Рефрактерность больного к трансфузиям тромбоцитов — одна из самых сложных, нерешенных проблем современной трансфузиологии. Термин рефрактерность означает невосприимчивость к трансфузии КТ, стойкое отсутствие увеличения или снижение посттрансфузионного числа тромбоцитов, отсутствие у больного клинически выраженного лечебного эффекта от переливания.
Рефрактерность проявляется различно — от снижения или отсутствия посттрансфузионного прироста числа тромбоцитов после последовательных переливаний КТ, укорочения их выживаемости до полного отсутствия гемостатического эффекта. Если повторные трансфузии КТ совместимых по антигенам АВО дают СПТ1 более 7,5* 1(г/л, больной не считается рефрактерными.
Рефрактерность к трансфузиям концентратов тромбоцитов

Неиммунного генеза	Иммунного генеза '
У больных с осложняющими факто-рами (сепсис, лихорадка, спленоме-галия, ДВС-синдром и др.) Клинические признаки: отсутствие лечебного (гемостатического) эффекта от трансфу-зии; отсутствие адекватного пост- трансфузионного прироста числа тромбоцитов	Алломунизация: анти-HLA антитела; лимфоцитотоксические антитела; антитромбоцитарные антитела Клинические признаки: посттрансфузионные реакции; отсутствие лечебного (гемостатического) эффекта от трансфузии; отсутствие адекватного посттрансфузи- онного прироста числа тромбоцитов

Критерии рефрактерности:

1. СПТ через 1 ч lt;5х109/л после 2-х последовательных трансфузий или lt; 10хЮ9/л после 3-х последовательных трансфузий.
2. СПТ через 18—24 ч lt; 5хЮ9/л после 3-х последовательных трансфузий или СПТ через 24 ч после трансфузии отсутствует.

Причиной неимунной рефрактерности (табл. 16) могут быть различные осложнения или патология (спленомегалия, высокая лихорадка, инфекция, сепсис, ДВС-синдром, трансплантация костного мозга, прием некоторых лекарственных средств, например, амфотерицина). Основной, наиболее частой причиной аллоимунной рефрактерности является аллоиммунизация, обусловленная многократными трансфузиями крови и/или ее компонентов. Например, у больных острыми лейкозами по разным оценкам частота аллоиммунизации составляет 40—60%, у больных апластической анемией — 88—100%. Симптомы развития алло иммунизации обычно проявляются через несколько (3—8) недель после начала трансфузий, но могут наступать и ранее.
Аллоантитела у аллоиммунизированных больных могут иметь различную специфичность, так как на поверхности тромбоцитов экспрессируются различные антигены, причем не все из них уже установлены. Наиболее важны для аллоиммунизации антигены HLA-ABC (класс 1) и специфические тромбоци- тарные антигены, поскольку образующиеся антитела направлены в основном против этих антигенов. НLA-антигены класса 1 представлены не только на тромбоцитах, но и на лимфоцитах, гранулоцитах, моноцитах, эритроцитах, а также растворены в плазме. Иммуногенность различных антигенов этой системы неодинакова. Наиболее иммуногенны антигены локуса В, наименее — С. Практика показала, что при подборе доноров аллоиммунизированным больным достаточно учитывать только антигены локусов А и В. По локусу С типи- ровать доноров тромбоцитов нет необходимости. Из-за чрезвычайного полиморфизма в HLA-системе (более 60 антигенов определено для А- и В-локусов) типирование и подбор совместимых по HLA доноров для рефрактерных больных сложная, трудоемкая и дорогая процедура.
Наименее изученными являются специфические антигены тромбоцитов. К настоящему времени описано 5 серологически определяемых систем аллоантигенов: PIA (НРА-1); Bak/Lek (НРА-2); Pen/Yuk (НРА-3); Ко (НРА-4) и Вг
(НРА-5). Однако до сих пор не удалось показать, что какой-либо из этих антигенов является причиной развития аллоиммунизации при повторных трансфузиях тромбоцитов. Аллоиммунизация к тромбоцитарным антигенам, очевидно, имеет наибольшее клиническое значение при аллоиммунной тромбоцитопе- нии новорожденных и посттрансфузионной тромбоцитопенической пурпуре.
Этот вид аллоиммунизации имеет небольшое значение в развитии аллоиммунной рефрактерности при трансфузиях КТ. При многократных переливаниях тромбоцитов эта аллоиммунизация наблюдалось менее чем у 10% больных (Godeau.B. et al., 1992; Wernet.D. et al.,1993).
Из главных антигенов эритроцитов на тромбоцитах представлены АВН, Lewis, Ii, Р, в то же время антигенов Rh, Duffy, Kell, Kidd, Luteran на них нет. АВО-несовместимость обычно не признается причиной рефрактерное™ к трансфузиям КТ, хотя посттрансфузионный выход (ПВТ) не подобранных по АВО тромбоцитов может быть снижен на 20% и более, что связывают с гетерогенностью распределения этих антигенов на кровяных пластинках.