живота определялось умеренное вздутие и болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. При контрастном рентгенологическом исследовании проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта после предварительного опорожнения желудка через зонд выявлена резко расширенная отечная на всем протяжении до уровня дуоденоеюнального угла двенадцатиперстная кишка и отмечен заброс контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желудок. При изменении положения больного контрастная масса небольшими порциями перемещалась в тощую кишку. Через 12 ч значительная часть контрастной массы оставалась в двенадцатиперстной кишке.
Предположено наличие высокой артериомезентериальной непроходимости. После интенсивной предоперационной подготовки больной оперирован. На операции, выполненной через верхнесрединную лапаро-томию под эндотрахеальным наркозом, выявлена резка равномерно расширенная и увеличенная в размерах по длине двенадцатиперстная кишка без каких-либо признаков механического препятствия ее опорожнению. При дальнейшей ревизии установлена резко увеличенная в размерах сигмовидная ободочная кишка (мегаколон). Выполнен задний позадиободочный гастроэнтроанастомоз с петлей тощей кишки, отключенной по Ру на протяжении 40 см, с вшиванием в нее дистального отдела двенадцатиперстной кишки, пересеченной у связки Трейтца, по типу конец в бок с целью внутреннего дренирования
ее. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пассаж по кишечнику восстановился, выписан через 3 нед после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через год жалоб не предъявлял. Представленное наблюдение свидетельствует о возможности использования хиругических методов для лечения больных с редкими формами сегментарной дисфункции кишечника, осложнившимися острой динамической непроходимостью.
Заключая главу, хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность диагностики динамической непроходимости кишечника, необходимость тщательного наблюдения за процессом в ходе проводимой консервативной терапии и своевременного принятия решения об оперативном лечении с целью декомпрессии и длительного пассивного дренирования паретически-измененного кишечника.